導(dǎo)讀

腎臟病診治思路與方法

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族優(yōu)秀文化瑰寶的重要組成部分，亦是世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一支奇葩，從?黃帝內(nèi)經(jīng)?成書的戰(zhàn)國時(shí)期至明朝中葉（公元前400多年至公元16世紀(jì)）大約2000年間，中醫(yī)在人類歷史上一直處于領(lǐng)先地位。它有一套完整的理論體系和獨(dú)特的診療方法，在防治疾病中有很好的療效。在西方醫(yī)學(xué)傳入中國以前，人們?nèi)恐嗅t(yī)藥防治疾病，可以說中醫(yī)藥學(xué)對中華民族的繁衍、昌盛做出了巨大的貢獻(xiàn)。但這種領(lǐng)先未能與時(shí)俱進(jìn)，直至今日，我們所看到的中醫(yī)學(xué)理論體系，基本上仍是1840年鴉片戰(zhàn)爭以前的經(jīng)典體系——自然整體醫(yī)學(xué)模式。再看看西方醫(yī)學(xué)，從公元476年古羅馬帝國滅亡之后，以古希臘醫(yī)學(xué)為代表的西方古典醫(yī)學(xué)也隨之自然消亡。直到16世紀(jì)（相當(dāng)于我國明朝中葉）后，才逐漸走向復(fù)興時(shí)代。19世紀(jì)后半葉，Virchow（1821—1902年）所創(chuàng)立的細(xì)胞病理學(xué)，Pasteur（1822—1895年）關(guān)于病原微生物的研究成果，被公認(rèn)為是西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的飛躍，所建立的醫(yī)學(xué)模式是“生物醫(yī)學(xué)模式”。在過去的400年時(shí)間里，它對西方人的醫(yī)療、保健做出了巨大的貢獻(xiàn)。

中國明末清初時(shí)，西方醫(yī)學(xué)由來華的傳教士帶入中國，至19世紀(jì)初，牛痘接種法以及外科和眼科技術(shù)逐漸在我國沿海地區(qū)萌生。鴉片戰(zhàn)爭改變了中國原有的歷史進(jìn)程和社會性質(zhì)，中國淪為半封建半殖民地國家，于是教會醫(yī)院由沿海進(jìn)入內(nèi)地。幾十年間教會醫(yī)院在全國各地比比皆是。于是，西方醫(yī)學(xué)逐漸成為我國醫(yī)療系統(tǒng)的主體。

任何一門科學(xué)必須要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展，才能具有強(qiáng)大的生命力，否則就會落后，甚至被時(shí)代淘汰。現(xiàn)代科技發(fā)展日新月異，傳統(tǒng)的文化必須汲取先進(jìn)的元素，不斷充實(shí)自身體系，才能不斷完善與發(fā)展，醫(yī)學(xué)亦不例外。筆者認(rèn)為發(fā)展中醫(yī)不僅要繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢，而且還要具有時(shí)代的特色。中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展離不開中醫(yī)，中醫(yī)的發(fā)展也需要中西醫(yī)結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合既不能取代中醫(yī)，也不能取代西醫(yī)。中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)中所形成的一個(gè)學(xué)術(shù)體系（亦可以說是一個(gè)學(xué)派），這是我們國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的特殊性。

一、中西醫(yī)結(jié)合是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢

中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)都是研究和探索人體的生命科學(xué)，主要研究和探討防病治病的理論和方法，共同的對象都是“人”。但由于兩種醫(yī)學(xué)形成的歷史條件和哲學(xué)思想不同，從而形成了不同的理論體系和思維模式。中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)是宏觀和整體，重視人體各臟腑及其功能之間的聯(lián)系，而忽視了這些臟腑的實(shí)體病變。西醫(yī)學(xué)正好相反，它非常重視微觀和局部，而忽視了人體的整體性。歸納起來，筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)主要有以下不同點(diǎn)：

1.從理論構(gòu)建來看，中醫(yī)學(xué)采用的是宏觀取象，西醫(yī)學(xué)采用的是微觀觀察。

2.從思維方式上看，中醫(yī)學(xué)應(yīng)用取象比類的邏輯思維，西醫(yī)學(xué)應(yīng)用抽象邏輯思維。

3.從學(xué)術(shù)形成來看，中醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)的歸納，西醫(yī)學(xué)是實(shí)驗(yàn)的演繹。

4.從醫(yī)學(xué)模式來看，中醫(yī)學(xué)是自然整體醫(yī)學(xué)模式，西醫(yī)學(xué)是生物醫(yī)學(xué)模式。

5.從治病方法來看，中醫(yī)是“辨證論治”模式，西醫(yī)是“辨病論治”模式。

由此可見，中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)各成體系，各具特色，各有所長，亦各有所短，中西醫(yī)結(jié)合就是要取長補(bǔ)短，發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的效應(yīng)。所以，中西醫(yī)結(jié)合無疑會提高人們對疾病的認(rèn)識，拓寬治療的思路和方法，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，為人民提供更加有效的醫(yī)療保健服務(wù)。

二、中西醫(yī)結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)模式

（一）實(shí)行中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)模式

西醫(yī)學(xué)對疾病的診斷是以病因?qū)W、病理生理學(xué)、組織解剖學(xué)為基礎(chǔ)，以實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理學(xué)為依據(jù)，病名較為規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確，臨床應(yīng)用時(shí)操作性較強(qiáng)，容易達(dá)成共識。中醫(yī)受歷史條件所限，疾病的命名有以病因命名的，如傷風(fēng)、傷暑、中風(fēng)等；有以病機(jī)命名的，如郁證、痰飲、消渴、痹證等；而大多是以癥狀命名，如咳嗽、心悸、頭痛、胸痛、脅痛、胃脘痛等，顯得籠統(tǒng)而又模糊。而辨證論治才是中醫(yī)臨床診療疾病的基本原則和方法，是中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢。辨證論治包括辨證和論治兩部分，辨證是中醫(yī)診斷學(xué)，論治是中醫(yī)治療學(xué)。“證”是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中特有的概念，它既不是癥狀，也不是病名，而是對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中某一階段的病因、病機(jī)、病位、病性的病理學(xué)概括。辨證的過程是以中醫(yī)學(xué)的陰陽、五行、藏象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)等基本理論為指導(dǎo)，通過四診所搜集的病史、癥狀、體征（包括舌象和脈象）等，進(jìn)行綜合分析，辨明疾病的病因、病變部位、病變性質(zhì)以及邪正雙方盛衰狀況所做出的綜合性判斷，為治療提供依據(jù)。如慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，起病方式各不相同，病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終易發(fā)展為慢性腎衰竭。從中醫(yī)辨證來看，慢性腎臟病是一種本虛標(biāo)實(shí)的證候。本虛主要是肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)以及氣、血、陰、陽的虧損。標(biāo)實(shí)主要是風(fēng)寒、風(fēng)熱、瘀血、水濕、濕熱和水毒濕濁等，它可以誘發(fā)或加重疾病的病情，導(dǎo)致疾病遷延不愈。這些因素在疾病演變過程中可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以夾雜出現(xiàn)，因此，診療時(shí)務(wù)必審癥求因，治病求本。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的演變過程是邪正交爭，此消彼長，不斷變化的過程。疾病的每一個(gè)階段都有不同的病機(jī)特點(diǎn)，所以在同一疾病中可以表現(xiàn)出多種證，而在不同疾病中又可以出現(xiàn)同一種證，這就形成了“同病異治”和“異病同治”的治病法則。說明證是決定治法和方藥的前提。所以，張仲景指出要“平脈辨證”，朱丹溪強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)“藥證相對”，吳鞠通指出“不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫(yī)也”，這都說明正確地辨證，才能為論治提供重要依據(jù)。為此古人歸結(jié)說，面對患者議法、選方、遣藥之時(shí)，必須按照“有是證”才可“立是法，選是方，用是藥”的原則進(jìn)行治療。所以，筆者一貫主張：中西醫(yī)結(jié)合診療疾病時(shí)，首先要把中醫(yī)的辨證與西醫(yī)學(xué)的診斷結(jié)合起來，即先用西醫(yī)學(xué)的診斷手段和方法，診斷清楚是什么病（包括病理診斷），然后按中醫(yī)辨證的方法辨明是什么證，病證結(jié)合，這就是“中西醫(yī)雙重診斷”的內(nèi)涵。只有這樣才能全面了解患者的整體狀態(tài)，明確疾病的病因、病位、病性、病機(jī)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。然后，進(jìn)一步根據(jù)中西藥在治療上各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，優(yōu)化組合，進(jìn)行“中西藥有機(jī)結(jié)合”的治療，必能取得較單純西藥或單純中藥治療更好的療效。所以說“中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合”是中西醫(yī)結(jié)合的最佳臨床醫(yī)學(xué)模式。

舉例來說，治療原發(fā)性腎病綜合征，糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是首選藥物，但其不良反應(yīng)很多，故應(yīng)采取中西藥有機(jī)結(jié)合一體化治療，即：GC首始治療階段，患者服用大劑量后常會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、庫欣綜合征，表現(xiàn)為興奮失眠、怕熱多汗、滿月臉、水牛背、生長發(fā)育遲緩、手足心熱、口干咽燥、血壓升高，舌紅少津，脈數(shù)等證候，中醫(yī)認(rèn)為這是陰虛火旺的表現(xiàn)，治療就應(yīng)配合滋陰降火的藥物（如生地黃、玄參、知母、牡丹皮、地骨皮、地龍等），既可保護(hù)腎上腺免受外源性GC的反饋抑制作用，減輕GC的不良反應(yīng)，又能提高患者對GC的敏感性和耐受性。第二階段是GC減量階段，在此階段，由于長時(shí)間服用GC，“壯火食氣”，患者常由陰虛火旺的表現(xiàn)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撟C，表現(xiàn)出疲乏無力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、手足心熱、口干咽燥、易感冒和感染，舌質(zhì)紅，舌體瘦，少苔，脈弦數(shù)等，需采用益氣養(yǎng)陰法治療（如配伍黃芪、太子參、生地黃、玄參、當(dāng)歸、女貞子、墨旱蓮、莪術(shù)等），以調(diào)節(jié)免疫，減少復(fù)發(fā)。第三階段是GC維持治療階段，此階段GC用量逐漸接近人體生理水平，患者逐漸出現(xiàn)脾腎氣虛甚至陽虛的證候，如疲乏無力、腰酸腿軟、頭昏耳鳴、食欲欠佳、小便頻數(shù)、怕冷甚至畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)等，就應(yīng)采用補(bǔ)腎健脾的中藥治療（如黃芪、黨參、鎖陽、淫羊藿、茯苓、炒白術(shù)等），以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。所以說“中西藥有機(jī)結(jié)合”是提高臨床療效的重要方法。

（二）中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”，目標(biāo)是提高療效

中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病的方法不是千篇一律的，而是要根據(jù)當(dāng)前中西醫(yī)治療疾病的最新進(jìn)展、最有效的方法和藥物，取長補(bǔ)短，優(yōu)化組合，確定最佳治療方案。要做到這一點(diǎn)，關(guān)鍵在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”，結(jié)合點(diǎn)找準(zhǔn)了，療效就提高了，否則就會失敗，所以，中西醫(yī)結(jié)合的成敗，關(guān)鍵看療效。療效提高了，或療程縮短了，或西藥的不良反應(yīng)減少了，或患者的痛苦減輕了，或改善了患者生存質(zhì)量，等等，都是反映中西醫(yī)結(jié)合療效的指標(biāo)，不能只看實(shí)驗(yàn)室某一項(xiàng)指標(biāo)的改善。

三、治療腎臟病的三大要點(diǎn)

1.祛邪務(wù)凈，扶正從緩

慢性腎臟病的中醫(yī)病機(jī)基本上是本虛標(biāo)實(shí)，本虛的病位主要是肺、脾、肝、腎四臟，其中以脾、腎虛損尤為突出，是形成這類疾病的主要病機(jī)。標(biāo)實(shí)是指一些致病因素和病理產(chǎn)物，如風(fēng)、寒、濕、熱、血瘀和濕濁等，其中以風(fēng)邪、血瘀、濕熱的危害最大，往往是病變持續(xù)發(fā)展、遷延不愈、腎功能進(jìn)行性減退的重要因素。邪盛則病進(jìn)，正盛則病退，因此，治療這類疾病務(wù)必辨明標(biāo)本虛實(shí)的孰輕孰重，采取標(biāo)本兼治、扶正祛邪或祛邪安正的治法。筆者在治療上比較重視祛邪，因?yàn)椴⌒埃ㄖ虏∫蜃樱┑拇嬖趯θ梭w的傷害較大，且祛除病邪比較快；但扶助正氣非一日之功，所以，劉寶厚教授主張“祛邪務(wù)凈，扶正從緩”的原則。采取以祛邪為主，兼以扶正的治法，臨床療效較以扶正為主的效果要好。比如慢性腎臟病過程中，若發(fā)現(xiàn)患者有咽炎或扁桃體炎，只要在辨證的基礎(chǔ)上選加2~3味清熱解毒藥，如金銀花、桑葉、白花蛇舌草、半邊蓮、玄參、馬勃等，病情就能改善，蛋白尿即可減少。

2.瘀血不祛，腎氣難復(fù)

筆者通過對184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者血液流變學(xué)進(jìn)行測定，并與健康人進(jìn)行對照觀察，結(jié)果顯示：全部患者均呈高黏滯綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征最重，其次為慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。上海瑞金醫(yī)院對158例腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭患者分別進(jìn)行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的檢查，結(jié)果顯示：三組腎小球疾病患者均存在血液高凝狀態(tài)，但程度不同，以腎病綜合征最顯著。上述資料足以表明，瘀血貫穿于腎小球疾病的整個(gè)病程，只是程度不等。因此，在治療上一定要加用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，恢復(fù)腎臟生理功能。中醫(yī)把腎臟的這種生理功能稱為“腎氣”，所以說“瘀血不祛，腎氣難復(fù)”。臨床上，筆者常用的活血化瘀藥有：赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、益母草、澤蘭葉、水蛭、三七、莪術(shù)等，其中以三七、水蛭、莪術(shù)、川芎、益母草、澤蘭葉最為常用，因?yàn)檫@些藥物既化瘀又利水，既祛瘀，又生新，頗符合腎小球疾病的病理改變，故幾乎是治療慢性腎臟病處方中的必備之品。再者，為了澄清血瘀之源流，消除致病因素，必須兼顧本虛的病機(jī)，配伍用藥。如氣虛者，配以黃芪、黨參；陽虛者，配以炙附子、桂枝；陰虛者，配以生地黃、山茱萸；血虛者，配以當(dāng)歸、雞血藤。

3.濕熱不除，蛋白難消

筆者曾通過整理574例慢性腎炎和腎病綜合征的臨床資料，對本證和標(biāo)證的關(guān)系進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎患者中有濕熱證者209例，占57.26%；209例腎病綜合征患者中有濕熱證者147例，占70.33%，足見濕熱證的發(fā)生率很高。上焦?jié)駸幔＜嬉娂毙匝恃住⒈馓殷w炎、上呼吸道感染以及皮膚疔瘡癤腫等；中焦?jié)駸幔＜嬉娂甭晕改c炎、膽囊炎等；下焦?jié)駸幔＜嬉娔蚵犯腥尽⑶傲邢傺住⑴枨谎椎取？傊I臟病患者體內(nèi)若有感染病灶存在，臨床上就有濕熱證的表現(xiàn)，治療必須根據(jù)濕熱的輕重緩急，采取標(biāo)本兼治，或急則治標(biāo)的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效。否則，濕熱留戀或濕熱未凈，過早應(yīng)用溫補(bǔ)之品，就會造成閉門留寇之弊，導(dǎo)致患者長時(shí)間蛋白尿難消，病情遷延不愈。

中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)的效應(yīng)。它既能提高臨床療效，縮短療程，又能減輕西藥的不良反應(yīng)；既能改善臨床癥狀，又能提高患者的免疫功能，從而拓寬了治療的思路與方法。當(dāng)前，中西醫(yī)結(jié)合在疾病診斷上采用“中西醫(yī)雙重診斷”（即“病證結(jié)合”）的模式，并已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識，但在治療上仍顯得比較混亂，譬如有采用中西藥混合治療的，即在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，盲目加用中藥或?qū)７剑挥幸灾兴帪橹鳎魉帪檩o的；還有的使用中成藥，不是“辨證用藥”，而是“辨病用藥”，不分寒熱虛實(shí)等。這些治療靶向不明確，不是有機(jī)結(jié)合，而是中西藥的堆砌，這些做法不僅影響了療效，而且浪費(fèi)了藥物資源，加重了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，筆者特別強(qiáng)調(diào)在治療上必須采取“中西藥有機(jī)結(jié)合”的模式。

中西醫(yī)結(jié)合要想立足于國內(nèi)，走向世界，關(guān)鍵要在療效上有所突破，提供一套既安全、有效，且重復(fù)性強(qiáng)的診療指南。這將是一項(xiàng)極其重要而又迫切需要解決的任務(wù)。本書就是本著這一目的和原則編寫的，是筆者一生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，融古貫今，規(guī)范實(shí)用，供同道們在臨床上參考運(yùn)用，期望為腎臟病患者帶來福音。