第一章 緒論及相關(guān)理論

第一節(jié) 醫(yī)保減貧視域下災(zāi)難性衛(wèi)生支出全景測(cè)度意義

一、后減貧時(shí)代因病致貧的測(cè)度意義

貧困作為掣肘全球社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的共同難題，羈絆著人類實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高效發(fā)展的步伐。貧困抗擊史伴生于人類發(fā)展史，消除貧困成為各國(guó)政府治理中重點(diǎn)關(guān)注的公共政策難題。2017年，全球有8億人將至少10%的家庭預(yù)算花費(fèi)在家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用上，而其中近1億人將會(huì)因此陷入極度貧困，每日的基本家庭消費(fèi)性支出只有1.9美元甚至更少。改革開放以來(lái)，我國(guó)實(shí)施了有計(jì)劃的脫貧攻堅(jiān)計(jì)劃，成績(jī)斐然。1990年，我國(guó)農(nóng)村貧困人口占全國(guó)總?cè)丝诘?0%以上，2002年首次降到30%，到2019年，我國(guó)的貧困率僅為0.6%。我國(guó)的減貧成果在國(guó)際上享有盛譽(yù)。2010年，按照聯(lián)合國(guó)制定的貧困標(biāo)準(zhǔn)，86個(gè)國(guó)家平均貧困率為37.4%，其中我國(guó)為2.8%。2015年《千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告》數(shù)據(jù)指出，1990—2015年，國(guó)際極端貧困人口由19億人降至8.36億人，在此過程中，我國(guó)是全球減貧的主力軍，貢獻(xiàn)率超過70%。2020年，我國(guó)減貧進(jìn)入里程碑式的新階段，貧困縣全部摘帽，消除了絕對(duì)貧困和區(qū)域性整體貧困。

2021年，習(xí)近平總書記在全國(guó)脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會(huì)上，向世界宣告我國(guó)已完成消除絕對(duì)貧困的艱巨任務(wù)，提前10年實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)2030年可持續(xù)發(fā)展議程的減貧目標(biāo)，創(chuàng)造了世界范圍內(nèi)減貧治理的中國(guó)樣本。在肯定成績(jī)的同時(shí)，習(xí)近平總書記對(duì)下一階段過渡期的減貧重點(diǎn)作出部署，強(qiáng)調(diào)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，讓脫貧基礎(chǔ)更加穩(wěn)固、成效更加可持續(xù)，對(duì)易返貧、致貧人口加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，消除相對(duì)貧困、防止返貧的長(zhǎng)效減貧治理至關(guān)重要，我國(guó)正式進(jìn)入后減貧時(shí)代。國(guó)務(wù)院數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)建檔立卡貧困戶中因病致殘、致貧的比例分別超過40%和14%，65歲以上老年人占比超過16%。健康貧困人群成為規(guī)模性返貧的敏感與脆弱人群，因病致貧（impoverishment by edical expense，IME）、返貧成為我國(guó)后減貧時(shí)代成果維系的脆弱短板與風(fēng)險(xiǎn)缺口。

二、醫(yī)保減貧視域下災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)狀與問題

我國(guó)2008年因病致貧發(fā)生率高達(dá)7.5%，2011年家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率高達(dá)12.9%，不同脆弱人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為15%～45%。研究表明，這在很大程度上與衛(wèi)生服務(wù)利用水平提高，而門診和藥品作為最常見的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用項(xiàng)目卻缺乏更為慷慨的報(bào)銷政策有關(guān)，尤其是中老年人口這樣的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用較高、自付費(fèi)用水平也較高的脆弱性人群。在我國(guó)人口紅利逐漸消失、老齡化飛速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)訴求下，為進(jìn)一步減輕高額醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)在“十二五”期間建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)（catastrophic medical insurance，CMI）制度，并于2012年8月頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)重大疾病所致的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷或提高報(bào)銷比例，要求大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。2015年7月發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，目標(biāo)是覆蓋所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人群。2017年黨的十九大報(bào)告中也指出，必須完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。2019年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險(xiǎn)，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50%提高至60%。根據(jù)衛(wèi)健委2020年7月發(fā)布的“對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第3140號(hào)建議的答復(fù)”，大病保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)已超過11億人，2018年實(shí)施救助人次超過1.2億。然而，大病醫(yī)保作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)保，為加深基本醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)保護(hù)程度而生，缺少獨(dú)立運(yùn)作機(jī)制和對(duì)福利包覆蓋的擴(kuò)維，依賴城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的盈余運(yùn)作，并遵循與二者相同的報(bào)銷清單，在衛(wèi)生總費(fèi)用不斷提高的情況下，醫(yī)保的報(bào)銷力度可能會(huì)被抵消。

由上述我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程可以看出，以2011年為節(jié)點(diǎn)，醫(yī)保制度發(fā)展前期的重心在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不能完全承擔(dān)起日益增長(zhǎng)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)觿〕青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制差異。其中，中老年人群作為健康經(jīng)濟(jì)脆弱性最為顯著的群體需要被格外關(guān)注。在如今基本醫(yī)保幾乎已經(jīng)實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋的形勢(shì)下，醫(yī)保計(jì)劃整合能夠更進(jìn)一步讓我國(guó)老百姓獲得更好的健康經(jīng)濟(jì)保護(hù)，Meng等于2015年發(fā)表的研究得到了這一頗具前瞻性的結(jié)論。為了使醫(yī)保制度經(jīng)濟(jì)保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適配，平衡城鄉(xiāng)資源配置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，進(jìn)一步滿足國(guó)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕的需求，我國(guó)繼大病醫(yī)保制度之后，于2016年出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民整合醫(yī)保計(jì)劃。城鄉(xiāng)整合醫(yī)保初期由新農(nóng)合醫(yī)保所屬的衛(wèi)生部門和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所屬的社保部門聯(lián)合管轄，之后歸于國(guó)家醫(yī)療保障局管理。組織層面的統(tǒng)一使得城鄉(xiāng)居民整合醫(yī)保的效率有所提高，但由于城鄉(xiāng)一直以來(lái)的經(jīng)濟(jì)水平和資源配置差異，整合醫(yī)保可能無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)有效降低健康經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

時(shí)至今日，以提升國(guó)民健康經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力為核心，不斷發(fā)揮健康減貧功能的五大醫(yī)保制度并行，我國(guó)取得“消除絕對(duì)貧困”的偉大成果，實(shí)現(xiàn)了第一階段減貧目標(biāo)。但是，我們也應(yīng)該清醒地看到這一舉世矚目的成就背后，區(qū)域間社會(huì)經(jīng)濟(jì)、資源分配、生態(tài)環(huán)境等要素發(fā)展不平衡給“解決相對(duì)貧困”任務(wù)帶來(lái)的阻礙和潛在的致貧風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地鞏固第一階段成果，應(yīng)對(duì)第二階段“解決相對(duì)貧困”的艱難挑戰(zhàn)，醫(yī)保制度想要繼續(xù)持有對(duì)相對(duì)貧困的減貧功能的制度效能，需要與時(shí)俱進(jìn)地深度拓維，提高對(duì)區(qū)域間要素發(fā)展不平衡的重視程度。由此，基于空間視角，我們可以通過“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”這一對(duì)醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)有著精準(zhǔn)評(píng)估功能的風(fēng)險(xiǎn)刻畫指標(biāo)，對(duì)比出相同要素下不同區(qū)域間的發(fā)展失衡情況和差距，進(jìn)而捕捉到當(dāng)前醫(yī)保制度在新的社會(huì)條件和減貧任務(wù)下的失效環(huán)節(jié)，深入挖掘各要素在空間區(qū)域中的耦合作用，總結(jié)出時(shí)代需求下的新型多維貧困脆弱性特征，瞄準(zhǔn)空間視閾下健康經(jīng)濟(jì)保護(hù)斷層、衛(wèi)生政策落地失衡的誘因，最終為醫(yī)保制度的減貧功能重新注入活力。

總結(jié)而言，盡管現(xiàn)行的醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了人口寬度上的覆蓋，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的門檻，發(fā)揮了對(duì)大部分人群與疾病的經(jīng)濟(jì)保護(hù)普惠功能，但在當(dāng)前消除絕對(duì)貧困的背景下，區(qū)域間健康貧困差異問題尚未解決，醫(yī)保制度在空間區(qū)域?qū)ο鄬?duì)貧困的減貧效果，需要進(jìn)一步制度效能開發(fā)。因此，在面對(duì)第二階段“解決相對(duì)貧困”任務(wù)、更高的健康需求、社會(huì)人口結(jié)構(gòu)變革等問題時(shí)，醫(yī)保制度亟須在制度頂層設(shè)計(jì)與運(yùn)行過程中，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域性差異的把控，以空間視角對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素進(jìn)行精準(zhǔn)厘定分析，瞄準(zhǔn)空間視閾下的新型貧困脆弱性特征，靶向深化醫(yī)保制度減貧功能。