第二節　家庭醫生的起源

一、國外家庭醫生的起源

（一）英國家庭醫生的起源

英國是政府主導醫療衛生服務體系的代表，從1948年起，英國建立了全民免費的國家衛生服務制度——國民健康服務體系，之后歷經多次改革，現已成為世界公認最有效的醫療服務體系之一。英國的醫療保健服務主要由兩方面提供，一方面是1948年以后歸國有的各級公立醫療機構，另一方面是各地提供初級衛生保健服務的全科開業醫生。所謂政府主導，實際指的是其醫療衛生體系的籌資來源，主要來自政府稅收；75%的初級醫療服務由私立診所提供，英國政府通過簽約方式購買私立診所的全科服務。作為醫療體系中最中堅力量的全科醫生，有效地承擔了整個醫療服務體系的守門人職能，完成了英國90%的門（急）診業務和大部分公共衛生服務業務，卻僅花費英國國家醫療服務體系（NHS）經費的8%。

1.全科醫生制度的產生和沿革

英國的全科醫生制度始于1911年頒布的《國民保險法》，確立了以全科醫生為主體的健康保險主治醫生機制。該法案要求各郡保險委員會在轄區內選擇一些信譽良好的私人家庭醫生，與其簽訂勞動合同，一周為其工作兩天，為轄區內居民提供免費診療服務；簽約醫生可自由支配其他時間，仍可從事私人醫療服務。該法案為英國在全世界范圍內率先實現“全民免費醫療”奠定了基礎。1946年英國頒布了《國家衛生服務法案》，首次將國家衛生服務制度定義為以英國國民為服務對象，以預防、診斷、治療和保健為內容，以促進居民生理和心理健康為目的的單一支付醫療保健體系，完全由國家財政撥款支持。在隨后的半個世紀中，隨著醫療保健水平不斷提高與法案不斷修訂，全科醫生制度亦得以逐步完善。總體而言，英國NHS區別于其他各國衛生體制的一大特點是，其全科醫生相對于專科醫生具有較強的自主性。

2.全科醫生執業情況

全科醫生執業方式較為靈活，大致分為三種類型。第一種是合伙人制，即自己單獨或者是由若干名全科醫生以合伙人形式開辦診所，自負盈虧，擁有診所收入分配自主權和用人自主權。作為合伙人身份的全科醫生主要完成臨床工作外，還要全權負責員工的聘用、績效管理、場所運維及財政問責等行政工作。第二種是聘用制，全科醫生與NHS建立勞動合同關系，以員工身份受雇于NHS，在診所或其他醫療機構工作，NHS支付其固定的工資。第三種是臨時代理人，即提供臨時或短期服務的全科醫生，通常他們的收入是階段性的。目前有超過75%的全科醫生都是自由職業，即自己單獨開業或者是以合伙人形式開辦診所，25%的全科醫生與大部分的專科醫生一樣，是NHS的雇員。

英國平均每天產生約130萬人次的全科醫生咨詢服務，大部分咨詢都是在全科診所或是病人家中進行。醫生有時也會作為團隊成員之一，在醫院的急診中心、出院計劃服務中心或者急救中心擔任一定的職責。近年來，全科醫生的數量在逐年增加的同時，全科診所的數量卻有所下降，這一趨勢表明，越來越多的全科醫生選擇聚集在規模較大的診所執業。從2009年起通過合伙人制形成了第一批更大規模的“聯合診所”，聯合診所即將全科診所與其他提供初級衛生保健服務的社區機構和門診服務集中規劃設置，旨在為需要長期照料的居民提供“一站式服務”，并且能夠一定程度上疏解和分流醫院的部分服務。

全科醫生可以有自己所擅長的專科，當全科醫生在家庭醫學領域內某一專科取得正式資格認證后即可成為“專科全科醫生”，其屬性仍然是全科醫生，但同時具備一定的特權，可以接診由普通全科醫生轉診來的病人或者是額外為有特殊需求的病人提供相對專業的醫療服務，如糖尿病或哮喘病人。

3.全科醫生醫療服務內容與病人就診流程

年滿16歲的公民均有資格且必須到某個自主選擇的全科醫生處注冊，注冊過程共需要完成3張表格。首先是由NHS統一制定的家庭醫生服務注冊表；完成注冊表后，診所需要居民進一步完善個人健康信息，即完成第2張表格；第3張表格是對居民健康電子檔案用途的知情同意書，居民可以選擇是否授權自己的電子健康檔案在某些系統中的應用。同時提交以上3個表格就完成了注冊，診所會向新注冊的病人發放小冊子，介紹診所內所有全科醫生的名單、聯系方式、教育背景和領域專長等信息，還有其他醫務人員配備及服務項目的說明，并對服務時間、流程等條件進行解釋。每名全科醫生服務的病人人數不同，平均每名全科醫生簽約1 800人。值得一提的是，按照NHS的要求每個公民都需要注冊在一名指定的全科醫生名下。但在診所的實際操作過程中，實際上是與全科診所建立了長期的合同關系，即名義上注冊在某一指定全科醫生名下，但并不影響居民找診所里的其他醫生看病咨詢，居民在預約看病咨詢時的醫生由診所隨機分配。

按照服務提供場所的類型不同，英國的初級衛生保健分為全科診所、社區藥房、牙科和眼科4個領域。其中全科診所是大部分居民利用NHS服務的第一站，也是居民最主要的就醫場所。全科診所的醫務人員還涉及護士、高級護師、醫技人員和醫生助理，診所可聘用經理、醫務秘書等行政管理人員。目前全科醫生所提供的服務普遍涵蓋七大類，包含門診咨詢服務、處方服務、轉診疾病、篩查、計劃免疫、慢性病管理及健康教育。每年NHS總預算的25%用于處方藥的開支，其中98%的處方均由全科醫生開具。除了基本公共衛生服務外，全科醫生還具備日間手術能力。自2004年以來全科醫生提供的診療范圍進一步擴大，已經能夠選擇性提供更為復雜的手術或微創小手術，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。診所除了提供NHS規定的免費服務外，還提供有償服務，類似于我國醫院采用的特需服務。居民通過網上或電話進行預約即可免費獲得NHS規定的服務。按照NHS的規定，每位病人的就診時間為8～10分鐘。全科醫生會親自將病人接入診室，應用問診技巧完成診療，結束時全科醫生會將病人送至門口，在完善電子病歷后再接診下一位病人。全科醫生的工作時間一般8:00～18:30，日常接診18～20人，在下班前如果有緊急情況的病人還會酌情加號。薪酬制全科醫生的法定工作時間為每周不超過48小時，而自由執業全科醫生沒有規定。

英國擁有最嚴格的基層首診制度，當病人需要專科治療時，全科醫生的轉診信是必需的。在獲取全科醫生轉診許可后，病人有權選擇上一級專科醫院和會診醫生團隊。在預約專科轉診時，可以通過全科醫生直接預約，也可以由全科醫生向病人提供一個轉診號和密碼，病人憑借此號碼通過專門的操作系統來完成預約。但遇緊急情況，如意外事故、急性心臟疾病、腦出血等時，病人可以直接去醫院就診，病情穩定之后病人仍需回到自己的簽約醫生處繼續接受治療。

（二）美國家庭醫生的起源

美國衛生保健制度最大的一個特點為高支出。2016年美國在醫療衛生方面的總支出占國內生產總值（GDP）的17.2%，人均衛生費用高達9 892美元，高于經濟合作與發展組織（OECD）國家平均水平的1.5倍，與2015年相比增長率為4.1%。美國實行的是以各種健康保險制度為核心的多元化衛生保健制度。多元化意味著復雜性增加，與歐洲國家不同，美國的家庭醫生制度不體現為一種統一、清晰的制度框架或模塊，而是以靈活的方式融合于市場化的醫療衛生服務制度當中。

1.家庭醫生的產生與沿革

美國“全科醫生”與“家庭醫生”系出同源，劃分為兩個指代不同的名稱。在20世紀60年代之前，兩者在概念上互通，均指從醫學院畢業經過一年住院醫師規范化培訓即開始在初級醫療服務機構工作的通科醫生。當時的家庭醫生還沒成為一門醫學專科，因此從事全科醫生工作的通科醫生并不需要經過3年以上全科醫生專科培訓從而取得執業醫師資格認證。1969年家庭醫學作為獨立專科在美國誕生，1971年美國“全科醫學會”更名為美國“家庭醫生學會”。至此，“general practioner”在美國成為歷史名詞，專門用于指代之前沒有取得執業醫師資格認證的通科醫生，而家庭醫生（family physician）則成為美國執業注冊門類為家庭醫學的執業醫師的正式稱謂。

（1）初級保健醫師：

在美國從事初級衛生保健服務的醫務從業者，按照其執業類別可分為三類，即初級保健醫師（PCP）、部分專科醫師及非醫師類醫務從業者，其中扮演醫療衛生體系守門人角色的職業群體是PCP。PCP注冊時，專業必須為家庭醫學/全科醫學、普通內科醫學或普通兒科，他們的職業依次是家庭醫生、內科醫生、兒科醫生。一般來說，注冊為家庭醫學和內科醫學的PCP區別不大，內科醫生的服務對象通常是成年人，一般不包括兒童。家庭醫生的服務對象年齡范圍較大，從成年到老年，大多數家庭醫生傾向于將孕期保健排除在服務范圍之外。兒科PCP所服務的人群年齡原則上可覆蓋至21歲。據美國醫學協會醫生數據庫統計，2015年注冊人數位于前三的專業分別為內科、家庭醫學/全科醫學、兒科。注冊為上述三個專業的醫師數量占美國注冊醫師總數的33%左右，由此可見PCP是美國醫療體系的中堅力量。

由于美國PCP注冊數量始終處于短缺狀態，助理醫師和護師也被大量地納入初級衛生保健工作者隊伍，作為初級衛生保健服務的重要補充，他們也被稱為中級提供者或醫師補充者。美國有近一半的助理醫師和護師從事初級衛生保健工作，這些非注冊醫師類醫務工作者原則上并不能代替PCP，而是以團隊合作的形式提供服務。

（2）醫療保險多元化：

由于醫療保險的多元化，不同險種覆蓋各種人群，因此家庭醫生制度也并非全民覆蓋。美國不實行強制性的基層首診制，是否必須簽約家庭醫生或必須通過家庭醫生轉診才能看專科醫生，取決于病人購買的醫療保險種類。美國的醫療保險體系非常復雜，但可概括為社會醫療保險和私立醫療保險兩部分，其中私立醫療保險占據60%的市場份額。

私立醫療保險主要分為4種類型，其中健康維護組織（HMO）和定點服務組織（POS）對家庭醫生制度作出明確要求。HMO適用于較低收入人群，其保險費相對較低，但投保人必須從保險公司的指定名稱中選擇一名PCP，醫生名字會印在醫療保險卡上，如果要看專科醫生必須經PCP轉診，且僅限于保險公司指定范圍的專科醫生，對于指定范圍外的就診費用，保險公司將不予支付。另一類健康保險計劃即POS，也同樣對PCP首診制度作出了約束性規定，如果投保者沒有主動選擇，則會由保險公司為其指定一名PCP。優先醫療計劃（PPO）為自選式保險計劃保險費，較昂貴，適用于中產階級以上人群，一般都由公司為其員工購買，但近些年來市場份額不斷縮小。有些PPO已經完全退出個人購買保險領域，持有者可以選擇自己的PCP，但不是必需的，且不實行PCP轉診制度，若需要轉診必須經過保險公司認可后才予以支付。

社會醫療保險主要分為3種類型，即政府對退休老人和殘疾人的“醫療照顧保險（medicare）”、州政府經營的對低收入居民的“醫療救濟保險（medicaid）”、退伍軍人可以申請的“退伍軍人醫療保險（VA）”。其中，醫療照顧保險和醫療救濟保險覆蓋了美國約36.7%的人口，享有社會醫療保險的人群，只需支付很少的月費、預付額等費用，除此之外的費用一律由政府承擔。他們不需要到指定的PCP處首診，可以選擇到家庭醫生處就診，也可以直接到專科醫生處就診，不受轉診制度的約束。美國有一半的險種對于簽約家庭醫生和基層首診不做強制要求，但盡管如此，PCP首診處的病人比例仍非常可觀。

2.家庭醫生的執業情況

目前美國的醫療服務市場向病人提供門診服務的PCP職業范圍共有6類，即家庭醫學/全科醫學、普通內科、兒科、婦產科、老年醫學、全科/兒童（聯合）。作為PCP，他們在執業方式上大同小異。家庭醫生供職的場所有很多，他們可以根據自身對收入、職業、生活方式的需求和目標，選擇適合自己的開業和執業地點。

根據美國家庭醫生學會網站公布的信息，家庭醫生可以選擇的就業網點大致可以分為三種類型。①私立診所：分為單人診所和多人組合診所，相對于各大醫院，家庭醫生私立診所規模大小各異，分布于各大社區，覆蓋面廣。②多學科復合診所：全美有20%的家庭醫生選擇以合伙人的身份，在這種由不同領域專科醫生組成的復合式診所執業。多學科背景通常涵蓋家庭醫學、整形外科、心內科等常見病領域，以提高病人對服務的可及性。多學科復合診所的優勢就在于為病人提供更多便利的同時，也有利于醫生之間的溝通。③醫療機構就職：家庭醫生還可以選擇以雇員的形式供職于一些公立或私立的醫療機構，包括醫院、社區衛生服務中心及上述提到的多學科復合診所。以上幾種類型同時存在于城市和農村地區。美國的家庭醫生數量在地理位置分布上與人口密度高度一致，這一點不同于其他專科醫生。

3.家庭醫生執業管理模式

家庭醫生在執業模式上有過一系列改革和創新，2006年美國醫師學會提出的以病人為中心的醫療之家（PCMH），是美國初級衛生保健系統轉型中的一個成功模式，在全美范圍內，醫療之家模式被廣泛推廣。醫生們將自己的診所轉型為PCMH模式，本質上是一套對診所服務質量的認定體系，有專門的機構（如國家質量控制委員會、門診醫療服務認證協會等）負責對家庭醫生診所作出認證。

轉診制度在美國并非強制性，初級衛生保健機構至上級醫院的轉診規則由保險公司制定，他們會面向病人、PCP及專科醫生提供詳盡的轉診要求和流程。不同的保險公司在細節上可能存在差異，但大致都遵循以下基本流程。

第1步：選擇專科醫生，PCP在與病人溝通后作出需要轉診的決定并為病人選擇合適的專科醫生，PCP能夠選擇上轉的專科醫生范圍是受到限制的，并非由病人或PCP的個人意愿決定。

第2步：PCP負責填寫轉診單提出轉診申請，直接向專科醫生本人遞交轉診申請，常規途徑包括電話傳真或郵件的方式。很多健康保險公司還會借助專門的第三方網絡平臺提供轉診管理服務，通過在線提交的方式完成轉診申請審核和確認接收轉診的流程。轉診的信息內容并不復雜，一般僅涉及PCP的身份信息、初步診斷及轉診原因等。除此之外，根據病人需要接受轉診的醫療服務內容不同，健康保險公司會對預授權作出相應要求。如某病人需要接受膝關節置換的術前評估，其所購買的險種對此類的服務要求預授權，則PCP就需要向保險公司的轉診部門提交申請從而獲得授權，而不是直接與專科醫生取得聯系。

第3步：轉診資格審核與確認。接到轉診申請的專科醫生本人會通過保險公司內部信息系統對病人的險種覆蓋范圍進行核實，還會對轉診病人按照一定的標準進行篩選，通過以上審核篩選后，保險公司或者專科醫生會將結果反饋PCP或病人本人。在專科醫生確認接收病人后，和病人主動取得聯系，并預約就診時間，根據PCP提供的轉診信息進行治療，并且將后續的治療方案和醫療記錄反饋給PCP。通常情況，根據保險公司的要求，當病人需要接受某些特定類型的專科醫療服務時，不需要通過PCP轉診，如婦產科檢查、乳腺癌篩查、心理健康門診、常規眼底檢查的病人，可自行前往提供這些服務的診所或醫院就醫。

（三）澳大利亞家庭醫生的起源

澳大利亞醫療保險全覆蓋，公民的健康水平在世界排名前列。2016年澳大利亞醫療衛生方面的總支出占全國GDP的9.6%，人均衛生費用為4 708美元，低于美國、德國和荷蘭等國，澳大利亞的醫療衛生一直是“低投入、高產出”的典范。1984年澳大利亞通過了《全民醫療保障法》建立的澳大利亞全民醫療保險（medicare）制度，高投入和完善的醫療保障制度使澳大利亞成為世界上高福利的國家之一。根據《全民醫療保障法》規定，所有澳大利亞公民、永久居留者以及與澳大利亞簽訂了醫療互惠協議的公民才可享受全民醫療保險提供的福利，如全免費的公立醫院急診、門診和住院醫療服務，免費或部分補貼的私人全科和專科醫療服務，補貼的社區私人藥品服務，全免費的病理檢驗、影像檢查和治療服務等。政府負擔全部衛生服務開支的67%，其余的衛生支出由病人自付，或者由私人醫療保險支付。

1.澳大利亞家庭醫生的產生與沿革

澳大利亞的醫療衛生服務體系由四部分組成，分別是綜合醫院、專科診所、社區衛生服務機構和全科診所。社區衛生服務機構和全科診所是兩個獨立的服務系統，但兩者共同承擔初級衛生保健，起到“守門人”的作用。在澳大利亞，全科醫生是初級衛生保健服務的提供者，截至2017年，澳大利亞全科醫生總人數為35 942人，每萬居民擁有14.5位全科醫生，全科醫生隊伍占到了現有醫師總量的45%，高于OECD國家30%。全科醫生提供一般的醫療保健、計劃生育、咨詢、診所里的小手術以及預防性服務，包括計劃免疫、給病人提供建議和開具藥品處方，他們還承擔大部分病理學和放射檢查。有些全科醫生尤其是農村地區的全科醫生，還開展部分手術，如闌尾炎手術。

社區衛生服務機構范圍較廣，包含了社區衛生服務中心、輔助醫療康復診所（包括提供物理治療、康復、飲食指導等服務的診所）和藥店。對于有慢性和復雜醫療需求的病人全民醫療保險還可為其支付保健輔助人員的費用。這些保健服務人員涉及物理治療師、心理醫生、營養師、職業理療師等。病人首先需從這些全科醫生處獲得轉診許可，并且需要全科醫生為其制定“特殊護理計劃”，用以證明病人的慢性病病情和復雜醫療需求確實需要接受輔助保健類服務。社區衛生服務中心是20世紀70年代由聯邦政府出資在全國建立，后來交由州政府負責管理，但在此之前澳大利亞全科醫生已經存在很長時間，并且有很強的影響力。因此，在社區衛生服務中心建設之初遭到了全科醫生的反對，全科醫生作為私營業主自負盈虧，他們認為社區衛生服務會搶占市場，從而削減收益；與此同時，全科醫生也不愿受雇于公立的社區衛生服務機構，基于各州政府無奈作出調整和妥協，也就形成了如今的全科醫療服務與社區衛生服務分離的局面。且由于這種特殊的格局，澳大利亞的初級衛生保健一直面臨著服務碎片化和協調困難等問題。

2.家庭醫生的執業情況

澳大利亞絕大多數全科醫生是自由職業者，以私人醫生的方式注冊協議，可以選擇自己單獨開設門診或者和多名全科醫生合伙開業，或由公司運營設立診所。全科診所一般由1～10位全科醫生、1～2位接待員、1～2位護士和1位診所經理組成。與歐美國家的全科醫生執業方式類似，一部分全科醫生與醫療集團或醫生集團簽訂合同，由集團管理，或者是與公司簽訂服務合同，比如為公司職員健康體檢。另有一部分全科醫生以固定領薪方式受雇于聯邦、州和地方政府。澳大利亞的全科診所規模普遍大于其他發達國家，與其他發達國家趨勢相同，全科診所都在朝著規模化方向發展。如與牙科醫生、藥師等一起建立服務聯盟，服務內容一般包括門診咨詢、針灸、疼痛門診、病理診斷、藥房服務等。其中，藥房屬于獨立機構，可能在診所內，也可能在診所外，但均與診所無利益關系，即執行嚴格的醫藥分家體制。政府規定的全科診所的營業時間是周一到周五的8:00～18:00，周末是8:00～12:00，由于大多數的全科診所是私人機構，營業時間可自行延長。在澳大利亞個人可自由選擇咨詢的全科醫生，沒有規定只能簽訂一名全科醫生或簽訂某一全科診所，公民可以憑借醫療保險卡在任意一個全科醫生處就診，也可以向不止一名醫生進行咨詢。澳大利亞病人與醫生之間不存在“注冊”或“簽約”維持的契約關系。限制病人選擇的因素可能包括診所的地理位置是否可及、支付自付費用比例是否能夠接受等。

全民醫療保險針對全科診所設置有“全額支付”的支付方式，讓病人通過全額支付時，僅需要刷自己的醫療保險卡并填表，不再需要自行支付任何費用，而全科醫生則會根據病人的刷卡記錄，從全民醫療保險處獲得一筆補償，補償的標準是根據病人的門診咨詢服務時間長短和內容決定。

澳大利亞大部分國土面積屬于農村和偏遠地區，城市和農村地區的全科診所在業務范圍和可獲得的配套資源等方面存在顯著差異，相對于城市醫生而言，農村地區的全科醫生需要提供更多的住院醫療服務、工作時間外服務、公共衛生相關事務、緊急服務以及慢性病的診療業務。因此，除了一般的全民醫療保險診費外，政府還會給鄉村醫生補貼，鼓勵醫生在農村和偏遠地區行醫。

澳大利亞醫療服務利用數據顯示，全科醫生作為健康“守門人”，其服務利用率非常高，2016—2017年15歲以上公民中有83%的人去全科醫生處看過病，48%的人去看過牙科，36%的人看過專科；全科醫生承擔過大部分的門診，他們接觸的100名病人中只有8.3名轉到了專科醫生處；此外他們也開過很多處方藥，總體處方率為每100名病人開103.4個處方，主要是抗生素和鎮痛片。澳大利亞一直將醫生服務的可及性作為衡量初級衛生保健服務質量的關鍵指標。目前，全科醫生主要是在診所等待病人上門就醫，提供被動式的醫療保健服務。除提供常規醫療服務外，全科診所還提供有夜班門診、工作時間外及家訪服務。2017年全科醫生家訪服務量已經達到了2013年的兩倍，由此可知全科醫生服務的可及程度亦體現出“以病人為中心”的發展趨勢。

（四）德國家庭醫生的起源

德國是社會健康保險最為健全的國家之一，健康保險覆蓋全體合法公民。強制性的健康保險由兩部分獨立組成。一是公認的法定健康保險（SHI），由疾病保險基金負責提供，疾病保險基金是醫療服務的支付方和購買方，截至2016年，全國共設有118個疾病保險基金組織。二是私立健康保險，由私人保險公司提供。當前德國有86%的人口由SHI覆蓋，11%的人口被私立健康保險所覆蓋。2016年衛生支出占全國GDP的11.3%，僅次于美國和瑞典，人均醫療支出高達5 551美元，在OECD國家中排名第五。隨著近年來人口老齡化不斷加劇，享受保險的退休人員比例不斷上升，這一現象對德國現行的社會保險制度帶來了嚴峻的挑戰。

與我國現存的分級診療情形相類似，德國的衛生系統也未執行嚴格的“基層首診”制度，但與我國醫療服務模式最大的區別在于，德國的醫療服務體系實行嚴格的功能分離，即門診住院雙軌制，醫院去門診化，門診醫療全部由私人診所負責。德國2004年開始推廣“家庭醫生服務模式”醫師合同，與我國正在構建的家庭醫生簽約制度有異曲同工之處，即以家庭醫生簽約模式為手段，促成分級診療的形成。

在德國，“家庭醫生”的概念實際上涵蓋了全科醫生、家庭內科醫生和兒科醫生。從20世紀90年代開始，德國的全科醫生隊伍逐漸萎縮，到2002年私人診所醫師僅占30%，隨后社會法案規定醫生在執業時必須在家庭醫生和專科醫生身份中選其一。由于大量的內科、兒科醫生加入，整體家庭醫生隊伍規模有所擴充。在所有私人診所執業的醫師中，在2012年家庭醫生與其他專科醫生的比例已達到1∶1，隨后基本保持這一穩定的比例。

在德國衛生服務體系功能分離的前提下，醫院主要接納住院病人，一般不設置門診服務。門診服務主要由私人診所提供，因此病人在非急診狀態下只能選擇到私人診所就診，也就自然形成了“診所首診”的制度。同時，開業醫生執業的另一個顯著特點：根據人口、地理等因素規定不同地區私人診所的分布數量與基本資質標準，達到標準的醫生方可申請在該區域內開業獲得收入。

私人診所分為兩類，一類是由家庭醫生開業的全科診所，另一類是由專科醫生開業的專科診所。約60%的私人診所是單人獨自開業，25%的診所由兩人合伙開業。大多數開業醫生會雇傭醫生助理、護理人員和其他非專業人員。總體上，全科醫生數量及家庭醫生開業的診所數量均略少于專科診所，全科醫生與內科醫生及其他專科醫生存在著競爭關系。

在德國，家庭醫生的執業場所也可以延伸至醫院，尤其是在醫療資源相對緊缺的邊遠地區。部分綜合醫院醫生獲批可以在私人診所內提供門診服務，作為私人醫生為病人提供社區和家庭醫療保健服務。同時也有一部分診所醫生是可以獲權提供住院醫療服務，部分開業醫生與醫院簽訂合同，其內容包括在醫院安置床位、建立雙向轉診關系等。

（五）荷蘭家庭醫生的起源

荷蘭國土面積不大，但人口相對稠密，荷蘭的醫療衛生支出在歐洲國家中位居前列。2017年發布的“歐洲健康消費者指數”顯示，荷蘭的醫療系統連續6年被評為歐洲第一。荷蘭實行的是社會保險制度，與其他國家的社會健康保險有所不同，荷蘭的社會保險是由私人保險公司承擔運營，目前有4家醫療保險集團覆蓋全國90%的保險市場。自2006起，荷蘭開始實施全國統一的健康保險計劃，廢除由私人保險覆蓋高收入人群的籌資渠道，實現社會保險全覆蓋。與此同時，社會保險性質由公轉私，參保居民可以自由選擇保險公司。成年公民必須購買強制性健康保險，雇主與雇員各承擔50%，兒童則由政府全額補償，健康保險的福利內容涵蓋全科醫生醫療、婦產科護理、醫院醫療、家庭護理、藥店服務和精神健康服務。其中全科醫生咨詢費、婦產科家庭護理及18歲以下兒童的醫療服務全額報銷，其他服務則設置有起付線，標準為385歐元；社會保險通常不涵蓋眼科或口腔服務，這部分醫療服務一般由病人自行購買的醫療保險來覆蓋。

荷蘭的衛生體系由四部分組成。一是公共衛生，主要涉及職業醫療衛生、青少年醫療保健機構及市政公共健康服務；二是初級衛生保健，主要由全科醫生執業的全科診所提供個人醫療與預防服務；三是專科門診及住院，由綜合醫院和大學附屬醫院的專科醫生提供；四是長期照護，涉及機構、養老院、社區及家庭式照護服務。初級衛生保健的提供者包括全科醫生、理療醫生、藥師、心理醫生及助產士。為了保障全科醫生作為初級衛生保健及整個衛生系統基石的重要性，2012年荷蘭衛生、福利和體育部聯合全科醫生協會出臺政策，旨在強化全科醫生在社區衛生服務體系中的核心作用及守門人地位。荷蘭全科醫生實際上承擔了雙重守門人的角色，不僅作為門診醫療的守門人，還作為急診醫療的守門人。門診醫療的守門人：與英國的全科醫生制度類似，荷蘭居民也需要在全科醫生處注冊，同時享有自由選擇、隨時更換全科醫生的權利。社會保險要求參保人無論在何種情況下，必須通過全科醫生轉診才能利用專科服務，否則保險公司將不予報銷。對于購買了自愿補償性私人保險的病人來說，即使私人保險公司會對轉診憑證作要求，但在實際支付補償時卻很少要求他們提供轉診單以對轉診的真實性采取控制措施。因此荷蘭也存在一定比例的病人，不通過全科醫生轉診而直接利用專科醫療服務的情況。急診醫療的守門人：主要由“全科醫生值崗服務”實現，它設有全國統一的醫療咨詢服務熱線，病人在遇到緊急醫療需求時，需要打電話給值班醫生。值班醫生是由荷蘭各市級層面規劃組織的全科醫生，值班和工作地點稱為全科醫生站點，在全國范圍內共設有120余個全科醫生站點。幾乎所有的全科醫生都要參加全科醫生值崗服務，全科醫生執業注冊要求每年必須提供不小于50小時的值崗服務，同時政府會按小時支付給醫生值班費。這些站點一般設定在綜合醫院附近，工作時間為17:00至次日的8:00，站點內有專職助理負責接電話和分診，助理會在全科醫生指導下給出建議或安排站點，提供向全科醫生進行電話咨詢或出診等服務。醫生負責對病人作出診斷，病人是否需要到醫院接受急診服務，隨后站點醫生會再將病人信息反饋給其注冊的全科醫生。

總之，各國實行的衛生保健制度存在很大差別，依賴不同的醫療保險制度，但都不同程度地實現了基層首診制，有序就診成為衛生服務程序的常規。以初級衛生保健作為醫療衛生服務體系的基石，在發達國家運行已經十分成熟。各國在建設和發展全科醫生制度過程中有許多相同的做法，如制度保障、投入機制、全科醫生培訓及準入等方面。總體來講，發達國家全科醫生制度有四大共性：一是通過制度和立法建立布局清晰、分工明確的醫療衛生服務體系，實行嚴格費用控制措施；二是醫療保險政策保障對全科醫療的穩定投入；三是家庭醫生自由執業，即公共合同型的醫療服務供給模式；四是具有完善的全科醫生質量保障體系。

二、我國家庭醫生的起源

（一）我國家庭醫生產生的背景

隨著經濟社會和現代醫療技術的發展，人民生活水平不斷提高，對醫療服務的需求和健康的追求不斷增加，人們不再簡單地以醫療費用高低和是否方便就醫為主要考慮因素，而是更加注重醫療技術服務態度、就醫環境和醫療保險報銷方式及比例等。以醫院和疾病為主的醫療衛生服務方式，已經不能滿足人們對健康的追求，無法適應現代化發展的需要。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設，不僅反映了居民對獲得綜合、連續、協調衛生服務的客觀要求，也是建立有序衛生服務秩序，提高衛生系統效率的必然要求。

目前我國雖然已建成由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系，衛生服務的可及性、公平性、有效性得到顯著改善，但制約衛生服務體系協調高效運行的關鍵問題仍然存在，衛生和健康領域的不平衡、不充分問題仍較突出。

一是醫療衛生服務需求與供給之間的不平衡、不充分。隨著我國醫療保障制度逐步完善，居民健康意識不斷提高，居民健康管理需求不斷釋放，醫療服務供給仍無法滿足現實需求。

二是城鄉之間、地域之間的醫療資源、衛生費用及業務發展的不平衡。市場經濟的逐利和聚集效應，導致高新技術與先進設備集中在經濟發達地區、城市大醫院，城鄉居民在衛生服務利用和健康水平方面仍存在明顯的差距。同時，地域之間經濟發展水平和對建設健康中國實施能力的差距，也導致了衛生服務體系建設與醫療改革的進度和效率的地域差距。

三是基層醫療衛生機構人才隊伍短板問題突出，各級醫務人員醫療能力仍有差異。大多數基層醫療衛生機構醫務人員僅能承擔簡單的診療工作，難以履行以預防為主的健康管理服務責任。強化基層衛生服務能力，旨在促進建立有序的就診秩序，推進基層醫療衛生機構能夠在三級衛生服務網中有效履行管理職能，轉變醫療資源和病人過分集中在城市地區大型醫療機構的診療現狀，提升醫療衛生體系整體運行效率。

2015年9月國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，為新常態下深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度，制定出詳細的行動方案，強調要以強基層為重點，完善分級診療服務體系，通過醫療衛生服務體系布局調整和各級各類醫療機構的功能完善，加強醫療資源的合理配置，建立基層簽約服務制度，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。2016年5月國務院醫改辦、國家衛生計生委等7部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出促進基層首診、分級診療的基層醫療衛生服務路徑，標志著我國全科醫生制度建設由探索轉向全面推進。

家庭醫生簽約服務是現代化背景下滿足居民對醫療服務需求和健康追求的重要舉措，是推進分級診療制度的關鍵，是破解“看病難、看病貴”問題的突破口。家庭醫生簽約服務要求家庭醫生根據簽約居民的健康狀況和需求制定健康管理服務方案，對社區居民生命周期進行全程跟蹤；將診療服務健康管理從病人延伸至亞健康人群和健康人群，做到防治融合；實現從關注疾病到關注健康的轉變，促進家庭醫生與居民建立連續的、密切的服務關系；著力解決居民“看病難、看病貴”的難題。

（二）我國家庭醫生的初步發展

我國家庭醫生簽約服務是在借鑒西方發達國家經驗的基礎上，結合國內實際情況，因地制宜，在不斷試點和探索過程中建立和發展起來的。其發展過程大體分為三個階段：

1.自行探索階段

2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》相繼出臺，在這些政策文件的鼓勵下，國內部分城市開始試點探索家庭醫生簽約服務。2009年深圳市出臺《深圳市家庭實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》，提出探索實施家庭醫生責任制試點，建立依托社康中心以健康管理為主要工作內容、家庭醫生為責任主體、與居民簽訂醫療服務契約關系的新型醫療保健服務模式。由社康中心負責簽約工作，居民自愿選擇家庭醫生注冊登記以及個性化服務項目，并簽訂服務協議。簽約居民及其家庭成員可以通過電話或網絡進行登記預約，在預約時間內到社康中心找家庭醫生看診，也可以預約家庭醫生上門服務。根據合同條款，家庭醫生為簽約家庭提供常規體檢服務、一般疾病診療服務，為重點人群提供預防保健和家訪服務，為有需要的病人提供三級醫院專家特薦和轉診服務。

2010年，北京市率先在全國提出家庭醫生服務模式，并在東城區、西城區、豐臺區開展試點工作。北京市家庭醫生服務工作的核心是由社區衛生服務中心組建全科醫生、預防保健人員和社區護士服務團隊，在充分告知、自由選擇、自愿簽約、規范服務原則下，與居民簽約，建立簽約服務關系；為簽約對象提供健康和慢性疾病管理服務，針對居民個體健康狀況，將常住居民分為健康人群、高危人群、慢性病人群和特殊人群4個種類，為不同種類的群體提供具有針對性的家庭醫生服務套餐。2010年8月上海市首次提出將全面推行建立家庭醫生制度，2011年5月在長寧區、閔行區等16區（縣）開展家庭醫生簽約服務試點工作，組建以全科醫生為核心，公共衛生醫生、社區護士、志愿者為輔的家庭醫生團隊，與居民開展穩固的醫療契約服務關系，為簽約居民提供防治結合的基本醫療和個性化的健康管理服務。

總體上看，這一階段各地的家庭醫生簽約服務工作處于起步探索階段，沒有本土經驗可以借鑒，只能根據本地實際情況先行試點，居民對家庭醫生簽約服務的知曉率很低，整體簽約率和覆蓋率也不高，提供的簽約服務比較簡單。如2010年深圳市22個試點的社康中心僅有400戶簽約，且大部分是在深圳政府啟動力推的1個月內簽訂的，隨后簽約者銳減，有的社康中心簽約率不到3%，成效最好的試點區域覆蓋率也僅有7%。

2.試點階段

2011年，國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》，首次提出實行家庭醫生簽約服務是我國醫療衛生服務的發展方向。2012年，在全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案的指導下，我國啟動了全科醫生和社區居民的簽約服務試點工作。2013年，中共中央《關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，建立全科醫生和居民契約服務關系。2015年，國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》要求探索開展鄉村醫生和農村居民簽約服務工作。為響應國家關于開展全科醫生與居民簽約服務的相關文件精神和相關部門的任務要求，部分省市在借鑒上海、北京、深圳等地經驗的基礎上開展試點。

在這一階段，家庭醫生簽約服務呈現出快速發展的趨勢。一是在國家政策的倡導下，在深圳市、上海市、北京市等先行探索試點經驗的基礎上，越來越多的省市和地區開展試點家庭醫生簽約服務，提供的服務內容也越來越豐富；二是隨著家庭醫生簽約服務政策的執行與政策宣傳，越來越多的群眾開始關注家庭醫生簽約服務，對簽約的知曉度和認知度提高；三是家庭醫生簽約服務范圍逐漸擴大至農村地區；四是簽約人數、簽約覆蓋率都不斷上升。

3.全面推廣階段

為貫徹執行《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，2017年4月13日，國家衛生計生委在上海市召開全國家庭醫生簽約服務現場推進會，推廣上海市北京市、江蘇省等地的實踐經驗。2017年5月，國家衛生健康委出臺《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，從此我國家庭醫生簽約服務在我國進入全面推廣階段。各省市紛紛出臺相關政策文件，在充分試點的基礎上全面推廣家庭醫生簽約服務。我國簽約家庭醫生服務實踐效果發生了比較顯著的改變，家庭醫生簽約服務規范有序，主要表現在兩個方面：一是醫療衛生服務方式發生了根本性的轉變。家庭醫生簽約服務不僅轉變了居民就醫觀念和就醫行為，同樣也改變了醫生的診療觀念和行為。以前醫生只需要在群眾生病時為他們治病，治病時只見病人不見人，只注重對病人身體疾病的治療，而忽視心理健康的診治。通過家庭醫生簽約服務，醫生與居民形成長期的、穩定的、持續的相互信任的醫療服務關系，不僅在居民生病時為居民治病，在居民未生病時也為居民提供健康管理服務，醫療服務方式實現了從只關注疾病到關注健康的轉變，體現了防治結合的健康管理理念。二是家庭醫生團隊規模逐漸變大。家庭醫生團隊最初由全科醫生、社區護士或公共衛生醫生組成，一些地方通過“結對子”的形式將專科醫生納入，健康管理師、中醫師、志愿者等也逐漸被納入團隊。

（曹燕娟）