四、食管胃靜脈曲張出血嚴(yán)重程度評(píng)估

食管胃靜脈曲張出血是消化道出血中最為猛烈的病癥之一，其嚴(yán)重程度要結(jié)合臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)綜合判斷。

出血程度較輕、可以自行止血的食管胃靜脈曲張破裂出血?jiǎng)t可能是擴(kuò)張的內(nèi)膜靜脈破裂，或系遠(yuǎn)離較大曲張靜脈的淺表靜脈叢（二重疊）的分支破裂所致；較為嚴(yán)重的出血?jiǎng)t多是黏膜下層較大的曲張的深靜脈破裂，或系與這些深靜脈直接溝通的淺表靜脈叢較大的交通支破裂所致。位于較粗靜脈表面的破口，即使暫時(shí)止血，也需要立即采取更確切的止血措施，否則近期內(nèi)再出血可能會(huì)導(dǎo)致來(lái)不及救治。

臨床表現(xiàn)上，一般來(lái)說(shuō)每日出血量超過50mL可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量＞250mL可引起嘔血。一次出血量＜400mL時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，多不引起全身癥狀。出血量＞400mL，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量＞1000mL，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。體位性低血壓常提示早期循環(huán)容量不足，即由平臥位改為坐位時(shí)血壓下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次／分；收縮壓＜90mmHg、心率＞120次／分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克。

食管靜脈曲張破裂常有嘔血。約半數(shù)患者可出現(xiàn)嘔血，多為鮮血液或暗紅色血液，其出血量多，來(lái)勢(shì)兇猛，可呈噴射狀，一次可達(dá)500～1500mL不等。若出血量較少、速度慢亦可無(wú)嘔血。胃靜脈曲張破裂出血，如出血量不大，可以無(wú)嘔血；如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。出血量小時(shí)為棕褐色呈咖啡渣樣；如出血量大，未與胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或有血塊。血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，要警惕異位靜脈曲張破裂。但食管胃靜脈曲張出血量大而血液在腸內(nèi)推進(jìn)快者，亦可表現(xiàn)為暗紅色大便甚至鮮紅色。聽診腸鳴音活躍，是血液刺激腸道蠕動(dòng)加快所致。

判斷出血是趨于停止還是加重是醫(yī)療決策的重要方面。這是判斷先進(jìn)行一些重要的檢查（如是否有胃-腎分流道）還是先緊急治療的重要依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，患者停止嘔血、黑便次數(shù)減少、脈搏恢復(fù)有力、冷汗消失，多意味著出血趨于停止。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)48～72小時(shí)才能排盡，黑便不代表一定是繼續(xù)出血。下列情況應(yīng)考慮有消化道活動(dòng)出血：反復(fù)嘔血或黑便（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。