前言

每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始，勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。

近年，由于人口遷移、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染患者增多、耐藥菌增加等原因，全球結(jié)核病發(fā)病率并未得到有效控制。我國(guó)是全球22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，居世界第三位，僅次于印度和印度尼西亞，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的13%，脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。

由于脊柱結(jié)核起病隱匿，就診時(shí)，往往伴有明顯的骨質(zhì)破壞、膿腫形成以及脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓等。在抗結(jié)核治療的前提下，外科手術(shù)的介入是確保療效和救治癱瘓不可或缺的手段。

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，雖然脊柱結(jié)核患者有所增多，但治療經(jīng)驗(yàn)也在不斷增加，因此，脊柱結(jié)核的治療手段取得了不少進(jìn)展。目前，治療脊柱結(jié)核的手術(shù)入路大致分為三類(lèi)：前入路、前后聯(lián)合入路及后入路。對(duì)于前方有骨質(zhì)破壞、流注膿腫的情況一般采用前入路；如伴有嚴(yán)重后凸畸形、前方骨質(zhì)破壞缺損范圍大，前入路矯形固定困難，一般采用前后聯(lián)合入路。但單純前入路（經(jīng)胸入路、經(jīng)胸膜外入路、經(jīng)腹入路、經(jīng)腹膜外入路）手術(shù)創(chuàng)傷大，而且椎體受結(jié)核病灶的侵蝕，往往伴有骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致椎體質(zhì)量差，極易造成內(nèi)固定松動(dòng)、矯形效果差，或發(fā)生大血管、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)一期或分期前入路病灶清除、椎體間植骨融合、后入路內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更大。若先行后入路矯形固定，再行前入路病灶清除，在膿腫尚未清除的情況下，行矯形可能會(huì)使前方病灶對(duì)脊髓的壓迫進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致癱瘓加重；若先行前方病灶清除、植骨，再行后入路矯形固定、植骨融合，則前方的植骨塊可能移位，壓迫脊髓而造成植骨失敗或癱瘓。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在20 世紀(jì)50年代就已經(jīng)開(kāi)展了經(jīng)胸腔結(jié)核病灶清除及脊椎前融合術(shù)，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展前入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的醫(yī)院。經(jīng)過(guò)幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累和沉淀，我體會(huì)到傳統(tǒng)的前入路、前后聯(lián)合入路治療脊柱結(jié)核，雖然手術(shù)療效確切，但同時(shí)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多等問(wèn)題。

“其實(shí)世上本沒(méi)有路，走的人多了，也便成了路。”自2004年開(kāi)始，本人在國(guó)內(nèi)外率先嘗試并開(kāi)展單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核。最早應(yīng)用在胸椎結(jié)核，通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、癱瘓恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并陸續(xù)應(yīng)用到腰椎和骶椎結(jié)核，治療效果令人振奮。近些年來(lái)，單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核已獲得廣泛認(rèn)可，全國(guó)多家醫(yī)院亦效仿并陸續(xù)開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。然而由于各家醫(yī)院臨床水平及認(rèn)識(shí)存在較大差異，導(dǎo)致手術(shù)指征把握不準(zhǔn)、操作規(guī)范性不強(qiáng)，以致于脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)、植骨融合失敗、矯形效果丟失、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。

目前，雖然單純經(jīng)后入路術(shù)式治療脊柱結(jié)核的定義、適應(yīng)證、手術(shù)操作等在國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)，但是經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)近15年、數(shù)百例手術(shù)的臨床實(shí)踐證明，單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)對(duì)于胸腰椎結(jié)核是一種符合微創(chuàng)理念、安全、高效的手術(shù)方法，能使大量的脊柱結(jié)核患者免于前入路手術(shù)、使原需兩次手術(shù)或一期手術(shù)兩個(gè)切口的患者，僅需一次手術(shù)、一個(gè)切口，即可達(dá)到治療目的，節(jié)約了費(fèi)用，并最大限度地減少了患者痛苦和并發(fā)癥。但作者提出的此單純經(jīng)后入路術(shù)式，并非單純手術(shù)入路的革新，更是一種治療理念（微創(chuàng)理念）的創(chuàng)新，同時(shí)又包括了一系列新的關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)涵，只有把握好單純經(jīng)后入路術(shù)式的適應(yīng)證，并熟練掌握各項(xiàng)關(guān)鍵操作技術(shù)，才能真正充分發(fā)揮該術(shù)式的優(yōu)越性，從而達(dá)到滿(mǎn)意的手術(shù)治療效果，其主要包括以下幾點(diǎn)：①對(duì)于該術(shù)式適應(yīng)證和禁忌證的把握；②如何有效顯露手術(shù)視野；③如何在確保不損傷脊髓神經(jīng)、大血管及盡可能少地破壞后柱的前提下，安全、有效地清除病灶；④怎樣合理選擇固定范圍和置釘椎體；⑤病灶清除后如何重建脊柱穩(wěn)定性；⑥病灶清除后如何確保前方支撐植骨的可靠性和穩(wěn)定性（包括如何解決前方支撐物植入技術(shù)問(wèn)題）。為確保有效的脊柱穩(wěn)定性重建，在實(shí)踐過(guò)程中，我們通過(guò)不停地摸索，設(shè)計(jì)出并首次在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用與單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)相匹配的椎體間重建新技術(shù)，即椎體間多枚分網(wǎng)異形鈦網(wǎng)植骨的關(guān)鍵技術(shù)，該技術(shù)成功解決了在單純經(jīng)后入路手術(shù)病灶清除后，如何更加有效地重建脊柱穩(wěn)定性的問(wèn)題。

《脊柱結(jié)核單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨術(shù)——手術(shù)要點(diǎn)與技巧》一書(shū)圍繞單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核這一新技術(shù)，著重介紹了該技術(shù)的適應(yīng)證以及具體的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)，全面回答了前述6 個(gè)問(wèn)題，并配有大量手術(shù)實(shí)例圖片和相關(guān)典型病例視頻，是本人近15年來(lái)采用此術(shù)式治療脊柱結(jié)核的心得、體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)近年來(lái)在脊柱結(jié)核方面診治特長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)的集中展示，以期對(duì)不同需求的讀者均能有更好的幫助。因作者編寫(xiě)水平有限，難免掛一漏萬(wàn)，尚存不足，望各位同仁批評(píng)指正。

最后要感謝參加本書(shū)編寫(xiě)的各位專(zhuān)家，還要感謝為本書(shū)撰寫(xiě)做了大量輔助性工作的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科歷屆研究生及脊柱外科技師兼秘書(shū)王敏、李明。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科

張宏其

2019年9月