第二節　健聯體的發展方向

一、多機構、多學科健康促進協作

（一）扎根醫聯體，繼續推行分級診療

自醫聯體在全國多地區建立試行以來，以三級綜合性醫院為核心，整合區域內二級醫院、基層醫院和專科醫院醫療資源的運營模式，為推動分級診療格局的形成、醫療衛生機構能力的提升、人民群眾“看病難、看病貴”問題的緩解發揮著舉足輕重的作用。健聯體作為醫聯體的優化升級版本，其建設發展本質上離不開醫聯體建設基礎，因此繼續推行與健全分工明確、基層首診、雙向轉診的分級診療機制至關重要。

在職責分工方面，應進一步完善與豐富聯合體的合作形式。在大中城市和地級市，應繼續發揮綜合實力較強的三甲醫院的組織帶頭作用，整合社區衛生服務機構、社會辦醫療機構、專業養老康復機構等基層衛生醫療資源，形成信息互通、層次分明、分工明確的聯合體管理模式；在農村地區，應強化縣級醫院的龍頭作用，多層次高頻率地將技術裝備和骨干醫師下沉到鄉鎮，聯合鄉鎮衛生院組建聯合體，并且進一步暢通綠色轉診通道。

在診療銜接方面，應在做好分級診療和雙向轉診的同時進一步打通城鄉就診通道。居民在居住地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院接受首次診查，并根據首診醫師的意見進行基層醫療機構向二級醫療機構再到三級醫療機構的逐級轉診，對于慢性病、康復期患者應及時向下級醫院轉診；雙向轉診應打破城鄉壁壘，根據實際需求進行。

在服務領域方面，應采取醫防融合、疾病防控關口前移等舉措，實現健康服務超前化。新時期的衛生工作的需求已不再是單一的疾病診療，更多的是疾病的預防控制與身心的健康管理，因此，健聯體的建設要以滿足人民群眾的健康管理、疾病預防、疾病治療等全生命周期的健康需求為發展方向，降低醫療衛生成本。

（二）吸納醫療、非醫療、第三方機構參與

隨著“健康中國”戰略的推進，以醫療為導向的醫聯體已不能滿足“大衛生” “大健康”時代背景下人民日益增長的健康需求。2016年全國衛生與健康大會提出，健康服務提供者主體應該多元化，不應局限在醫院等醫療機構，應吸納醫藥生產企業、保險機構、人工智能公司、互聯網醫療平臺等機構，形成以醫療機構、疾病預防控制部門、醫藥企業、健康保險機構等為主體的，多機構、多學科健康促進協作為形式的健聯體。

第一，融入疾病預防控制、健康教育、衛生健康等部門，擴大服務范圍，前移健康關口。健聯體建設應以危害人民健康的重大疾病為抓手，有針對性地制定預防控制策略，突出防治結合的重要地位；同時，應實現以健康為核心的觀念轉變，強調全生命周期和全人群覆蓋的健康管理，豐富健康宣教內容和形式，從方方面面提升城鄉居民的健康素養；此外，健聯體的建設應形成以政府主導、全民參與的生活方式介入與管理的模式，以治未病為健康管理的起點。

第二，在公立醫院合作的基礎上，可以組織吸納一批民營醫院、第三方醫療服務機構和健康保險機構。目前，醫聯體的組織建設均圍繞基層衛生服務機構開展，民營醫院和第三方醫療服務機構難以參與也難以管理，但在實際健康服務中可以嘗試讓第三方醫學影像中心、檢驗中心等民營企業提供服務，并享受醫保基金和基本公共衛生服務經費。同時，應積極開展醫養結合，最大程度整合醫療與養老服務資源，調動社會力量，讓有實力的民營機構、健康保險機構參與實施全生命周期的健康管理，解決老齡化相關的醫療與養老壓力，保障人民健康。

第三，依托保險和互聯網企業，探索發展新型的健聯體模式。在健聯體內部，通過信息化和大數據，打通各參與機構的溝通平臺，借助互聯網進一步開展遠程診療、技能培訓、業務指導和臨床教學等工作；建立與健康保險機構、互聯網企業的合作，探索發展健康保險健聯體、“互聯網+”健聯體與機構聯盟健聯體等新型健聯體模式。

（三）強化內部資源共享，建設緊密型健聯體

健聯體和醫聯體中的“聯”指人才資源、技術資源、醫療資源等健康衛生資源的聯合與整合，通過這種形式可以在一定程度上實現互通有無、優勢互補，優化資源配置，提升醫療與健康服務能力。雖然近年來醫聯體建設發展得如火如荼，但多以松散型和半緊密型為主，暴露出合作契約約束力低、組織形式單一、運營效率低等弊端。因此，如何建設緊密型健聯體、強化內部資源共享是今后的發展方向之一。

緊密型健聯體是指通過人、財、物的統一管理與調配，實現全部參與機構的利益、責任和發展一體化的共同體。健聯體內部資源整合與共享可以從如下五個方面著手：①充分發揮三甲醫院等健聯體龍頭醫療機構的影響力，鞏固和擴大健聯體陣營聯盟，吸納醫療機構、疾病預防控制部門、醫藥企業、健康保險機構等參與其中，從醫療、康復、保健、預防、養老等維度構建聯合體，實現信息互通、資源共享；②加速優勢資源下沉，不僅要將三級醫院優勢人才定期下沉到基層醫療機構，還應打通城市與農村地區的醫療、康復、保健、預防、養老等資源壁壘，讓全社會的衛生健康資源均衡化；③社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構應抓住健聯體優勢資源沉降契機，通過“一對一”技術幫扶、專科共建、業務指導、科研協作等形式，提升醫務人員技能水平和醫院醫療質量建設；④健聯體內部可根據實際情況，在第三方醫療衛生機構或醫藥企業的協助下，建立健康體檢中心、醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為健聯體建設提供“一體化、一條龍”服務；⑤在條件允許的情況下，可以探索跨省健康服務合作，逐漸擴大健聯體推廣范圍，實現健聯體的標準化建設。

（四）創新健康服務內容

隨著疾病譜的變化，當前對居民健康構成威脅的主要是一些常見病、慢性病，且疾病的種類相對較為集中。據此，在醫聯體建設中試行的家庭醫生簽約模式能較好地解決此類問題；在健聯體的建設中，有必要繼續大力推廣家庭醫生簽約模式，注重擴大家庭醫生服務范疇，創新健康服務內容，提高健康管理水平。

一是加強家庭醫生業務水平，注重全科醫生和公共衛生醫師的培養，提高基層健康服務水平。二是健康服務應該全面覆蓋，重點突出。逐步實現家庭醫生簽約在城市與農村地區的全人群覆蓋、全生命周期覆蓋；健康服務內容不僅要以高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理為重點，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，還應該將工作重心逐漸前移，做好健康宣教、生活方式干預、健康體檢等服務內容。三是家庭醫生簽約應規范化，健康服務內容個性化。以需求為導向為居民進行簽約，保證能免費享受基本的公共衛生服務和健康管理服務；同時能根據居民的實際需求制定個性化的健康干預策略，在第三方醫療服務機構的協同下，為有消費能力的居民提供不同層次的、有償的健康服務。四是在條件成熟的情況下，可對醫保支付方式進行改革。例如，河北省黃驊市在健聯體內充分發揮基層醫療機構和家庭醫生作用的同時，積極探索醫保的關鍵杠桿作用，讓家庭醫生做到既“管健康”又“管費用”，真正把簽約工作和患者健康需求結合。

二、以治病為中心向以健康為中心轉變

2019年7月，在國務院新聞辦公室召開的國務院政策例行吹風會上，國家衛生健康委提出新時期衛生健康工作要實現“兩個重點”“一個轉變”。“兩個重點”是繼續解決看病難、看病貴，“一個轉變”是實現以治病為中心向以健康為中心的轉變。新時期下，應樹立大衛生、大健康的觀念，從以治病為中心轉變為以健康為中心，建立起“以患者需求為中心，醫院、非醫療機構多學科健康促進協作”的健聯體，是預防疾病、減少生病及未來健聯體建設的主要內容。

（一）以健康為中心的衛生人才培養

以健康為中心的衛生人才培養，要貫徹治未病的思想與“預防為主，防治結合”的方針。改變基層衛生人才培養時多關注“治病”、少關注“防病”的固有思維，使人才培養兼顧防病與治病。

以健康為中心的衛生人才培養，要注重多學科協同創新型人才的培養工作。一方面，打破“重治療，輕預防”的原有健康觀念，有策略地調整醫學教育的發展方向，形成以健康為中心的醫療衛生人才培養模式；另一方面，打破“形而上學”的思維方式，通過多學科的協同創新，鼓勵學生跨學科、跨專業學習健康相關學科與行業知識。

（二）以健康為中心的人群健康管理

受疾病醫學模式的深刻影響，我國當下的健康管理往往以“疾病”為中心展開，形成了疾病風險評估、疾病人群管理、疾病危險因素干預等服務內容。但在“大健康”時代背景下，全人群的，尤其是健康和亞健康狀態人群的身心健康狀態評估、健康能力評估和健康行為干預的服務內容尚未成熟，以健康為中心的人群健康管理尚未建成。因此，健聯體建設要實現以健康為中心的轉變，就需要以健康醫學理論為指導，進一步探索如何評估健康狀態、如何維護健康能力等方面內容。

（三）以健康為中心的老年照護

目前我國以健康為中心的老年照護理念較少，在健康中國戰略背景下，應該在全社會范圍內倡導新舊理念的轉化。一方面，健聯體服務主體單位要樹立健康全局觀念，尤其是非醫療機構主體應積極響應國家政策，推廣康養結合和以健康為中心的照護理念，提供優質的康養照護服務。另一方面，通過企業健聯體建設，加強以健康為中心的老年照護信息資源建設，通過整合國家養老政策、養生保健信息、疾病診療和康復信息、心理健康服務信息等資源，提高信息服務水平，提升服務效果。此外，應打造適用于半自理老人的信息和服務交互平臺，該交互平臺應以健康為中心，可以根據老年人半自理程度提供個性化、有針對性的人機交互服務。

三、個體化診療模式應用

（一）多學科綜合治療個體化診療模式

1.多元化個體診療模式與健康醫學建立

長期以來，臨床上對同一種疾病的治療方案多是采用相同的藥物、相同的劑量，即存在“千人一方、千人一藥”的情況。患者存在不同的生理、病理等個體差異情況，同一種藥物或同一種劑量不可能適用于所有患者，故有相當比例的患者用藥后出現不良反應或療效不佳。隨著精準醫學的發展和醫療模式的轉變，根據患者實際情況而精準用藥逐漸被人們所重視。精準醫療作為醫學未來發展方向，是人類基于基因技術、生物信息技術高度發達的情況下，創造的一種新型醫療模式。在精準診斷的基礎上，醫師根據患者具體情況精準用藥，才能實現精準醫療的目的。精準用藥是基于患者“定制”的最佳用藥方案，即選擇正確的藥物、正確的劑量，在正確的時間給藥，實現精準的個體化治療。

（1）應用基因檢測技術開展精準用藥服務：

臨床上，諸多藥物需要在基因層面精確診斷的基礎上，確定精準的治療方案。現代基因檢測技術發展迅猛，已逐步應用于臨床用藥，且臨床需求很大，臨床藥師可根據患者情況，應用基因檢測技術。

（2）臨床藥師獨立開展精準用藥門診服務：

在傳統門診藥學服務方面，臨床藥師主要局限于處方點評、提供藥物信息、藥物咨詢等項工作。而在精準醫療背景下，可以建議臨床藥師獨立開展精準用藥門診，應用藥物基因檢測、治療藥物血藥濃度監測等技術，為患者制定個體化的精準用藥方案。在某些有條件的健聯體機構，也可以開展咨詢用藥服務，藥師定期坐診。

2.多學科綜合治療個體化診療模式在健聯體中的推廣

隨著精準個體診療醫學的迅速發展，基因檢測、血藥濃度監測和群體藥物動力學等技術手段在各醫院顯示出巨大的發展潛力。在精準醫療的背景下，個體化診療的基因檢測、血藥濃度監測和群體藥物動力學等技術手段開展精準用藥的藥學服務。精準個體診療，是生物學與醫學領域的全新突破，其主要表現是新學科的快速發展和多學科的交叉融合，包括將組織學技術、數字影像、系統生物學、信息科學、大數據等現代科技手段與傳統醫療融合創新，形成精準醫療的體系。

多學科綜合治療個體化診療模式在健聯體推廣過程中，要把握四個要素：精確、準時、共享、個體化，即TIDEST模式—找靶點（targeted）、整合（integrated）、以數據為基礎（databased）、循證為基礎（evidence-based）、系統醫學（systems medicine）、轉化醫學（translational medicine）。

（1）建立精確基因監測聯合體（the right treatment）：

“合適的患者，合適的時間，合適的治療”。“合適的治療”—對患者的基因測試，使醫生知道此種新的抗病藥物對哪些人會有效，而對哪些人會有不好的副作用。健聯體機構，例如社區和相關醫院可以進行合作，對社區某些長期用某些內科藥物的患者進行基因跟蹤監測。

（2）準時跟蹤服務（at the right time）：

在多學科綜合治療個體化診療模式下，準時的跟蹤服務可以有效幫助患者解決問題。可按規定時間進行回訪，包括健康人群的疾病篩查和非健康人群的疾病診斷。

1）共享（give all of us access）：

人人健康理念的共享還意味著“共為”。建聯體機構應該聯合醫療集團、醫藥公司、醫院、政府相關機構共同打造個體化基因庫。強化新藥研發的關鍵共性技術和臨床發現研究。

2）精準（the right treatment）與個體化（personalized information）：

健聯體各機構建立個體化醫學臨床數據庫，讓社區用藥指導因人而異。管理患者信息載體和信息源，掌握患者的基因信息，并將生物信息學與臨床結合。

3）準時（at the right time）：

精準醫學提出之時，“準時”是指所有有效醫療應該在最合適的時間進行，據此美國將準時劃分為“五前”階段—婚前、孕前、植入前、產前及癥狀前。在健聯體建設過程中，可以強化準時的概念，構建起從孕育、成長到養老全覆蓋的全人群、全生命周期的“大健康、大醫療”的服務體系，重點推動孕產婦、嬰幼兒、青少年、老年人等人群的預防保健、健康管理、醫學診療、健康養老等多業態融合發展。

（二）健康藥學精準化模式

1.健康藥學精準化個體化診療的概念

隨著人類基因組計劃的完成以及個人基因組、腫瘤基因組和環境宏基因組學突飛猛進的發展，精準醫療的概念也應運而生。所謂精準醫療是指以基因組信息為基礎的個體化治療，為患者量身設計出最佳治療方案，以期達到治療效果最大化和不良反應最小化的醫療模式。在健聯體中，精準醫療是實現健康醫療的重要環節，通過精確找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病的不同狀態和過程進行精確分類，可以實現個性化精準治療的目的，以提高疾病診治與預防的效益。健康藥學精準化個體化診療，是以個體為中心，借助大型的、多層級的、充分整合的人類疾病知識數據而形成的診療模式。

2.健康藥學精準化個體化診療臨床推廣必要性

臨床藥師傳統的藥學服務模式主要包括：參與臨床查房、參加臨床用藥決策、提出用藥建議、開展醫囑審核、進行處方點評、提供藥學信息、對患者用藥不良反應跟蹤監測和用藥教育、監管圍手術期抗菌藥物的合理應用等多種服務形式。然而，傳統臨床藥學服務模式存在以下局限性：①目前，臨床藥師較難參與患者合理用藥方案的制定，部分臨床醫師對臨床藥師的用藥建議接納度低，且患者通常相信臨床醫師的診斷和用藥，對臨床藥師的指導持懷疑和不信任態度。②臨床藥師藥學服務所涉及的臨床科室數量偏少，部分醫院臨床藥師開展的實驗室檢查，未大范圍地將實驗數據報告應用到為患者提供合理用藥服務中。部分臨床藥師給出的參考依據局限于藥品說明書或相關指南文獻等推薦的平均劑量，并未真正結合患者的個體差異，無法達到精準用藥的目的。