第一章　心血管系統疾病

第一節　您足夠重視高血壓嗎

小案例

小課堂

一、高血壓是如何界定的

高血壓的界定：①在未使用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓；②患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也可診斷為高血壓。

二、什么是高血壓的危險因素

當您具有以下危險因素之一時則為高血壓的易患人群，您具有的危險因素越多，程度越嚴重，高血壓前期的血壓水平越高，高血壓患病的風險越大。主要有：高血壓前期，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓 80～89mmHg；年齡≥45歲；高鈉、低鉀膳食；超重［體重指數（BMI）≥24kg/m2、肥胖［BMI≥28kg/m2］或中心性肥胖（腰圍，男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺），肥胖者發生高血壓的風險是 BMI正常者的3倍；過量飲酒；長期精神緊張；高血壓家族史；吸煙或被動吸煙；缺乏體力活動；糖尿病、糖耐量受損（餐后2小時血糖7.8～11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）；血脂異常［總膽固醇（TC）≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L］；大氣污染等。

三、高血壓都有哪些常見癥狀

大多數的高血壓起病緩慢，缺乏特殊癥狀，甚至約1/5的患者沒有癥狀，導致診斷延遲，往往在測量血壓時或者發生心、腦、腎等器官并發癥時才被發現。高血壓的常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現視物模糊、鼻出血等較重癥狀，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。如果突然發生嚴重頭暈、眩暈，要注意可能是腦血管病或者降壓過度、直立性低血壓（指突然站立時血壓急劇下降）。高血壓患者還可出現受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

四、高血壓都有哪些危害

①心臟：引起左心室肥大或擴張，導致高血壓心臟病。②腦：使腦血管發生缺血與變性，形成微動脈瘤，一旦破裂可發生腦出血；同時高血壓促使腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可引發腦血栓形成。③腎臟：導致慢性腎衰竭。④視網膜：使視網膜小動脈早期發生痙攣，隨著病情進展出現硬化，血壓急劇升高可引起視網膜滲出和出血。

五、高血壓什么時候開始需要治療

高血壓一旦發生，就需要終生管理，改善生活方式，尤以限鹽和控制體重為主。降壓藥物治療的時機不僅要看血壓的高低，還取決于患者的心血管風險評估水平，因而發現高血壓要盡早到專業醫生那里進行診斷評估，尤其是初次發現高血壓的患者。在改善生活方式的基礎上，血壓仍超過140/90mmHg或目標水平的患者應給予藥物治療。高危和很高危的高血壓患者，如收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害或并發癥的患者，應及時啟動降壓藥物治療，同時要對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；中危患者，如收縮壓140～159mmHg和/或舒張壓90～99mmHg且有1～2個危險因素的患者，可通過改善生活方式觀察數周，評估靶器官損害情況，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療；低危患者，如收縮壓140～159mmHg和/或舒張壓90～99mmHg無任何危險因素的患者，則可對患者進行1～3個月的觀察，密切隨診，進行家庭自測血壓監測，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。

六、血壓該降到多少才是理想的

血壓控制目標：一般主張血壓控制目標值應小于140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標值小于130/80mmHg。對于老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制在150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。應盡早將血壓降至上述目標血壓水平，但并非降得越快越好。

知識拓展

一、睡覺打呼嚕與高血壓有關系嗎

有關系，睡覺打呼嚕大多數是由患者睡眠呼吸障礙引起的，所謂睡眠呼吸障礙是指在睡眠過程中出現呼吸困難或者呼吸暫停。睡眠呼吸障礙對心血管系統具有廣泛的影響，睡眠呼吸障礙是一個獨立于肥胖、年齡等因素以外的高血壓危險因子，是繼發性高血壓的一個重要原因，同時睡眠呼吸障礙也是誘發心律失常、冠心病、肺源性心臟病等疾病的重要誘因。

二、四肢的血壓一樣高嗎

由于各解剖部位的血流動力學不同，人的四肢血壓數值是不一樣的。正常雙上肢血壓相差5～10mmHg（如大部分右利手人群的右上肢血壓比左上肢高5～10mmHg），如果雙側血壓相差超過此范圍則為異常，多見于先天性動脈畸形或多發性大動脈炎等。

正常人下肢血壓比上肢血壓高20～40mmHg，如出現下肢血壓低于上肢應考慮胸腹主動脈型大動脈炎或主動脈縮窄等。

三、晝夜血壓變化有什么規律

正常人血壓呈現晝夜節律性變化，一天內的節律大致呈“兩峰一谷”，即白天血壓波動在較高水平，晚8點起血壓逐漸下降，至凌晨2～3點血壓降至最低谷，然后血壓又上升，清晨6點血壓急劇上升，約8～9點達高峰，然后血壓持續波動在較高水平，至下午4～6點出現第二個高峰，然后逐漸下降。

四、清晨高血壓的危害有哪些

目前對清晨高血壓的認識有狹義和廣義之分。狹義的清晨高血壓是指血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。廣義的清晨高血壓則是清晨時，家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和/或診室血壓≥140/90mmHg，不論其他時段的血壓水平是否高于正常。

清晨高血壓的危害：清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發。早晨6～10點，血壓快速上升，夜間開始下降，清晨血壓升高與心血管事件之間關系密切：早晨9點急性心肌梗死發病率是晚上11點的3倍，44%的腦梗死發生于清晨時段。

清晨高血壓可導致心室肥大和心肌梗死，清晨血壓中的收縮壓每增高10mmHg，左心室肥大風險增加23%。當清晨血壓升高幅度≥37mmHg時，冠狀動脈事件風險增加45%，心血管事件風險增加30%。清晨血壓高會導致腦卒中，清晨血壓每增高10mmHg，腦卒中風險增加44%。

①清晨高血壓是發生心腦血管事件的首要危險因素；②清晨高血壓也是腦卒中最重要的獨立危險因素，該時段腦卒中的發病率明顯升高；③清晨高血壓患者頸動脈硬化發生率明顯增加，還可能加重慢性腎臟病患者腎功能損害。

五、清晨高血壓怎么治療

首先應通過24小時動態血壓監測了解患者全天血壓的真實情況，明確是否為清晨高血壓。清晨高血壓的治療方案應遵循以下原則：根據全天血壓變化選擇適宜的降壓藥物及合理的服藥時間。對于單純清晨高血壓的患者，合理調整用藥的時間；應使用半衰期大于24小時的真正安全長效可長期堅持使用的降壓藥，這類藥物每日服藥一次能夠控制24小時的血壓；提高患者的治療依從性。

六、老年人高血壓有什么特點

老年人高血壓特點：老年人容易合并多種臨床疾病，并發癥較多，其高血壓的特點是收縮壓增高，舒張壓下降，收縮壓與舒張壓差值增大，血壓波動性大，容易出現直立性低血壓（指突然站立時血壓的下降）及餐后低血壓，血壓晝夜節律異常、“白大衣高血壓”（患者僅在診室測量血壓時血壓升高）、假性高血壓（由于儀器誤差導致的高血壓）。

七、哪些情況需要由社區轉診至上級醫院治療

高血壓患者的轉診指南：

1.初次發現高血壓，并且同時存在下列情況之一的應轉診到上級醫院診治

①經多次測量血壓顯著升高≥180/110mmHg，需要進一步評估治療；②合并嚴重的臨床情況或靶器官損傷需要進一步評估治療，如出現意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等，或尿常規檢查出現蛋白尿或血尿；③高血壓急癥；④懷疑繼發性高血壓，如未服用利尿劑出現的低鉀血癥，或陣發性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗，或雙上肢收縮壓差＞20mmHg，或發病年齡＜30歲等；⑤妊娠或哺乳期婦女。

2.在社區隨診的高血壓患者出現以下情況之一的需要轉診

①≥2種降壓藥物足量使用，按治療方案用藥2～3個月，血壓仍然不達標；②血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制；③血壓波動較大并難以控制，臨床處理有困難；④隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重；⑤患者服用降壓藥物后出現不能解釋或難以處理的不良反應；⑥高血壓伴有嚴重危險因素或靶器官損傷而處理困難。

3.高血壓患者如果出現下列任何一種情況，社區醫生急救的同時，應立即呼叫急救車緊急轉診

①意識喪失或模糊；②血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐或突發言語障礙和/或肢體癱瘓（懷疑急性卒中）；③血壓顯著升高伴持續性胸背部劇烈疼痛（懷疑主動脈夾層）；④血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥（懷疑急性左心衰竭）；⑤胸悶、胸痛持續≥10分鐘，伴大汗，心電圖≥2個導聯ST段抬高（懷疑ST段抬高型心肌梗死），應以最快速度轉診，考慮溶栓或行急診經皮冠狀動脈介入治療；⑥其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發全身性嚴重過敏反應等。

誤區解讀

誤區一：血壓高就是高血壓病

原發性高血壓，又稱高血壓病即指。影響血壓測量值的因素很多，如運動、情緒緊張或激動等，在這些外界因素影響下所測量的血壓高并不是高血壓病。同時，明確的血壓高也不一定就是高血壓病，首先要排除繼發性高血壓才能診斷為高血壓病。常見的繼發性高血壓有：①腎實質性高血壓；②腎血管性高血壓；③原發性醛固酮增多癥；④嗜鉻細胞瘤；⑤皮質醇增多癥；⑥主動脈縮窄等。

誤區二：高血壓病患者血壓控制理想后就可以停藥了

高血壓病是一種慢性病，需要長期治療和管理，即使血壓控制理想后也不能隨意停藥，因為一旦擅自停藥可能導致血壓的再次升高，甚至出現嚴重并發癥。當血壓控制理想后應由專業醫生嚴格評估患者情況后，在醫生指導下確定進一步的治療方案。所以高血壓病患者應遵照醫囑按時規律服藥并監測血壓變化，定期隨診。

誤區三：高血壓患者一定會得心肌梗死

不一定，臨床及尸檢資料均表明高血壓患者冠心病的發病率明顯增加，60%～70%的冠心病患者有高血壓，高血壓患者患冠心病概率增加3～4倍，但并不是所有的高血壓患者都會得冠心病，確切地說，高血壓是冠心病的一個重要的病因，但并不是所有的冠心病患者都有高血壓。

誤區四：高血壓和腦梗死是“親兄弟”

高血壓的確是腦梗死的高危因素，但不是所有高血壓患者都會發展成為腦梗死，且腦梗死的最常見病因是心房顫動（簡稱“房顫”），所以說高血壓和腦梗死是“親兄弟”的說法并不準確。

小貼士

一、高血壓該如何預防

預防：其目的是降低血壓、控制其他危險因素和改善臨床情況。第一步要及時檢出高血壓，正確推廣使用家庭血壓測量技術，實現高血壓的早期發現，通過提高患者的防病知識和自我保健意識，進一步實現高血壓患者的早期診斷與早期治療。第二步全面提倡健康的生活方式，生活方式干預對降低血壓和心血管危險都有重要作用。第三步對于有降壓藥物治療適應證的患者，要在醫生指導下及時開始規范的降壓藥物治療。

二、生活方式改善主要指什么

1.減輕體重 增加中等強度運動，每周4～7次，每次持續30～60分鐘。BMI盡可能控制在小于24kg/m2［BMI=體重（kg）÷身高（m）2］；腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm。

2.提倡健康飲食，合理膳食，平衡膳食 包括①減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g為宜；②補充鉀鹽：每日吃適量新鮮蔬菜和水果增加鉀攝入；③減少脂肪攝入：少吃肥肉及動物內臟，總脂肪占總熱量的比例小于30%，飽和脂肪小于10%，每日食油小于25g；④戒煙限酒：落實控煙措施，不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙，不飲酒或限制過量飲酒。

3.減輕精神壓力，保持心態平衡，必要時補充葉酸制劑。

（劉可征）