第三章　異形鈦網(wǎng)植骨技術(shù)在單純經(jīng)后入路手術(shù)中的應(yīng)用

第一節(jié)　脊柱結(jié)核各種植骨技術(shù)概述

脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊感染性疾病，99%的脊柱結(jié)核會累及脊柱前柱（包括椎體及椎間盤結(jié)構(gòu)），導(dǎo)致前方塌陷，繼而造成脊髓受壓、局部后凸畸形。結(jié)核病灶的徹底清除是外科治療脊柱結(jié)核的重要環(huán)節(jié)，而清除結(jié)核病灶后，不可避免地會造成脊柱前柱局部缺損。可靠、充分地實(shí)現(xiàn)椎體間支撐植骨是確保脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效、避免內(nèi)固定失敗和醫(yī)源性脊柱畸形的重要基礎(chǔ)。本節(jié)將就脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后植骨方式的選擇進(jìn)行探討。

一、自體骨植骨

自體骨一般包括自體髂骨塊、手術(shù)部位收獲的椎板、棘突骨以及自體肋骨（胸椎結(jié)核）。無論何處的自體骨均具有自體骨的獨(dú)特優(yōu)勢——強(qiáng)度好、無排異反應(yīng)、成骨活性好、成本低廉等。

各種自體骨有各自的特點(diǎn)：①自體髂骨塊，一直被認(rèn)為是各類脊柱手術(shù)植骨的金標(biāo)準(zhǔn)，但髂骨塊往往需要額外手術(shù)取骨，增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，增加感染概率，部分患者會殘留供區(qū)局部疼痛。小兒患者因可取骨量有限，有時(shí)并不適合。②手術(shù)部位減壓收獲的椎體、棘突骨，大多是碎骨和少量小塊骨，直接應(yīng)用這些自體骨植骨往往缺乏足夠的支撐，且碎骨粒植骨，容易發(fā)生植骨移位、吸收。③自體肋骨條，為天然的條狀結(jié)構(gòu)，且支撐強(qiáng)度大，還可以捆綁多根應(yīng)用，是非常好的植骨材料。

二、同種異體骨植骨

同種異體骨目前在脊柱外科的臨床應(yīng)用非常廣泛，其安全性和有效性已經(jīng)得到肯定。相比較自體骨，同種異體骨具有不受取材量限制、不需要額外手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。但在脊柱結(jié)核前入路椎間植骨，如果采用同種異體骨塊，存在以下缺點(diǎn)：①修剪困難，容易斷裂；②支撐強(qiáng)度差，易發(fā)生早期融合斷裂；③誘導(dǎo)成骨弱，脊柱融合時(shí)間長；④容易被吸收，造成內(nèi)固定失敗，甚至是后凸畸形。

三、人工合成骨植骨

人工合成骨材料主要包括合成人工珊瑚骨、醫(yī)用硫酸鈣骨、羥基磷灰石等，因其能解決自體骨和同種異體骨來源受限的問題，同時(shí)其具備骨誘導(dǎo)活性，逐漸為臨床所接受。人工合成骨材料是否能與結(jié)核分枝桿菌長期安全友好共存，是否會成為一種新的感染源，導(dǎo)致遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)或復(fù)燃等安全性問題，尚未完全被解決，目前極度缺乏關(guān)于人工合成骨材料與結(jié)核分枝桿菌相互影響的相關(guān)研究，所以人工合成骨較少用于脊柱結(jié)核的椎體間植骨。

四、鈦網(wǎng)植骨

鈦網(wǎng)植骨是脊柱外科常用的植骨方法，而非植骨材料本身，需要充填植骨材料——自體骨、異體骨或人工合成骨。鈦網(wǎng)用于脊柱椎體間植骨已有很長的時(shí)間，充填自體骨粒其骨融合率能達(dá)到97%以上。脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后采用鈦網(wǎng)植骨的安全性和有效性也已經(jīng)被確認(rèn)，筆者單位近10年來，已有超過千例的脊柱結(jié)核病例采用鈦網(wǎng)植骨獲得了很好的療效。總的來說，采用鈦網(wǎng)椎體間植骨具有以下優(yōu)點(diǎn)：①大小型號取材容易，可任意裁剪、塑形；②強(qiáng)度足夠，具有良好的支撐作用；③鈦網(wǎng)邊界為齒狀，容易卡緊，不易發(fā)生移位松動；④可以充分利用減壓收獲的自體椎板、棘突骨粒。

五、植骨方法與植骨路徑的關(guān)系

脊柱結(jié)核的病灶清除及植骨手術(shù)，分為前入路手術(shù)和后入路手術(shù)。手術(shù)入路的不同會使椎間植骨床及植骨路徑具有不同的特點(diǎn)。一般來講，前入路手術(shù)能直接顯露一側(cè)的椎體及椎間盤，便于直觀、徹底地清除病灶，平整上、下植骨面，容易將大塊植骨材料嵌入缺損區(qū)，無論是自體髂骨塊、同種異體骨塊還是鈦網(wǎng)植骨均能輕易完成。后入路手術(shù)，往往通過切除一側(cè)椎板及椎間關(guān)節(jié)來顯露前方的病灶，病灶清除后也需要通過此“狹小”通道完成植骨，因此實(shí)現(xiàn)滿意的椎間植骨難度較大。植骨材料必須首先適應(yīng)通道的大小、形狀才能達(dá)到前柱，因此大塊髂骨、自體骨塊及大直徑鈦網(wǎng)難以整塊置入理想位置。筆者單位經(jīng)過多年的研究實(shí)踐，提出單純后入路手術(shù)獨(dú)特匹配的植骨技術(shù)——多枚異形鈦網(wǎng)植骨，真正使后入路植骨達(dá)到了媲美前入路植骨的效果。