第三節(jié)　手術(shù)操作

本術(shù)式的主要特點(diǎn)是：采用單純后入路正中切口，術(shù)中切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)及椎板（胸椎則包括該側(cè)相應(yīng)的小段肋骨），保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)及部分椎板，從后方行前方椎體間病灶清除、神經(jīng)減壓、前方支撐植骨及畸形矯正等。通過(guò)實(shí)施本新術(shù)式，成功解決了傳統(tǒng)手術(shù)中許多需前后入路兩個(gè)手術(shù)入路、兩個(gè)切口、兩次手術(shù)才有可能解除疾患的問(wèn)題。同時(shí)，使原本一直尚無(wú)有效治療手段的、癱瘓率極高的，諸如上胸段脊柱結(jié)核等棘手問(wèn)題迎刃而解。

一、體位

手術(shù)體位見(jiàn)圖2-1。

二、手術(shù)視野顯露

切口為后正中切口，以病椎為中心，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的固定節(jié)段，一般暴露病椎上、下各1～3 個(gè)健康椎體的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)及橫突，病灶清除側(cè)暴露到橫突外側(cè)5cm 左右的肋骨。

三、置釘策略

1.根據(jù)術(shù)前設(shè)定的固定節(jié)段，一般在病椎上、下各1～2 個(gè)健康椎體上各打入2 枚椎弓根釘，病灶清除側(cè)的對(duì)側(cè)需根據(jù)骨質(zhì)破壞程度置入長(zhǎng)短不一的螺釘，在病灶清除側(cè)對(duì)側(cè)安裝鈦棒，臨時(shí)原位固定。

2.術(shù)中可根據(jù)實(shí)際情況（如骨質(zhì)疏松程度），適當(dāng)增加固定節(jié)段，但固定節(jié)段一般不超過(guò)病椎上、下3 個(gè)椎體。

（1）上胸椎按情況可予橫突鉤固定或加強(qiáng)固定。

（2）胸、腰段交界位置，處于脊柱活動(dòng)范圍小與活動(dòng)范圍大的交界位置，應(yīng)力較大，常伴有嚴(yán)重的后凸畸形，且畸形合并有嚴(yán)重的脊髓壓迫，置釘需要同時(shí)滿足穩(wěn)定脊柱、矯正后凸畸形且避免術(shù)后出現(xiàn)交界性后凸畸形（proximal junctional kyphosis，PJK）。

（3）腰段因活動(dòng)度較大，若固定節(jié)段過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后對(duì)日常生活會(huì)產(chǎn)生較大影響，因而對(duì)于腰段脊柱結(jié)核，應(yīng)盡量采取短節(jié)段固定，對(duì)于椎體破壞程度小于椎體高度一半的情況，可以考慮單節(jié)段固定，但前提條件是固定必須可靠，為增加置釘?shù)睦慰砍潭龋稀⑾轮冕數(shù)尼數(shù)婪较虮M量靠近上、下終板（但不能穿透終板）。

四、神經(jīng)減壓

按影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀提示，將相應(yīng)病椎骨質(zhì)破壞較多、膿腫較多、脊髓受壓較嚴(yán)重的一側(cè)作為病灶清除側(cè)，對(duì)側(cè)棒先鎖緊，切除病灶側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板至椎弓根內(nèi)側(cè)緣。將后方椎板切除后，先間接減壓椎管內(nèi)脊髓，胸椎則去除該側(cè)目標(biāo)間隙（病灶累及椎間隙）、下位椎體對(duì)應(yīng)的橫突及同序數(shù)肋骨及肋骨頭共3～5cm，結(jié)扎肋間血管，必要時(shí)切除該段肋間神經(jīng)（一般情況應(yīng)盡量保留肋間神經(jīng)，除非嚴(yán)重影響植骨重建），保護(hù)好神經(jīng)、脊髓，從后方將前方病灶清除，可將脊髓神經(jīng)的壓迫直接去除（圖2-2）。在進(jìn)行該操作時(shí)，后方椎板的部分切除達(dá)到間接減壓，為前方的直接減壓提供更多的緩沖空間，且在直視下完成，脊髓的減壓即徹底、又安全。

五、病灶清除

將相應(yīng)病椎骨質(zhì)破壞多的一側(cè)作為病灶清除側(cè)，對(duì)側(cè)棒先鎖緊，手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約30°。去除該側(cè)目標(biāo)間隙（病灶累及椎間隙）一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的一部分，對(duì)于胸椎則需切除下位椎體的橫突及同序數(shù)肋骨及肋骨頭共約5cm，必要時(shí)切除該段肋間神經(jīng)。清除椎旁膿腫，以刮匙刮除壞死骨質(zhì)及壞死的椎間盤(pán)組織，向后方刮除時(shí)要輕，以防器械突入椎管，刮除上、下病灶組織時(shí)，應(yīng)盡量保留亞健康骨質(zhì)（圖2-3）。過(guò)氧化氫（又稱(chēng)：雙氧水）及生理鹽水反復(fù)沖洗，可用軟質(zhì)導(dǎo)管輔助沖洗，配合吸引清除深處膿液及壞死組織。

病灶清除應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查（即CT、MRI）及術(shù)中肉眼所見(jiàn)，并根據(jù)患者具體情況而制定個(gè)體化病灶清除范圍。一般來(lái)說(shuō)病灶清除范圍如下。

1.結(jié)核病灶內(nèi)外的寒性膿腫、結(jié)核肉芽組織、死骨、空洞、特別是壞死的和/或病變侵及的椎間盤(pán)，由于其不易被吸收，妨礙結(jié)核病變的愈合，隨時(shí)可能導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)，因此應(yīng)盡早將其清除。

2.對(duì)早期尚未形成明顯硬化的結(jié)核病灶壁，由于病灶周?chē)琴|(zhì)疏松，對(duì)病灶壁的刮除要慎重，防止健康骨質(zhì)的丟失。硬化壁大致可分為兩種情況：①活動(dòng)性病變的硬化壁；②靜止穩(wěn)定性病變的硬化壁。

（1）活動(dòng)性病變的硬化壁：因病灶內(nèi)有膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤(pán)及壞死液化組織等，病灶邊緣硬化范圍較小且硬化不完全，硬化區(qū)內(nèi)可能有死骨或肉芽，這種硬化為不穩(wěn)定性硬化，隨病變進(jìn)展可演變?yōu)樗拦恰乃酪夯M織，影響病灶的治愈。另外，由于硬化壁環(huán)繞封閉，使得抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶區(qū)，因此如果患者一般情況允許，應(yīng)盡量予手術(shù)清除，但由于此類(lèi)硬化壁常不規(guī)則，因此在術(shù)中應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料表現(xiàn)，切勿過(guò)多地切除亞健康骨質(zhì)。對(duì)于合并諸多并發(fā)癥或體質(zhì)低下的患者，一般僅切除部分硬化壁（即滿足植骨床的上、下端植骨接觸面）至骨質(zhì)創(chuàng)面出現(xiàn)點(diǎn)片狀滲血，保證局部的良好血運(yùn)，以利于抗結(jié)核藥物的滲透。我們并不主張大范圍切除硬化壁，因?yàn)榇蠓秶谐不诳梢鹦g(shù)中大出血，給患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

（2）靜止穩(wěn)定性病變的硬化壁：通常多見(jiàn)于病變穩(wěn)定、病程較長(zhǎng)的病例，臨床癥狀較輕，是一種慢性穩(wěn)定性病變，硬化區(qū)通常較大，有時(shí)可涉及整個(gè)椎體。這種硬化為穩(wěn)定性硬化，通常硬化可維系數(shù)年，患者若無(wú)癥狀無(wú)須手術(shù)治療。

在前縱韌帶下方形成的影像學(xué)表現(xiàn)為縱跨病變椎間隙的骨橋，盡管骨質(zhì)硬而脆，但可起到一定的局部穩(wěn)定作用，因而術(shù)中可予以保留。

六、畸形矯正及脊柱穩(wěn)定性重建

將手術(shù)床揺平，安裝椎間隙入路側(cè)固定棒，松開(kāi)臨時(shí)原位固定棒，再依次按后凸矯形需要和/或生理曲度彎棒、置棒，鎖緊螺帽；松開(kāi)椎間隙入路側(cè)固定棒，適當(dāng)撐開(kāi)病椎之間的間隙（一般撐開(kāi)2 格，即2mm 即可，撐開(kāi)過(guò)度會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷），探查病灶殘腔并修整，做成植骨槽，以過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗，再放置鏈霉素（1g）、取相應(yīng)大小的同種異體骨塊或異形鈦網(wǎng)置入，確保置入牢固，再次安裝椎間隙入路側(cè)固定棒、適當(dāng)卡緊植骨塊及鈦網(wǎng)，重建前中柱的穩(wěn)定性（圖2-4）。畸形矯正后，毛糙后方殘留椎板及小關(guān)節(jié)，用異體骨或自體骨植骨，對(duì)后柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建。

七、術(shù)后引流

深部放置硅膠引流管1 根，尖端直抵椎間隙病灶內(nèi)，在椎板后方及關(guān)節(jié)突間植骨融合，放置引流管1 根。椎間隙內(nèi)的引流管一般選擇方便術(shù)后局部注射結(jié)核藥物的引流管，引流管放置的時(shí)間可以適當(dāng)久一些，為了方便局部結(jié)核藥物的注射，部分結(jié)核患者可以放置1個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

（張宏其　唐明星）