第三節　盆腔腹腔鏡手術解剖學

腹腔鏡的視野一般是通過臍周或臍部放置的腹腔鏡獲得。一般情況下，必須確認患兒在接受盆腔手術操作時膀胱是空虛的，這可以增加操作空間，減少損傷機會。患兒多為傾斜的頭低足高位，腸袢被拖出后，盆腔結構才可以顯現。男性與女性盆腔解剖結構有顯著差異。

（一）男性盆腔局部解剖關系

盡管男性盆腔相對較窄，腹膜皺襞和韌帶將盆腔視野再次分割，如臍中央韌帶、臍內外側韌帶、骶生殖襞（圖2-23），均為解剖標志。

盆腔前壁以膀胱為中心，可通過一對中央臍韌帶定位膀胱。術前留置導尿管，確保術中膀胱空虛。臍外側襞有腹壁下血管，指向腹股溝內環口的中央邊緣，即輸精管和精索血管的匯合處。位于臍正中襞和臍外側襞之間的空間是膀胱旁窩，為腹股溝直疝的疝出位置。在后方，骶生殖襞起源于膀胱并走行于骶骨兩側。

髂動脈構成了環盆腔側壁的框架，可在體表捫及髂總動脈和髂外動脈搏動（圖2-24）。靜脈伴隨著動脈，在相應動脈的深部略側面，但是在頭低足高位和增加腹內壓時會塌陷而不易辨識。髂內動脈為盆腔內大部分臟器供血，主要分支有膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸中動脈（存有爭議）、閉孔動脈（女性還有子宮動脈和陰道動脈）。

直腸占據了男性盆腔后半部分。腹膜覆蓋在盆腔臟器和側壁上，在膀胱和直腸間延伸后構成直腸膀胱陷凹。瘦弱的患兒，可以在膀胱基底部附近腹膜下方見到一對膨出的精囊基底部（圖2-24）。

輸尿管自腎盂發出后，行于腰大肌前方，至其中點處與睪丸血管（女性為卵巢血管）后面交叉，到達盆腔入口處，又跨過髂血管（左側為左髂總動脈末端，右側為右髂外動脈起始處），向前、內、下方，經直腸前外側壁與膀胱后壁之間，在輸精管后外方，向內下斜穿入膀胱（圖2-25）。

輸精管起源于陰囊，是附睪的延伸管，在精索內上升，在內環處進入腹腔鏡觀察的視野，繞過腹壁下血管后方，沿小骨盆外側壁向后下方前進，斜跨過髂外血管，再轉向內，跨越輸尿管末端上方，經膀胱與直腸之間至膀胱底，在精囊上端沿精囊內側向下、內方，呈梭形膨大，成為輸精管壺腹，壺腹下端變細，于前列腺底的后上方與精囊排泄管匯合成射精管。

（二）女性盆腔局部解剖關系

盡管女性盆腔比男性寬，但子宮和附件結構占據較多空間（圖2-26）。子宮和附件將盆腔分割為兩部分，前盆腔位于子宮和膀胱之間，最低處為膀胱子宮陷凹；后盆腔即為直腸子宮陷凹。

除臍韌帶外，許多韌帶與子宮和附件有關。最明顯的是圓韌帶，它從子宮底延伸出來，在與輸卵管連接的下方成曲線到達并穿入內環。腹腔鏡手術時，圓韌帶一定要與輸卵管加以區分，從內環處加以辨認最為穩妥。闊韌帶前層覆蓋子宮圓韌帶，后層包被卵巢，兩層間有血管、淋巴管、神經和結締組織等，下緣和外側緣連至盆壁移行于盆壁的腹膜。附件結構（輸卵管及卵巢）與闊韌帶在子宮一側，在腹腔鏡下從前到后依次為圓韌帶、輸卵管、卵巢。呈白色和多結節的卵巢結構易于辨認。部分卵巢側面被輸卵管傘端彎曲包繞。

輸尿管自腎盂發出后，行于腰大肌前方，在其中點處與卵巢血管后方交叉，到達盆腔入口處，再跨過髂血管（左側為左髂總動脈末端，右側為右髂外動脈起始處），在子宮頸外側向前、內、下走行，繞過子宮動脈后下方，向內下穿入膀胱。

（三）髂血管

腹腔鏡HD手術中，特別是再次手術、既往盆腔手術后患兒，對髂血管的辨認極為重要。

1.髂外動脈

自髂總動脈發出后沿盆壁走行并發出分支。髂外動脈起始部的前方有輸尿管走行，其外側在男性有睪丸動脈、靜脈及生殖股神經與之伴行，至其末段的前方有輸精管走行。在女性，髂外動脈起始部的前方有卵巢動脈、靜脈走行，其末段的前上方有子宮圓韌帶斜向走行。髂外動脈近腹股溝韌帶處發出腹壁下動脈和旋髂深動脈，后者向外上方貼髂窩走行，分布于髂肌和髂骨等。

2.髂內動脈及其分支

髂內動脈于骶髂關節前方由髂總動脈分出后，斜向內下進入盆腔。其前外側有輸尿管走行，后方鄰近腰骶干，髂內靜脈和閉孔神經行于其內側。髂內動脈主干行至坐骨大孔上緣處一般分為前、后兩干：前干分支多至臟器；后干分支多至盆壁。髂內動脈按其分布，又可分為壁支與臟支。

（1）壁支

1）髂腰動脈：

起自后干，向后外方斜行，分布于髂骨、髂腰肌、腰方肌和脊髓等。

2）骶外側動脈：

起自后干，沿骶前孔內側下行，分布于梨狀肌、尾骨肌、肛提肌和骶管內諸結構。

3）臀上動脈：

起自后干，多在腰骶干與S₁神經之間，向下穿梨狀肌上孔至臀部，分布于臀肌及髖關節。

4）臀下動脈：

起自前干，多在S₂、S₃神經之間，向下穿梨狀肌下孔至臀部，分布于鄰近結構。

5）閉孔動脈：

起自前干，與同名靜脈和神經伴行，沿盆腔側壁經閉膜管至股部，分布于鄰近諸肌及髖關節。

（2）臟支：

包括膀胱上動脈、膀胱下動脈、子宮動脈、陰部內動脈、直腸中動脈及直腸下動脈等。

1）膀胱上動脈：

分布于膀胱上部，起自臍動脈索。臍動脈索是臍動脈的殘留，臍動脈在胎兒期承擔著將胎兒血液輸送回胎盤的作用。與臍靜脈對應的肝圓韌帶相同，為一管腔閉合的索條狀物。沿臍動脈索的2條腹膜隆起，被稱為臍內側韌帶。

2）膀胱下動脈：

供應膀胱底部、前列腺及上1/3尿道。

3）子宮動脈：

在女性，髂內動脈還發出子宮動脈沿盆腔側壁走行進入子宮闊韌帶。

4）陰部內動脈：

穿梨狀肌下孔出盆腔，又經坐骨小孔入坐骨直腸窩（肛提肌下面），直腸下動脈是此動脈的分支。陰部內動脈和陰部內靜脈及陰部神經一起走行在附著于坐骨直腸窩外側壁的筋膜管中，稱為陰部神經管或Alcock管。肛管動脈來自陰部內動脈，途經坐骨直腸窩并分為數支，供應肛提肌、肛管和肛門括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合（圖2-19）。

5）直腸中動脈：

變異較大，有研究認為其分出后經直腸側韌帶進入直腸，分布于直腸中、下段，也可發自陰部內動脈或閉孔動脈。

6）直腸下動脈：

來自兩側髂內動脈，沿直腸側韌帶，向內、向前至直腸下段前壁，在黏膜下層與直腸上動脈、骶正中動脈和肛管動脈吻合。起點位于盆內臟神經的起點前，向前中走行，緊貼肛提肌上方，在同一高度進入直腸。直腸下動脈還可以發自陰部內動脈、臀下動脈，終末分支主要分布于泌尿生殖器官。

（四）直腸

直腸起自乙狀結腸遠側端3個結腸帶匯聚處，或位于S₃水平。前者因有視覺標志，較適合應用于腹腔鏡手術。

由于附著于骶骨前的軟組織背側面完全在腹膜外，因此，這些組織屬于腹膜外器官。直腸近端1/3被前方及側方的腹膜覆蓋，為腹膜內位，中間1/3僅前方被腹膜覆蓋，遠端1/3完全屬于腹膜外。前腹膜反折是直腸中遠段的分界線，在男性為直腸膀胱陷凹，在女性則為直腸子宮陷凹（圖2-14）。

1.直腸的毗鄰

直腸上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宮。直腸上后方為骶骨，直腸和骶骨之間有直腸深筋膜鞘，包括血管、神經和淋巴等，如直腸上動脈、骶前靜脈叢、骶神經叢。直腸上部兩側有輸尿管，下前方在男性為前列腺，女性為子宮頸和陰道后壁，后下方有直腸后間隙、尾骨和恥骨直腸肌。直腸的最末端被外括約肌深層及肛提肌圍繞（圖2-27）。

2.直腸后腔的結構

腸系膜是將腸管連于腹壁的腹膜皺襞，其表面由腹膜和腹膜下筋膜從兩面以“∩”形包繞，呈兩層結構。但降結腸系膜與后腹膜形成一體化，腹膜間相互融合成為Toldt's融合筋膜，以髂外動脈附近為分界結束了Toldt's融合筋膜，乙狀結腸又恢復了系膜結構，但實際上腹膜間因存在部分生理性粘連，系膜的形態并不完整。

在Toldt's融合筋膜和乙狀結腸間生理性粘連的后腹膜的下層，是少量的由疏松結締組織形成的分隔間隙，其內有腹膜外脂肪，是睪丸（卵巢）動脈和靜脈、輸尿管、神經叢、腹主動脈周圍淋巴結的通路。腹膜外脂肪被腹膜下筋膜包繞，為一薄板狀增厚的疏松結締組織。其內側，即后腹膜側筋膜，亦稱為后腹膜下筋膜，是襯于全部后腹膜的廣泛的筋膜；腎筋膜前葉，通稱Gerota筋膜，是其一部分。其外側，即體表側，亦存在廣泛的筋膜，其中位于骨盆后壁的部分稱為骶前筋膜；外側還存在由疏松結締組織形成的少量間隙，與橫肌筋膜鄰接。橫肌筋膜的外側為腹肌群或骨骼。

與乙狀結腸相連的直腸上段也存在腸系膜，但與結腸不同，其系膜基底部很寬。因此直腸和骶骨之間有一較大的空間，即直腸后腔。

直腸后腔的形成與主動脈分支為左、右髂動脈的發生過程有很大關系，其他腸系膜是來自腹主動脈的兩層腹膜，呈聳立狀突出。與此不同，直腸系膜基底部向左、右分離。作為直腸主要血管的直腸上動脈不是起自髂動脈，而是起自腸系膜下動脈，沿直腸正中下行，結果使系膜基底部的脂肪密度較低，由局部疏松結締組織形成了直腸后腔。

腹下神經亦分成兩支沿髂動脈內側下行，中途分出幾個細支至直腸，最后與髂內動脈的分支直腸下動脈一起在側韌帶中達直腸。直腸后腔的背面有從左、右髂動脈分叉處分出的下行動脈，即骶正中動脈。

直腸后腔的上界被認為在腹主動脈開始分叉的髂三角附近，但因其是疏松結締組織，界限不是非常清楚。換言之，人體實際上并不存在明確的直腸后腔，是外科醫生在手術時用力提起直腸上段，切開腹膜，注入空氣（腹腔鏡手術時為二氧化碳）的瞬間人為形成的腔隙，與網膜囊等由腹膜形成的腔隙有本質的不同。

骶正中動脈是較髂動脈分叉部更加靠近頭側的腹主動脈的分支，垂直走行，沿直腸后腔的尾根部在直腸后方的脂肪組織中下行（HD手術中如果不刻意解剖，該動脈一般不可見）。腹下神經在較髂動脈更低水平的部位分為左、右兩支，沿髂內動脈內側下行，至骨盆神經叢，其分叉部是直腸后腔的上界。因為腹下神經的走行路徑與直腸后腔非常近，手術進入直腸后腔時必須確認，避免損傷下腹下神經叢。

直腸后腔內蜘蛛網樣疏松結締組織密度逐漸增大，移行至周圍的脂肪組織，此肥厚帶亦稱為筋膜。蜘蛛網樣組織與此筋膜一體化，手術進入直腸后腔時有一種落空感。如果從直腸后腔內（R點）觀察，襯于腔內的筋膜沿左、右腹下神經折返。因此，起自腹下神經進入直腸的細神經纖維是從起自腹腔側和直腸后腔側的兩個筋膜的間隙通過的。如將部分直腸后腔作為腸系膜基本結構的一部分，直腸系膜在直腸后腔處即基底部則成為兩部分。襯于直腸后腔的直腸側的筋膜（從R點看為前壁）最厚，亦較直腸之間的脂肪組織厚，此筋膜被稱為直腸深筋膜。而襯于骶骨側（后壁）的筋膜相當于TME提倡者Heald所指的壁側筋膜。進入直腸后腔時為了保護神經，應將位于腹下神經前的壁側筋膜保留于骶骨側。

直腸深筋膜在直腸下部襯于側韌帶的背側（從骨盆神經叢以銳角分支的粗神經束）走行至骨盆底。其內亦有髂內動脈分支的直腸中動脈。因此，側韌帶應包括向左、右分開的系膜基底部。

通常直腸深筋膜是指包繞直腸背面脂肪的筋膜，但這只是后葉；起自后腹膜下筋膜，覆蓋直腸前面的筋膜為前葉。兩者雖被左、右直腸系膜分離，但在越過側韌帶后，于系膜基底部中斷的部位又匯合。

直腸后腔使直腸從腹壁分開，但在S₄附近再次接近骶骨。疏松結締組織也變得致密，手術時在直腸深筋膜與腹下神經前筋膜間呈帳篷狀，表現為強韌的膜狀物，將直腸下部固定于骶骨的結構被稱為骶直腸筋膜（rectosacral fascia）或Waldeyer筋膜。臨床所述的Waldeyer筋膜統稱為骶直腸筋膜。另外，也有學者認為并不存在所謂的Waldeyer筋膜，但在S₄附近直腸后面的疏松結締組織變得致密卻是事實。如果筋膜是指肥厚的結締組織，則可以將此作為Waldeyer筋膜，并作為剝離后方的標識。通常直腸后腔以Waldeyer筋膜作為下界，越過此筋膜后即成為提肌上腔，也是疏松結締組織所形成的腔隙。

3.直腸前腔的結構

在胎兒期直腸和泌尿生殖系統臟器（精囊腺、前列腺、陰道）間有一凹陷，連接于會陰體。隨著臟器的生長，凹陷的前端被會陰體牽拉，腹膜同腹膜下筋膜一起陷入，形成深谷。此時表面的上皮細胞變成結締組織，形成Denonvilliers筋膜，基本上是由與Toldt's融合筋膜相同的成分組成的結構。原來存在于腹膜和后腹膜下筋膜之間的疏松結締組織所形成的間隙，因后腹膜下筋膜的反折形成腔隙。在男性，腔隙被Denonvilliers筋膜（呈舞臺幕布樣下垂）分割成直腸側的直腸前間隙和前列腺側的前列腺后間隙，臨床上將兩者統稱為直腸前腔。可以進入同一筋膜的上、下兩個間隙，與Toldt's融合筋膜十分相似。

4.直腸前、后方剝離的終點

直腸后腔的上界為髂三角，下界為Waldeyer筋膜。作為直腸后腔后壁的腹下神經前筋膜越過Waldeyer筋膜到達尾骨，并在此與沿骶骨下行的骶前筋膜融合，成為一葉，進一步擴張成覆蓋肛提肌及其終止腱的肛門尾骨體的筋膜，最后與直腸深筋膜融合。此折返點為肛提肌上腔的下端，直腸后方剝離的終點。

術中從上間隙進入直腸前腔比較容易，可以將Denonvilliers筋膜壓向直腸側進行手術。精囊腺只是被較薄的后腹膜所覆蓋，但越過精囊腺后，在Denonvilliers筋膜和男性前列腺后方之間的間隙有從神經血管束中分出的神經纖維，前列腺后間隙變窄。在該部位應切斷Denonvilliers筋膜，將剝離路徑變更至直腸前間隙。Denonvilliers筋膜下端在與會陰體連接的部分終止，是前方剝離的終點。

總之，HD手術的基本要求是切除病變腸管、建立消化道的連續性、避免副損傷。腹腔鏡技術的引入使得手術更加精準，但吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸回縮、污便、排尿困難，甚至性功能障礙等并發癥雖有降低卻并不能完全避免。除學習曲線、術者經驗、手術方式外，熟練掌握小兒結直腸的應用解剖基礎、神經解剖要點和腔鏡下盆腔解剖特點，對于減少并發癥，提高療效非常關鍵。

（李　帥　湯紹濤）

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