導讀

腎臟病診治思路與方法

中醫藥學是中華民族優秀文化瑰寶的重要組成部分，亦是世界傳統醫學中的一支奇葩，從?黃帝內經?成書的戰國時期至明朝中葉（公元前400多年至公元16世紀）大約2000年間，中醫在人類歷史上一直處于領先地位。它有一套完整的理論體系和獨特的診療方法，在防治疾病中有很好的療效。在西方醫學傳入中國以前，人們全靠中醫藥防治疾病，可以說中醫藥學對中華民族的繁衍、昌盛做出了巨大的貢獻。但這種領先未能與時俱進，直至今日，我們所看到的中醫學理論體系，基本上仍是1840年鴉片戰爭以前的經典體系——自然整體醫學模式。再看看西方醫學，從公元476年古羅馬帝國滅亡之后，以古希臘醫學為代表的西方古典醫學也隨之自然消亡。直到16世紀（相當于我國明朝中葉）后，才逐漸走向復興時代。19世紀后半葉，Virchow（1821—1902年）所創立的細胞病理學，Pasteur（1822—1895年）關于病原微生物的研究成果，被公認為是西方醫學發展的飛躍，所建立的醫學模式是“生物醫學模式”。在過去的400年時間里，它對西方人的醫療、保健做出了巨大的貢獻。

中國明末清初時，西方醫學由來華的傳教士帶入中國，至19世紀初，牛痘接種法以及外科和眼科技術逐漸在我國沿海地區萌生。鴉片戰爭改變了中國原有的歷史進程和社會性質，中國淪為半封建半殖民地國家，于是教會醫院由沿海進入內地。幾十年間教會醫院在全國各地比比皆是。于是，西方醫學逐漸成為我國醫療系統的主體。

任何一門科學必須要順應時代的發展而發展，才能具有強大的生命力，否則就會落后，甚至被時代淘汰。現代科技發展日新月異，傳統的文化必須汲取先進的元素，不斷充實自身體系，才能不斷完善與發展，醫學亦不例外。筆者認為發展中醫不僅要繼承和發揚中醫學的特色和優勢，而且還要具有時代的特色。中西醫結合的發展離不開中醫，中醫的發展也需要中西醫結合。中西醫結合既不能取代中醫，也不能取代西醫。中西醫結合是中醫學與時俱進中所形成的一個學術體系（亦可以說是一個學派），這是我們國家醫藥衛生事業的特殊性。

一、中西醫結合是我國醫學發展的必然趨勢

中西醫兩種醫學都是研究和探索人體的生命科學，主要研究和探討防病治病的理論和方法，共同的對象都是“人”。但由于兩種醫學形成的歷史條件和哲學思想不同，從而形成了不同的理論體系和思維模式。中醫學的基本特點是宏觀和整體，重視人體各臟腑及其功能之間的聯系，而忽視了這些臟腑的實體病變。西醫學正好相反，它非常重視微觀和局部，而忽視了人體的整體性。歸納起來，筆者認為中醫學和西醫學主要有以下不同點：

1.從理論構建來看，中醫學采用的是宏觀取象，西醫學采用的是微觀觀察。

2.從思維方式上看，中醫學應用取象比類的邏輯思維，西醫學應用抽象邏輯思維。

3.從學術形成來看，中醫學是經驗的歸納，西醫學是實驗的演繹。

4.從醫學模式來看，中醫學是自然整體醫學模式，西醫學是生物醫學模式。

5.從治病方法來看，中醫是“辨證論治”模式，西醫是“辨病論治”模式。

由此可見，中西醫兩種醫學各成體系，各具特色，各有所長，亦各有所短，中西醫結合就是要取長補短，發揮優勢互補的效應。所以，中西醫結合無疑會提高人們對疾病的認識，拓寬治療的思路和方法，促進醫學科學的發展，為人民提供更加有效的醫療保健服務。

二、中西醫結合的臨床醫學模式

（一）實行中西醫雙重診斷，中西藥有機結合的臨床醫學模式

西醫學對疾病的診斷是以病因學、病理生理學、組織解剖學為基礎，以實驗室檢查、影像學、病理學為依據，病名較為規范，診斷標準較為明確，臨床應用時操作性較強，容易達成共識。中醫受歷史條件所限，疾病的命名有以病因命名的，如傷風、傷暑、中風等；有以病機命名的，如郁證、痰飲、消渴、痹證等；而大多是以癥狀命名，如咳嗽、心悸、頭痛、胸痛、脅痛、胃脘痛等，顯得籠統而又模糊。而辨證論治才是中醫臨床診療疾病的基本原則和方法，是中醫學的特色和優勢。辨證論治包括辨證和論治兩部分，辨證是中醫診斷學，論治是中醫治療學?！白C”是中醫學術體系中特有的概念，它既不是癥狀，也不是病名，而是對疾病發生、發展過程中某一階段的病因、病機、病位、病性的病理學概括。辨證的過程是以中醫學的陰陽、五行、藏象、經絡、病因、病機等基本理論為指導，通過四診所搜集的病史、癥狀、體征（包括舌象和脈象）等，進行綜合分析，辨明疾病的病因、病變部位、病變性質以及邪正雙方盛衰狀況所做出的綜合性判斷，為治療提供依據。如慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現的一組腎小球疾病，起病方式各不相同，病情遷延、病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終易發展為慢性腎衰竭。從中醫辨證來看，慢性腎臟病是一種本虛標實的證候。本虛主要是肺、脾、腎三臟功能的失調以及氣、血、陰、陽的虧損。標實主要是風寒、風熱、瘀血、水濕、濕熱和水毒濕濁等，它可以誘發或加重疾病的病情，導致疾病遷延不愈。這些因素在疾病演變過程中可以單獨出現，也可以夾雜出現，因此，診療時務必審癥求因，治病求本。

中醫學認為，疾病的演變過程是邪正交爭，此消彼長，不斷變化的過程。疾病的每一個階段都有不同的病機特點，所以在同一疾病中可以表現出多種證，而在不同疾病中又可以出現同一種證，這就形成了“同病異治”和“異病同治”的治病法則。說明證是決定治法和方藥的前提。所以，張仲景指出要“平脈辨證”，朱丹溪強調治病應“藥證相對”，吳鞠通指出“不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫也”，這都說明正確地辨證，才能為論治提供重要依據。為此古人歸結說，面對患者議法、選方、遣藥之時，必須按照“有是證”才可“立是法，選是方，用是藥”的原則進行治療。所以，筆者一貫主張：中西醫結合診療疾病時，首先要把中醫的辨證與西醫學的診斷結合起來，即先用西醫學的診斷手段和方法，診斷清楚是什么病（包括病理診斷），然后按中醫辨證的方法辨明是什么證，病證結合，這就是“中西醫雙重診斷”的內涵。只有這樣才能全面了解患者的整體狀態，明確疾病的病因、病位、病性、病機、嚴重程度和預后。然后，進一步根據中西藥在治療上各自的優勢，取長補短，優化組合，進行“中西藥有機結合”的治療，必能取得較單純西藥或單純中藥治療更好的療效。所以說“中西醫雙重診斷，中西藥有機結合”是中西醫結合的最佳臨床醫學模式。

舉例來說，治療原發性腎病綜合征，糖皮質激素（glucocorticoid，GC）是首選藥物，但其不良反應很多，故應采取中西藥有機結合一體化治療，即：GC首始治療階段，患者服用大劑量后常會出現腎上腺皮質功能不全、庫欣綜合征，表現為興奮失眠、怕熱多汗、滿月臉、水牛背、生長發育遲緩、手足心熱、口干咽燥、血壓升高，舌紅少津，脈數等證候，中醫認為這是陰虛火旺的表現，治療就應配合滋陰降火的藥物（如生地黃、玄參、知母、牡丹皮、地骨皮、地龍等），既可保護腎上腺免受外源性GC的反饋抑制作用，減輕GC的不良反應，又能提高患者對GC的敏感性和耐受性。第二階段是GC減量階段，在此階段，由于長時間服用GC，“壯火食氣”，患者常由陰虛火旺的表現逐漸轉變為氣陰兩虛證，表現出疲乏無力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、手足心熱、口干咽燥、易感冒和感染，舌質紅，舌體瘦，少苔，脈弦數等，需采用益氣養陰法治療（如配伍黃芪、太子參、生地黃、玄參、當歸、女貞子、墨旱蓮、莪術等），以調節免疫，減少復發。第三階段是GC維持治療階段，此階段GC用量逐漸接近人體生理水平，患者逐漸出現脾腎氣虛甚至陽虛的證候，如疲乏無力、腰酸腿軟、頭昏耳鳴、食欲欠佳、小便頻數、怕冷甚至畏寒肢冷，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細等，就應采用補腎健脾的中藥治療（如黃芪、黨參、鎖陽、淫羊藿、茯苓、炒白術等），以鞏固療效，防止復發。所以說“中西藥有機結合”是提高臨床療效的重要方法。

（二）中西醫結合的關鍵在于找準“結合點”，目標是提高療效

中西醫結合治療腎臟病的方法不是千篇一律的，而是要根據當前中西醫治療疾病的最新進展、最有效的方法和藥物，取長補短，優化組合，確定最佳治療方案。要做到這一點，關鍵在于找準“結合點”，結合點找準了，療效就提高了，否則就會失敗，所以，中西醫結合的成敗，關鍵看療效。療效提高了，或療程縮短了，或西藥的不良反應減少了，或患者的痛苦減輕了，或改善了患者生存質量，等等，都是反映中西醫結合療效的指標，不能只看實驗室某一項指標的改善。

三、治療腎臟病的三大要點

1.祛邪務凈，扶正從緩

慢性腎臟病的中醫病機基本上是本虛標實，本虛的病位主要是肺、脾、肝、腎四臟，其中以脾、腎虛損尤為突出，是形成這類疾病的主要病機。標實是指一些致病因素和病理產物，如風、寒、濕、熱、血瘀和濕濁等，其中以風邪、血瘀、濕熱的危害最大，往往是病變持續發展、遷延不愈、腎功能進行性減退的重要因素。邪盛則病進，正盛則病退，因此，治療這類疾病務必辨明標本虛實的孰輕孰重，采取標本兼治、扶正祛邪或祛邪安正的治法。筆者在治療上比較重視祛邪，因為病邪（致病因子）的存在對人體的傷害較大，且祛除病邪比較快；但扶助正氣非一日之功，所以，劉寶厚教授主張“祛邪務凈，扶正從緩”的原則。采取以祛邪為主，兼以扶正的治法，臨床療效較以扶正為主的效果要好。比如慢性腎臟病過程中，若發現患者有咽炎或扁桃體炎，只要在辨證的基礎上選加2~3味清熱解毒藥，如金銀花、桑葉、白花蛇舌草、半邊蓮、玄參、馬勃等，病情就能改善，蛋白尿即可減少。

2.瘀血不祛，腎氣難復

筆者通過對184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者血液流變學進行測定，并與健康人進行對照觀察，結果顯示：全部患者均呈高黏滯綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征最重，其次為慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。上海瑞金醫院對158例腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭患者分別進行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的檢查，結果顯示：三組腎小球疾病患者均存在血液高凝狀態，但程度不同，以腎病綜合征最顯著。上述資料足以表明，瘀血貫穿于腎小球疾病的整個病程，只是程度不等。因此，在治療上一定要加用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環，恢復腎臟生理功能。中醫把腎臟的這種生理功能稱為“腎氣”，所以說“瘀血不祛，腎氣難復”。臨床上，筆者常用的活血化瘀藥有：赤芍、當歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、益母草、澤蘭葉、水蛭、三七、莪術等，其中以三七、水蛭、莪術、川芎、益母草、澤蘭葉最為常用，因為這些藥物既化瘀又利水，既祛瘀，又生新，頗符合腎小球疾病的病理改變，故幾乎是治療慢性腎臟病處方中的必備之品。再者，為了澄清血瘀之源流，消除致病因素，必須兼顧本虛的病機，配伍用藥。如氣虛者，配以黃芪、黨參；陽虛者，配以炙附子、桂枝；陰虛者，配以生地黃、山茱萸；血虛者，配以當歸、雞血藤。

3.濕熱不除，蛋白難消

筆者曾通過整理574例慢性腎炎和腎病綜合征的臨床資料，對本證和標證的關系進行了分析，發現在365例慢性腎炎患者中有濕熱證者209例，占57.26%；209例腎病綜合征患者中有濕熱證者147例，占70.33%，足見濕熱證的發生率很高。上焦濕熱，常兼見急性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染以及皮膚疔瘡癤腫等；中焦濕熱，常兼見急慢性胃腸炎、膽囊炎等；下焦濕熱，常兼見尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等。總之，腎臟病患者體內若有感染病灶存在，臨床上就有濕熱證的表現，治療必須根據濕熱的輕重緩急，采取標本兼治，或急則治標的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效。否則，濕熱留戀或濕熱未凈，過早應用溫補之品，就會造成閉門留寇之弊，導致患者長時間蛋白尿難消，病情遷延不愈。

中西醫結合治療腎臟病，充分體現了中西醫兩種醫學優勢互補的效應。它既能提高臨床療效，縮短療程，又能減輕西藥的不良反應；既能改善臨床癥狀，又能提高患者的免疫功能，從而拓寬了治療的思路與方法。當前，中西醫結合在疾病診斷上采用“中西醫雙重診斷”（即“病證結合”）的模式，并已成為廣大醫務工作者的共識，但在治療上仍顯得比較混亂，譬如有采用中西藥混合治療的，即在西醫常規治療的基礎上，盲目加用中藥或專方；有以中藥為主，西藥為輔的；還有的使用中成藥，不是“辨證用藥”，而是“辨病用藥”，不分寒熱虛實等。這些治療靶向不明確，不是有機結合，而是中西藥的堆砌，這些做法不僅影響了療效，而且浪費了藥物資源，加重了患者不必要的經濟負擔。所以，筆者特別強調在治療上必須采取“中西藥有機結合”的模式。

中西醫結合要想立足于國內，走向世界，關鍵要在療效上有所突破，提供一套既安全、有效，且重復性強的診療指南。這將是一項極其重要而又迫切需要解決的任務。本書就是本著這一目的和原則編寫的，是筆者一生的學術經驗總結，融古貫今，規范實用，供同道們在臨床上參考運用，期望為腎臟病患者帶來福音。