第三節(jié)　治療策略

中醫(yī)、中藥廣泛參與腫瘤疾病的治療，是我國(guó)腫瘤治療的特色與優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)腫瘤疾病病因、病機(jī)、治則、治法的認(rèn)識(shí)形成了系統(tǒng)的理論。在配合放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療減毒增效，防治術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，晚期腫瘤患者改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。腫瘤治療的中醫(yī)策略是什么呢？中醫(yī)藥如何介入腫瘤疾病的治療，怎樣才能發(fā)揮最大效應(yīng)呢？蔣益蘭教授對(duì)此有深入的思考，她認(rèn)為，要想了解中醫(yī)治療腫瘤的策略，首先得清楚腫瘤疾病的發(fā)病特征、中醫(yī)治療腫瘤的特點(diǎn)，然后才能得出中醫(yī)腫瘤的治療方式和策略。

一、腫瘤疾病的發(fā)病特征

就腫瘤疾病的發(fā)病因素而言，“種子與土壤”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞與腫瘤微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生及轉(zhuǎn)移過(guò)程中起著同等重要的作用。腫瘤細(xì)胞是“種子”，而腫瘤微環(huán)境是“土壤”，它是指由腫瘤細(xì)胞及腫瘤周圍浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞、新生血管及內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)共同構(gòu)成的，適合腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的特殊環(huán)境，能為腫瘤細(xì)胞的發(fā)生及轉(zhuǎn)移提供適宜的條件，即“土壤”的變化，可產(chǎn)生“種子”的變性，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

就腫瘤疾病的發(fā)病過(guò)程而言，有腫瘤專家認(rèn)為：癌癥是內(nèi)外環(huán)境失衡導(dǎo)致的機(jī)體功能紊亂，以部分細(xì)胞遺傳特性明顯改變?yōu)樘卣?，是多基因參與、多階段形成的全身性、慢性和動(dòng)態(tài)變化的疾病。同時(shí)還有專家認(rèn)為：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移是由諸多的失衡導(dǎo)致的，如癌基因與抑癌基因失衡、細(xì)胞增殖與分化失衡、細(xì)胞增殖與凋亡失衡、促轉(zhuǎn)移因子與抗轉(zhuǎn)移因子失衡、宿主機(jī)體免疫力與腫瘤侵襲力失衡等。蔣益蘭教授認(rèn)為癌細(xì)胞出于人體中，由正常細(xì)胞演變而成，它必然受到其周圍環(huán)境（微環(huán)境）的影響，而微環(huán)境在人體內(nèi)，所以必然受到機(jī)體的調(diào)控。腫瘤疾病的發(fā)生過(guò)程就是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失衡的過(guò)程，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的失衡導(dǎo)致腫瘤疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。

這類似于中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說(shuō)。體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為人群間的體質(zhì)差異是由個(gè)體的臟腑、組織乃至系統(tǒng)的陰陽(yáng)氣血寒熱虛實(shí)的不同所形成的，所以這種差異既是個(gè)體狀況的綜合反映，又是產(chǎn)生疾病后各種差異的內(nèi)在基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)人體體質(zhì)的差異現(xiàn)象進(jìn)行了歸納和分類，《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸啊酥灿袆傆腥幔袕?qiáng)有弱，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)……”。后世不少醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，又分別從不同的角度，應(yīng)用不同的方法，對(duì)臨床常見(jiàn)的體質(zhì)進(jìn)行了分類。如張仲景在《傷寒雜病論》中根據(jù)病家的體質(zhì)差異，將人分為強(qiáng)人、羸人、盛人、虛家、陽(yáng)氣重、其人本虛等不同類型。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中根據(jù)體質(zhì)差異，將人分為“瘦人陰不足”“陽(yáng)氣素虛之人”“其人素有瘀傷宿血”“質(zhì)體氣弱”等。吳德漢在《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后篇》中說(shuō)：“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽(yáng)氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p?！本褪钦f(shuō)你是什么體質(zhì)的人，就容易生什么病；你容易生的病，就說(shuō)明你體內(nèi)已經(jīng)有了生此病的條件。體質(zhì)因素決定著個(gè)體對(duì)某些病邪的易感性、耐受性，決定著發(fā)病的傾向性。

二、中醫(yī)治療腫瘤的特點(diǎn)

蔣益蘭教授認(rèn)為，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要著眼于腫瘤或腫瘤細(xì)胞，采用各種治療手段快速地“消滅”腫瘤的治療方式，中醫(yī)治療腫瘤的特點(diǎn)主要是以“調(diào)”“和”為主，即調(diào)整機(jī)體失衡的病理狀態(tài)，以恢復(fù)均衡的生理狀態(tài)。通過(guò)調(diào)整體質(zhì)結(jié)構(gòu)、改善體質(zhì)類型、增強(qiáng)機(jī)體免疫，調(diào)控人體微環(huán)境，以“扶正祛邪”為中醫(yī)治療腫瘤的主要指導(dǎo)思想，辨證地應(yīng)用益氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎、行氣、活血、解毒、化痰、散結(jié)等治療方法，最終調(diào)整機(jī)體失衡的內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)體內(nèi)氣血、陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)的正常穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體達(dá)到氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，可在源頭上控制惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以達(dá)到防治腫瘤的目的。同時(shí)還能使醫(yī)者達(dá)到“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前”的“治未病”高度。中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)不在于消滅腫瘤，其優(yōu)勢(shì)在于調(diào)整導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的機(jī)體失衡的狀態(tài)，通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫功能，從整體上改善腫瘤患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，即腫瘤-宿主微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞難以在微環(huán)境中生存，從而達(dá)到治療腫瘤、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的目的。如在臨床運(yùn)用中，蔣益蘭教授常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、豬苓、白術(shù)等化痰利濕、健脾泄?jié)犷愃幬锔纳铺禎褓|(zhì)體質(zhì)；用清熱、瀉火、除濕之瀉心湯、瀉黃散等經(jīng)方調(diào)理濕熱質(zhì)體質(zhì)；氣郁質(zhì)患者，臨床多用開(kāi)郁疏肝之玫瑰花、郁金、合歡皮、佛手、香附等藥物改善患者，氣郁狀態(tài)；氣虛質(zhì)患者，可用黨參、黃芪、太子參等補(bǔ)氣健脾中藥固本培元；陽(yáng)虛質(zhì)患者可用附子、肉桂、枸杞、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物改善體質(zhì)。

三、腫瘤治療的方式策略

20世紀(jì)對(duì)惡性腫瘤“嚴(yán)防死守”的“陣地戰(zhàn)”代價(jià)巨大，越打越艱苦，醫(yī)生和患者都是且戰(zhàn)且退，屢屢受挫，漸露頹勢(shì)。這使我們認(rèn)識(shí)到目前治療腫瘤的方式及策略應(yīng)予以調(diào)整。而中醫(yī)在腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)中占有重要的地位，蔣益蘭教授運(yùn)用中醫(yī)治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)豐富，其基本策略主要有三點(diǎn)。

（一）明腫瘤之則，重調(diào)和大法

西醫(yī)對(duì)于腫瘤疾病的治療，最主要的方向還是以快速地消滅腫瘤為主，采取“對(duì)抗”“攻伐”“殺戮”的手段，如手術(shù)、放療、化療等。雖然腫瘤可能縮小消失，但一味的殺戮，常常嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，出現(xiàn)“瘤小人傷”“瘤去人亡”的現(xiàn)象?，F(xiàn)代專家學(xué)者認(rèn)為：腫瘤治療不能一蹴而就，應(yīng)從原來(lái)的“抗癌”“消滅腫瘤”“殺戮”的觀念向“控癌”“消滅與改造并舉”“調(diào)和”的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，預(yù)期不久的將來(lái)，“消滅腫瘤＋改造腫瘤／改造機(jī)體”將成為趨勢(shì)。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥治療通過(guò)對(duì)機(jī)體氣血陰陽(yáng)、臟腑功能、免疫、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用，達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。人和自然是有機(jī)統(tǒng)一的整體，維持自然與人體的統(tǒng)一，必然需要一個(gè)穩(wěn)定、調(diào)和的機(jī)體。中醫(yī)整體觀念是指導(dǎo)機(jī)體調(diào)和的行動(dòng)準(zhǔn)則，機(jī)體調(diào)和是中醫(yī)整體觀念的具體內(nèi)容。

蔣益蘭教授在治療腫瘤中非常注重“調(diào)和”法則的運(yùn)用。“所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也”，“和方之制，和其不和者也”。所謂調(diào)和，即通過(guò)各種不同的手段，調(diào)理人體陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，使其恢復(fù)正常和諧的健康狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“和于陰陽(yáng)，調(diào)于四時(shí)”，“血?dú)獠缓停俨∧俗兓保耙蚨椭?，是謂圣度”。張景岳亦認(rèn)為“……和之義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)瀉溫涼之無(wú)所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)?，不失中和之為貴也”。

基于“和”的基本思想，調(diào)和法廣泛運(yùn)用于疾病診治的過(guò)程中。蔣益蘭教授認(rèn)為，腫瘤病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，然而萬(wàn)變不離其宗，“調(diào)和”機(jī)體，則諸病可愈。正如《景岳全書(shū)·古方八陣》謂：“凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之?！备鶕?jù)患者的病情，運(yùn)用調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和臟腑、調(diào)和虛實(shí)、調(diào)和經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)和寒熱等各種手段，最終使患者達(dá)到“調(diào)和”的狀態(tài)，則機(jī)體環(huán)境得以改善，“土壤”得以改良，“癌種”不能生長(zhǎng)，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，或“帶瘤生存”的目的。因此，“和法”將成為治療腫瘤有效可行的法則。

（二）辨腫瘤陰陽(yáng)，重陽(yáng)虛為要

在中醫(yī)學(xué)理論體系中，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的思想是最重要的核心之一。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)被用以說(shuō)明人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能、疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并指導(dǎo)著臨床的診治用藥。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體結(jié)構(gòu)充滿著陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，陰陽(yáng)失衡則是疾病發(fā)生的基本病機(jī)，腫瘤病亦具備其獨(dú)特的陰陽(yáng)屬性及變化規(guī)律。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》云“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，蔣益蘭教授認(rèn)為，腫瘤的本質(zhì)就是人體的精微物質(zhì)得不到陽(yáng)氣的溫煦，臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官的功能活動(dòng)因之減退，氣血津液的運(yùn)行遲緩，水液不化而致瘀血、痰滯、濁氣停留于機(jī)體組織間而產(chǎn)生的結(jié)塊，本質(zhì)上腫瘤是全身性疾病的局部表現(xiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“陽(yáng)化氣，陰成形?！睆埥橘e《類經(jīng)》注曰：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣。陰?kù)o而凝，故成形。”“陽(yáng)化氣”，陽(yáng)氣作為生命的根本，主一身氣化、溫煦，推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行，陽(yáng)氣通過(guò)其動(dòng)散的特性，通過(guò)蒸騰氣化運(yùn)動(dòng)將有形化為無(wú)形；“陰成形”，陰氣具有凝斂的特點(diǎn)，病理狀況下，陽(yáng)氣虧虛或陰邪亢盛，陽(yáng)化氣功能異常，人體精血津液得不到正常氣化，會(huì)停聚體內(nèi)，日久成痰、成瘀，則將無(wú)形積為有形。

眾所周知，腫瘤具有快速增長(zhǎng)、易于擴(kuò)散、損傷陰精、耗傷正氣等特點(diǎn)，為何這種特點(diǎn)又具有“陽(yáng)毒”的表現(xiàn)呢？蔣益蘭教授認(rèn)為，腫瘤雖然“其體為陰”，但“其用屬陽(yáng)”。腫瘤“體陰用陽(yáng)”的病理特性正是陽(yáng)虛陰盛的核心病機(jī)的具體體現(xiàn)。由于陰陽(yáng)的消長(zhǎng)，疾病過(guò)程中常出現(xiàn)寒熱屬性的變化。腫瘤在陽(yáng)虛陰盛的基礎(chǔ)上，感受寒邪，形成痰飲、瘀血等有形實(shí)邪，久郁于里，常出現(xiàn)由寒轉(zhuǎn)熱的病理現(xiàn)象。寒為本，熱為標(biāo)，實(shí)為寒熱錯(cuò)雜之癥。正如《景岳全書(shū)》云：“然積以寒留，留久則寒多為熱。”總體上腫瘤為全身屬寒、局部屬熱的本虛標(biāo)實(shí)之證。癌瘤“陽(yáng)毒”具有時(shí)限性，常出現(xiàn)在腫瘤的初、中期，而后期因藥物治療，疾病本身對(duì)正氣的耗損，又表現(xiàn)為乏力、畏寒、舌淡苔薄或光凈等正虛之象。

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。蔣益蘭教授認(rèn)為調(diào)整陰陽(yáng)是治療疾病的基本大法，基于腫瘤陽(yáng)虛陰盛的基本病機(jī)，溫陽(yáng)法應(yīng)貫穿腫瘤治療始終。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之?！蹦[瘤患者痰凝、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物的治療均有賴于人體正氣特別是陽(yáng)氣的充足。因此，溫陽(yáng)在腫瘤的治療中當(dāng)為重中之重。蔣益蘭教授在臨證中常用到陽(yáng)和湯、理中丸、小建中湯等，以溫陽(yáng)散寒。當(dāng)然，在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上，還應(yīng)根據(jù)痰濁、瘀血、寒凝等陰盛之不同，靈活選用化痰、活血、散寒的方法。此外，根據(jù)患者是否存在病邪化熱征象，合理選擇清熱解毒之品。

總之，蔣益蘭教授認(rèn)為陽(yáng)虛陰盛是腫瘤的核心病機(jī)，順從四時(shí)陰陽(yáng)，顧護(hù)陽(yáng)氣，防治外邪特別是寒邪侵害，對(duì)于腫瘤的防治均具有重要的意義。

（三）立腫瘤之治，重脾胃為要

《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍于輸……傳舍于胃腸……傳舍于胃腸之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！北M管腫瘤的病因病機(jī)繁雜，但脾胃受損與其發(fā)生、發(fā)展密不可分。蔣益蘭教授認(rèn)為，人身是一個(gè)小天地，五臟六腑是一個(gè)有機(jī)整體。五臟雖然生理功能各異，但彼此密切聯(lián)系，相互協(xié)作、相互配合、相互制約，共同維持生理活動(dòng)的正常進(jìn)行。而五臟中尤以脾胃與惡性腫瘤關(guān)系最為密切，脾主肌肉，主運(yùn)化，既為氣血生化之源，后天之本，又為生痰之源，脾的功能失調(diào)，易致氣血生化虧乏，正氣虧虛，機(jī)體得不到氣血滋養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑功能失常，大肉下陷，或痰濕內(nèi)生，與瘀毒互結(jié)，變生腫塊，發(fā)為癭瘤瘰疬、癥瘕積聚。

脾胃居人體中焦，上連心肺，下及肝腎，是五臟氣機(jī)升降之樞紐，為五臟活動(dòng)提供能源。肝的升發(fā)，肺的宣降，腎的蒸化、攝納，心火下降，腎水上升等，無(wú)不依賴脾胃。脾胃為五臟之軸，余臟為輪，軸運(yùn)輪行，則循行不息；軸壞輪停，則諸病生。正如《脾胃論》云，“治脾胃即以安五臟”“善治者，唯在調(diào)和脾胃”“人以脾胃中元?dú)鉃楸尽薄爸T病以脾胃而生”等。治療惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)從顧護(hù)脾胃入手，重視腫瘤患者脾胃陽(yáng)氣的作用，則既可提高人體免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，又可協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

心主血而脾生血，心主行血而脾主統(tǒng)血。心主一身之血，心血供養(yǎng)于脾以維持其正常的運(yùn)化功能，水谷精微通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸升清作用，上輸于心肺，貫注于心脈而化赤為血。血液在脈中運(yùn)行，有賴于心氣的推動(dòng)以維持通暢而不遲緩，又依靠脾氣的統(tǒng)攝以使血行脈中而不逸出。惡性腫瘤常出現(xiàn)乏力、面色蒼白、貧血、出血等表現(xiàn)，即與脾不化水谷精微而生血，及脾不統(tǒng)血有關(guān)。脾胃健運(yùn)則能化生氣血，濡養(yǎng)機(jī)體，灌溉四旁，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、九竅，維持生存所需，并為腫瘤患者的治療提供基礎(chǔ)保障，增強(qiáng)患者的耐受性和依從性。

肺吸入自然界之清氣與脾運(yùn)化的水谷精微之谷氣共同在胸中結(jié)合，匯成宗氣，肺與脾共同維持津液的輸布代謝。肺癌癥見(jiàn)咳嗽、咳痰，氣短、乏力、神疲，即與脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液、生成宗氣有關(guān)，治當(dāng)健脾化濕，培土生金。

肝藏血主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降，并疏利膽汁以利消化。而脾生血主運(yùn)化，散精于肝，使得肝氣沖和調(diào)達(dá)，肝脾共同維持血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行。多種癌癥（如甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌、膽囊癌等）多有肝郁氣滯，治療上需調(diào)達(dá)肝氣。而肝氣的條暢亦賴于脾生精血的濡養(yǎng)和脾胃氣機(jī)升降的正常。

脾與腎，先后天互資互生，并共同維持水液代謝。腎主骨生髓，亦主生殖發(fā)育；治療多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、腎癌、腦瘤等，要補(bǔ)腎以生髓，健脾以養(yǎng)腎。

脾對(duì)女子胞宮的影響表現(xiàn)在經(jīng)血的化生與固攝上，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的患者多有月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血等臨床表現(xiàn)，治療上須健脾以化生經(jīng)血，并固攝離經(jīng)之血。

脾與胃，經(jīng)脈絡(luò)屬上互為表里，飲食消化上納運(yùn)協(xié)調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行上升降相因。脾喜燥惡濕，太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)；胃喜潤(rùn)惡燥，陽(yáng)明燥土得陰自安。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之軸，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，濁降清升，升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，從而達(dá)到疏調(diào)人體氣機(jī)之功；若升降反作，濁陰上逆，清陽(yáng)下陷，氣機(jī)逆亂則百病自生，故脾胃健則五臟安。在食管癌、胃癌、大腸癌等消化系統(tǒng)癌癥的治療上，尤以從脾胃論治為核心，健脾和胃，升清降濁。

綜上所述，重脾胃在腫瘤的治療中尤其重要。蔣益蘭教授在臨證中常用四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等，調(diào)理患者脾胃，增進(jìn)患者食欲，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，亦利于后續(xù)治療。