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第二節(jié) 什么是慢性阻塞性肺疾病

小案例

老王:醫(yī)生,您好,前幾天我咳嗽又加重了,去醫(yī)院拍了一個(gè)肺部CT,我看報(bào)告上寫著慢性支氣管炎、肺氣腫改變。當(dāng)時(shí)急忙去問了醫(yī)生,說是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,讓我馬上住院,請(qǐng)問什么是慢性阻塞性肺疾病呢?

全科醫(yī)生:許多老年朋友都患有慢性阻塞性肺疾病,但很多人對(duì)此病都不甚了解,耽誤治療。

小課堂

一、什么是慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱“慢阻肺”,是以持續(xù)的逐步加重的氣流通過氣道受阻為特征的疾病,這種疾病可以預(yù)防和治療,與氣道、肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。它的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。慢阻肺可發(fā)生阻塞性肺氣腫。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后,第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<0.70,表明存在持續(xù)氣流受限。

二、什么樣的人群容易得慢阻肺

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因(即環(huán)境因素)與內(nèi)因(即個(gè)體易患因素)兩類。外因包括香煙煙霧、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入,空氣污染,呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群(可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)較差及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān))。內(nèi)因包括遺傳因素,氣道反應(yīng)性增高,在胎兒期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體。

值得注意的是,慢阻肺有一定的職業(yè)相關(guān)性,當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、粉塵、工業(yè)廢氣等)的濃度過大或接觸時(shí)間過久,均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、粉塵及過敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。執(zhí)業(yè)過程中,工人應(yīng)做好防護(hù)工作。

三、慢阻肺會(huì)遺傳嗎

某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn),慢阻肺具有復(fù)雜的、多基因遺傳傾向,已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。α1-抗胰蛋白酶是一種蛋白酶抑制劑,重度α1-抗胰蛋白酶缺乏癥與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

四、慢阻肺有哪些常見表現(xiàn)

多于中年發(fā)病,好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)。癥狀為慢性咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫或黏液性,合并感染時(shí)痰量增多,轉(zhuǎn)為膿痰。典型癥狀為氣促或呼吸困難,早期僅于劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,甚至發(fā)生于日常活動(dòng)和休息時(shí)。重度癥狀為喘息和胸悶:部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息,晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮等。后期出現(xiàn)呼吸衰竭,可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

五、為什么慢阻肺患者會(huì)感到胸悶和喘息

慢阻肺的發(fā)病初期患者常無明顯不適,許多患者常常等到呼吸困難嚴(yán)重時(shí)才求醫(yī),而這時(shí)病情已經(jīng)進(jìn)展到中度以上,胸悶和喘息主要原因是氣流受限、肺氣腫導(dǎo)致肺功能下降,且癥狀隨著肺功能的加速下降而逐漸加重,慢阻肺引起嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺心病也會(huì)引起胸悶等癥狀;另外慢阻肺患者常常合并多種疾病,主要包括心腦血管疾病、焦慮與抑郁、反流性食管炎、支氣管擴(kuò)張、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征等。焦慮和抑郁、反流性食管炎和阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征等都可能會(huì)加重慢阻肺患者咳嗽、胸悶等癥狀。

知識(shí)拓展

一、慢阻肺是如何界定的

具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮慢阻肺診斷:慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有慢阻肺危險(xiǎn)因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查,即使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻,根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)(表1-2-1)。

表1-2-1 慢阻肺的肺功能分級(jí)(建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上)

注:GOLD為《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》的英文縮寫;FEV1為第一秒用力呼氣容積;FVC為肺活量

二、為什么得了慢阻肺需要行肺功能檢查

肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo),重復(fù)性較好,對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。慢阻肺高危人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。氣流受限是以FEV1/FVC和FEV1占預(yù)計(jì)值百分比降低來確定的。

FEV1/FVC是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo),可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比是評(píng)價(jià)中、重度氣流受限的良好指標(biāo),因其變異性較小、易于操作,應(yīng)作為慢阻肺的肺功能檢查基本項(xiàng)目。患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1/FVC<0.7,可以確定為持續(xù)存在氣流受限。單次支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC在0.6~0.8時(shí),應(yīng)重復(fù)肺功能檢查以確診。因?yàn)樵谀承┣闆r下,間隔一段時(shí)間后,由于個(gè)體差異,比值可能會(huì)發(fā)生改變。但對(duì)于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.6的慢阻肺患者,比值升至0.7以上的可能性不大。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢查,與基礎(chǔ)FEV1值及是否處于急性加重期和以往的治療狀態(tài)等有關(guān),在不同時(shí)期檢查結(jié)果可能不盡一致,因此要結(jié)合臨床全面分析。需要指出的是,氣流受限的可逆程度不能作為區(qū)分慢阻肺與哮喘的唯一指標(biāo),也不能預(yù)測(cè)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療的反應(yīng)性。

三、吸入激素對(duì)全身有無不良反應(yīng)

吸入激素會(huì)通過呼吸道局部起作用,相對(duì)于口服激素或者靜脈使用激素來說,吸入激素劑量是比較小的,而且全身的不良反應(yīng)也比較小;盡管吸入激素的全身性不良反應(yīng)比口服激素明顯較少,但仍然存在一些不可忽視的不良反應(yīng),特別是使用高劑量時(shí)尤須注意。

醫(yī)學(xué)家和藥學(xué)家通過對(duì)糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)和劑型進(jìn)行改良提高糖皮質(zhì)激素的脂溶性、改良霧化技術(shù)和改進(jìn)糖皮質(zhì)激素的吸入方法等,已經(jīng)使得吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大為降低。在較高濃度吸入糖皮質(zhì)激素或吸入方法不當(dāng)時(shí)(如不利用spacer進(jìn)行吸入、吸入后不及時(shí)漱口或?qū)⑹谒萄实龋┤匀豢砂l(fā)生某些輕微的全身不良反應(yīng)。

吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)全身的不良反應(yīng)和影響主要與是否能抑制下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能有關(guān)。吸入性糖皮質(zhì)激素也可引起與劑量相關(guān)的骨密度下降和骨質(zhì)丟失。降低和預(yù)防吸入糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松最好的方法是讓患者攝入足夠量的鈣和維生素D以及進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

四、慢阻肺患者急性發(fā)作期該如何治療

1.保持氣道通暢

其措施包括祛痰、舒張支氣管、合理應(yīng)用激素,在重癥患者并發(fā)呼吸衰竭,需要?dú)夤懿骞芎腿斯の担詴惩獾馈?/p>

2.祛除誘因

努力消除各種可能引起的感染性和非感染性誘因。消除和治療感染性誘因的基本措施是合理使用抗生素。

3.防治并發(fā)癥

防治呼吸衰竭、心力衰竭和其他器官功能損害,以及代謝紊亂等。預(yù)防的關(guān)鍵是及早治療。

4.改善缺氧和二氧化碳潴留

氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

五、慢阻肺患者出現(xiàn)什么情況需要轉(zhuǎn)診

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況,建議向綜合醫(yī)院呼吸專科轉(zhuǎn)診。

1.緊急轉(zhuǎn)診指征

當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重,經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解,需要住院或行機(jī)械通氣治療,應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。

(1)普通病房住院指征:

癥狀顯著加劇,如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;重度慢阻肺;出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫);有嚴(yán)重的并發(fā)癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);初始藥物治療急性加重失敗;高齡患者;診斷不明確;院外治療無效或醫(yī)療條件差。

(2)入住監(jiān)護(hù)病房指征:

對(duì)初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難;意識(shí)狀態(tài)改變,包括意識(shí)模糊、昏睡、昏迷;持續(xù)性低氧血癥(PaO2<40mmHg)和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25),氧療或無創(chuàng)通氣治療無效;需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要使用升壓藥。

2.普通轉(zhuǎn)診指征

(1)因確診或隨訪需求或條件所限,需要做肺功能等檢查。

(2)經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想,仍有頻繁急性加重。

(3)為評(píng)價(jià)慢阻肺并發(fā)癥,需要做進(jìn)一步檢查或治療。

六、為什么有些慢阻肺患者會(huì)出現(xiàn)雙下肢水腫而有些則沒有

慢阻肺疾病發(fā)展導(dǎo)致慢性肺心病失代償,右心功能不全會(huì)出現(xiàn)雙下肢水腫;而慢阻肺沒有合并肺心病,或肺心病代償期,雙下肢則沒有水腫。

七、得了慢阻肺還能治愈嗎

慢阻肺是不能被治愈的,但可以進(jìn)行預(yù)防和控制治療。慢阻肺早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)十分重要。避免接觸疾病的高危因素,通過藥物及氧療等通氣治療,改善患者臨床癥狀,減少急性加重,減緩病情發(fā)展速度,疾病穩(wěn)定期可采用非藥物治療、戒煙、運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練,從而降低病死率,改善生活質(zhì)量。

治療會(huì)有助于減緩慢阻肺病情發(fā)展,慢阻肺預(yù)防比治療更重要。避免吸煙是最有效的預(yù)防和治療措施。治療可舒緩氣喘、減少咳嗽、減慢肺功能的退化、減少急性加重和住院,使患者的活動(dòng)和生活比以前輕松愉快。診斷越早,治療效果越好。

慢阻肺患者必須采取綜合治療措施:戒煙、減少危險(xiǎn)因素暴露;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、教育和自我管理;預(yù)防感冒,增強(qiáng)身體免疫力,堅(jiān)持穩(wěn)定期的氧療、藥物、無創(chuàng)通氣治療。藥物有支氣管擴(kuò)張劑,如采取口服或吸入β受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥,或茶堿類口服藥和β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。

八、吸煙與慢阻肺的關(guān)系

吸煙是慢阻肺公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素,大量的科學(xué)證據(jù)已詳細(xì)闡述了吸煙引起慢阻肺的發(fā)病機(jī)制。在美國(guó)80%~90%慢阻肺患者死亡可歸因于吸煙。2021年5月26日發(fā)布的《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告2020》數(shù)據(jù)顯示,吸煙是慢阻肺發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,且吸煙者的吸煙量越大、吸煙年限越長(zhǎng)、開始吸煙年齡越小,慢阻肺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。歐美的研究也證實(shí)吸煙指數(shù)(吸煙的年限乘以每日吸煙的支數(shù))越大,慢阻肺患者肺功能越差,且正在吸煙的慢阻肺患者肺功能下降速度更快。權(quán)威調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,因吸煙導(dǎo)致慢阻肺占所有慢阻肺患者比例為91.2%。引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素及環(huán)境因素兩個(gè)方面,兩者相互影響,因個(gè)體易感性不同,不是所有吸煙的人都一定會(huì)得慢阻肺。

誤區(qū)解讀

誤區(qū)一:所有慢阻肺患者都會(huì)不停地咳嗽

并不是所有慢阻肺患者都會(huì)不停咳嗽。少數(shù)患者僅咳嗽不伴咳痰,甚至有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

誤區(qū)二:胸片或者胸部CT可以確診慢阻肺

胸片(即“胸部X線”)或者胸部CT可以給臨床提示慢阻肺,而不能確診慢阻肺,目前肺功能檢查確定持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷必要條件。

誤區(qū)三:慢阻肺患者戒煙后肺功能會(huì)恢復(fù)

一旦患上慢阻肺,患者肺功能下降是不可逆的,戒煙能明顯降低肺功能下降速率和受損程度。戒煙1年后,肺功能受損速度開始顯著減慢,以后逐年降低,即使是那些戒煙幾次未成功者,其肺功能受損速度也能明顯減慢、程度減輕,所以,不管吸煙時(shí)間多久、吸煙量多大,只要從現(xiàn)在開始戒煙,就能受益。

小貼士

慢阻肺患者如何進(jìn)行呼吸鍛煉

1.縮唇呼吸

其方法是患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣,然后縮唇(“吹口哨”樣口形)緩慢呼氣4~6秒,其縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整,不要過大或過小,以呼出氣流能使距口唇15~20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮。慢阻肺患者因活動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難時(shí)采用縮唇呼氣可很快緩解,并解除其緊張、驚恐的情緒。

2.頭低位或前傾位呼吸

臨床上很多患者病情發(fā)展到一定程度時(shí),會(huì)不自覺采用頭低位或前傾位來緩解呼吸困難。與縮唇呼氣聯(lián)合應(yīng)用效果更好。頭低位時(shí)讓患者仰臥于斜床或平板床上墊高床腳。前傾位是患者坐位時(shí)保持軀體往前傾斜20°~45°,為保持平衡患者可用手或肘支撐于自己的膝關(guān)節(jié)或桌上。立位或散步時(shí)也可采用前傾位呼吸。

3.慢而深呼吸

患者不容易做到且易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。但在患者緊張或焦慮時(shí),可通過此辦法糾正患者的快速呼吸。

4.腹式呼吸

腹式呼吸又稱膈式呼吸鍛煉,能增加膈肌的收縮能力和收縮效率,增加潮氣量,緩解呼吸困難。與縮唇呼氣、前傾位呼吸等合用,能使呼吸困難得到最大改善。開始此項(xiàng)鍛煉時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員示范并指導(dǎo),每日訓(xùn)練2次,每次10~15分鐘,掌握方法后增加鍛煉次數(shù)和時(shí)間,力求成為患者習(xí)慣性的呼吸形式。

(滕一鳴)

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