案例8　1例IgA型多發性骨髓瘤引起的果糖胺異常增高分析

一、案例說明

患者，女，56歲。2周前因“腰部疼痛”于外院就診，當時診斷為骨質疏松，囑患者加強營養，并口服藤黃健骨片、金天格膠囊、依托考昔片等藥物用于緩解腰部疼痛。因用藥治療效果不佳，遂來我院門診外科就診。經我院接診醫生詢問后，了解該患者胸部疼痛1年，伴腰部疼痛活動受限2周。體格檢查：神志清，胸廓對稱，胸部無明顯壓痛，腰部廣泛壓痛陽性，直腿抬高試驗陰性。既往史：體質一般，無過敏史。輔助檢查：CT及磁共振：懷疑椎體轉移瘤？實驗室檢查：血常規：WBC2.87×109/L↓，RBC2.74×1012/L↓，Hb80g/L↓，PLT97×109/L↓，推片鏡檢未見異常細胞。生化常規檢查：TP110.58g/L↑，ALB30.65g/L↓，GLOB79.93g/L↑，A/G比值為0.38↓，GLU4.65mmol/L，果糖胺1 162.5μmol/L↑，果糖胺8倍稀釋后測定結果為402.6μmol/L↑，血清蛋白電泳出現M區帶，免疫固定電泳出現κ和IgA異常增高。

二、案例分析

患者的血清總蛋白＞100g/L，血清球蛋白＞50g/L，A/G倒置，血清總蛋白和血清球蛋白異常升高是何種原因導致的呢？患者并無糖尿病史和糖尿病癥狀，且空腹血糖正常，果糖胺的異常增高是否受到了某種物質干擾？結合患者臨床表現，懷疑是由于多發性骨髓瘤引起某種球蛋白增高而影響了果糖胺的測定。

經過與臨床醫生溝通后，加做免疫功能五項，報告提示IgA異常升高。經過查閱資料后發現在IgA型多發性骨髓瘤（MM）中檢出相對分子質量＞300 000的大分子條帶，并已證實是IgA-ALB復合物。而只有IgA-ALB復合物才能被糖基化，單獨IgA并不會被糖基化，所以當IgA水平分布在15.6～58.4g/L之間時，才會形成此復合物，進而使果糖胺檢測結果異常增高。

再次與臨床醫生溝通并測定了血清蛋白電泳及免疫固定電泳。免疫固定電泳結果提示IgAκ型MM。上級醫院回饋的骨髓穿刺結果提示：多發性骨髓瘤。

結合所有的實驗室檢查結果及診斷標準可以確診該患者為IgAκ型MM，故而引起果糖胺的假性增高。

三、評價

此案例為果糖胺異常增高而血糖正常的病例，經隨訪及實驗室檢查確診為IgAκ型MM）查閱文獻及案例分析后得到的結論：果糖胺異常增高在IgA型MM中作為初篩的指標，初篩陽性時可聯合免疫球蛋白（Ig）及輕鏈（LC）進行定量檢測，從而明顯提高IgA型MM的檢出率。

MM是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，即M成分或M蛋白，正常多克隆漿細胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起高鈣血癥、腎功能不全、貧血、廣泛骨質破壞等一系列臨床表現。M蛋白經血清固定電泳可分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、LC型、雙克隆或多克隆Ig型、不分泌型等。在MM的多種分型中，IgA型占21%。該病被西方國家認為是血液系統第二常見的腫瘤，多發于老年人，近年有年輕化趨勢，起病隱襲，臨床表現多樣性，初診常被誤診。

果糖胺主要作為回顧性評價糖尿病患者過去2～3周血糖平均水平的指標。目前，果糖胺主要采用硝基四氮唑藍比色法，是糖尿病患者常用的檢測指標。但其易受檢驗樣本的影響，黃疸、溶血、脂血均會干擾其檢測，使結果假性增高。

因此，果糖胺異常增高除了反映近期血糖水平外，還要考慮是否因樣本及疾病因素導致的增高，特別是對于不明原因的果糖胺異常升高可考慮是否受IgA水平的影響。而且，果糖胺異常增高在IgA型MM中作為初篩指標，可聯合Ig及LC進行定量檢測，從而提高IgA型MM的檢出率。

（劉燕妮　張　蒙　編，

張曉峰　審）