案例12　急診檢驗嚴重脂血案例

一、案例說明

2020年03月13日，在我院急診檢驗組發現一管嚴重脂血的樣本（圖2-8）。目前診斷為腹痛待查，考慮可能是急性胰腺炎。查閱患者病歷：男性患者，46歲，當天9：54急診科就診。主訴：上腹痛4小時，伴噯氣反酸盜汗。既往史：2年前發現“胰腺炎”病史，住院治療后痊愈。有高血壓病史，有煙酒嗜好。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏58次/分，呼吸20次/分，血壓173/115mmHg。神清，精神疲倦，急性面容，自主體位，對答切題。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區及腎區無明顯叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助及實驗室檢查：血常規：WBC#14.13×109/L，RBC#5.55×1012/L，Hb171g/L，PLT#175×109/L，中性粒細胞計數（NEU#）11.56×109/L，超敏C反應蛋白（hs-CRP）0.2mg/L。生化檢查：GLU6.21mmol/L，血清淀粉酶（AMY）779U/L，脂肪酶（LPS）5 480U/L。尿常規、肝功、腎功、心肌三項、新型冠狀病毒核酸檢測未見明顯異常。消化內科會診后診斷為復發性胰腺炎，轉入消化科住院治療。

二、案例分析

急性胰腺炎發病主要原因之一是膽道梗阻及反流，如膽道疾病（膽管炎癥、結石、寄生蟲），胰管阻塞；二是胰酶分泌增加，暴飲暴食、酗酒等，胰腺過量分泌引起十二指腸乳頭水腫、胰管內壓增高、破裂、胰液外溢。三是TG＞11.3mmol/L，極易發生高脂血癥。TG＜5.65mmo/L風險減小。淀粉酶（AMY）測定：血清6～8小時升高，尿12～24小時升高；脂肪酶（LPS）測定：升高較遲，72～96小時達高峰，早期價值不如AMY，特異性優于后者；血鈣（Ca）測定：低鈣多見于出血壞死型，鈣與脂肪分解后產生的脂肪酸結合成脂肪酸鈣。低鈣與病情正相關，Ca＜1.75mmol/L提示病情嚴重。對于脂血標本處理方法有以下幾點。

1.生理鹽水稀釋法

大部分全自動生化分析儀都具有自動稀釋、自動換算功能；也可以先手工稀釋，再將測定結果乘以稀釋倍數。這種方法可以在一定程度上降低樣本空白而提高測定的準確性，但是該法并不能完全消除脂濁對測定結果的影響，特別是要注意樣本稀釋后由于基質效應而導致測定結果出現一定的誤差。

2.乙醚抽提法

在高脂血樣本中加入乙醚，振蕩混勻后離心，可有效地將樣本中的TG等脂溶性物質萃取出來。但是，由于該方法加入了新的化學物質，會對有些檢驗項目的測定產生影響。

3.沉淀分離法

該方法來源于沉淀法測定高密度脂蛋白（HDL），即聯合使用磷鎢酸鎂沉淀劑和聚乙二醇硫酸葡聚糖沉淀劑，沉淀血清中的乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、lp（a）。該方法對部分檢驗項目的測定會產生影響，且操作繁瑣，因此該法也有一定的局限性。

4.干化學法

干化學分析儀是采用以Kubleka-Munk理論為主要理論基礎的多層薄膜的固相試劑技術，將發生在液相反應物中的反應，轉移到一個固相載體上，利用反射光度法和基于離子選擇電極（ISE）的差示電位法進行檢測的一類新型儀器。當全血通過多層薄膜的固相時，血細胞、脂濁微粒等物質可以被阻截，因此該法亦可有效地去除脂濁對生化檢驗結果的干擾。

5.高速離心法

將脂濁血清加蓋密封，經13 000轉高速離心5分鐘后，血清可以分成兩層，吸取下層的血清進行臨床生化測定，適用于大部分臨床生化測定指標的測定。但該法設備要求較高，中小醫療機構沒有高速離心機，限制了該法的使用。

三、評價

急診檢驗常用干化法和高速離心法，此患者生化的結果第1次用干化法測定AMY779U/L，LPS5 480U/L，第2次高速離心后AMY1 034U/L，LPS13 362U/L，離心后上限差不多高了2倍，其他指標無差異。所以嚴重脂血樣本用干化法測試對疾病的診斷是沒問題的，但要用做觀察療效還是建議用高速離心法。建議各急診檢驗室配置一臺小型高速離心機（圖2-9），生化和凝血都能派上大用場。

（佘吉佳　編，

顧大勇　審）