第二節　康復醫學的基本內容和工作模式

康復醫學的工作內容包括康復預防、康復功能評定和康復訓練三部分。

一、康復預防

康復醫學的首要任務是預防殘疾的發生，保護患者的身體功能和各種能力。殘疾預防是指在了解致殘原因的基礎上，積極采取各種有效措施，防止、控制或延遲殘疾的發生。康復醫學人員配合其他學科的工作人員進行殘疾流行病學的研究，對殘疾的原因、發生率、種類，殘疾者的年齡、性別、職業、地區的分布等進行統計分析，從而提出預防計劃，從醫療衛生、安全防護、社會管理、宣傳教育等方面提出綜合性預防措施。殘疾預防分為三級，即在三個不同層次上來預防傷殘或功能障礙的發生。

1.一級預防　指預防可能導致殘疾的各種損傷和疾病，避免發生原發性殘疾的過程。殘疾預防的主要目的是減少殘損的發生率，通過有效的預防措施，可降低殘疾發生率的70%。如通過對青少年進行運動鍛煉和生活方式的調整，減少或預防冠心病以及腦血管病的發生，從而預防由此類疾病引起的殘疾。一級預防的主要措施包括免疫接種、預防性咨詢及指導、預防性保健、避免引發殘疾的危險因素、實行健康的生活方式、提倡合理行為及精神衛生，加強學校、家庭、社會安全防護的宣傳教育，減少各種意外事故造成的殘疾等。

2.二級預防　指疾病或損傷發生之后，采取積極主動的措施限制或逆轉由損傷造成的殘疾，可降低殘疾發生率的10%～20%。二級預防主要通過殘疾早期篩查、定期健康檢查、控制危險因素、改變不良生活方式、早期醫療干預、早期康復訓練、必要的藥物治療、必要的手術、及時提供系統的康復訓練等措施防止損傷后出現殘疾。

3.三級預防　指殘疾已經發生，采取各種積極措施防止殘疾惡化的過程，以減少殘疾給個人、家庭和社會所造成的影響。三級預防的措施包括防止殘疾變成殘障或降低殘障影響的各種措施。如，通過各種康復訓練、安裝假肢、訓練等，對殘疾者直接干預，以改善或提高軀體和心理功能；通過職業咨詢和訓練，提高生活自理能力，恢復或增強工作和學習能力；通過改變雇主和社會公眾的態度和行為等，促使殘疾者重返家庭和社會。

二、康復功能評定

1.定義　康復功能評定是一項對功能障礙進行評定的專門診斷技術，是指在臨床檢查的基礎上，對病、傷、殘者的功能狀況及其水平進行客觀、定性和（或）定量的描述，并對結果做出合理解釋的過程。

2.康復評定的目的　判斷患者功能障礙的性質、部位、范圍、程度，制訂相應的康復目標，確定患者尚存的代償能力情況，找出功能障礙的發展、轉歸和預后，制訂可行的康復訓練措施，決定康復訓練后患者回歸及去向的過程，并根據治療前后評定結果判定療效等。

3.康復評定過程

（1）初期評定：在制訂康復訓練計劃和開始康復訓練前進行的首次評定，在患者入院初期完成，目的是全面了解患者功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復潛力，并估計患者康復的預后，以此作為確定康復目標和制訂康復訓練計劃的依據。

（2）中期評定：在康復訓練中期進行的評定，目的是了解經過一段康復訓練后患者功能改變的情況，有無康復療效，分析其原因，并以此作為調整康復訓練計劃的依據，中期評定可多次進行。

（3）末期評定：在康復訓練結束時進行，目的是了解患者經過康復訓練后總體的功能狀況，評價康復訓練效果，提出今后重返家庭與社會或進一步康復訓練的建議。

開展康復評定具有重要的臨床意義，可以幫助醫生確定患者功能障礙的部位和性質、障礙的程度，判斷患者的代償能力，確定患者的康復訓練目標、康復訓練方案和具體的治療措施，根據評定結果預測患者康復療效，隨時調整對患者的治療計劃，以獲得更好的康復訓練效果，以及判斷患者在康復訓練結束后的去向等。

4.康復評定的內容

（1）軀體功能評定包括肌力評定、關節活動度評定、痙攣的評定、感覺疼痛評定、協調與平衡功能評定、日常生活活動能力評定、步態分析、神經電生理評定、心肺功能評定、泌尿和性功能評定等。

（2）精神功能評定包括認知功能評定、情緒評定、失認癥的評定、智力測定、性格評定等。

（3）言語功能評定包括失語癥評定、構音障礙評定、失用癥評定、語言錯亂評定、言語發育遲緩評定。

（4）社會功能評定包括社會生活能力評定、生活質量評定、就業能力評定等。

三、康復訓練

1.康復訓練的定義　康復訓練是幫助患者獲得知識和技能，最大程度獲得軀體、精神和社會功能的一個主動的、動態的過程。康復訓練可最大程度地增加患者的運動功能，將殘疾和殘障程度降到最低，從而促進活動能力和參與能力。

2.康復訓練的特點

（1）強調“以患者功能為中心”：康復訓練強調“以患者功能為中心”，目的是改善患者的功能障礙，使患者能獨立完成功能活動，同時又能適應自己周圍環境。

（2）強調患者主動參與：在實施康復訓練前，首先要獲得患者的信任，使他們了解治療方案的重要性，只有患者主動參與，才能保證康復訓練的有效性。

（3）強調團隊工作模式：康復訓練由多學科的專業人員組成康復訓練小組共同進行。在實施中雖有先后，但原則上主要治療同步進行、穿插安排，以發揮康復小組共同作用，提高患者的康復訓練效果。

（4）強調終身康復理念：康復訓練應盡早介入，并貫穿于整個治療的始終，患者應長期堅持，終身康復。腦血管疾病、脊髓損傷等較嚴重的患者在轉入康復病房后要堅持3個月的康復訓練，出院后在家中或社區定期進行康復訓練，重返社會后仍要堅持康復訓練。

3.康復訓練的作用

（1）預防或矯正：對癱瘓肢體進行關節的被動活動可預防關節周圍肌肉的攣縮；針對痙攣肌肉可進行持續牽伸以對抗攣縮造成的肢體畸形；定時變換體位改善骨隆突部位皮膚狀況，預防褥瘡的發生；對膀胱進行細致的護理可預防膀胱結石、輸尿管反流或腎盂腎炎等并發癥。

（2）強化肢體的代償功能：利用漸進抗阻訓練強化截癱患者雙上肢的肌力，以便患者進行功能轉移時，能起到代償功能的作用；利用漸進抗阻訓練強化偏癱患者健側肢體的肌力，以代償患者在日常生活中的穩定性；利用唇讀或語讀（即用眼觀察說話者的口型變化猜測說話內容）的方式與嚴重失聰患者進行語言交流。

（3）利用代償方法提高疾患系統的功能：利用治療性的運動方式提高急性梗死恢復期患者的心臟功能；利用助聽器補償部分聽力喪失；對力量減弱的肌肉給予漸進抗阻運動訓練以提高其肌力。

（4）利用矯形器具/適應性器械裝置增進功能：利用電子喉代償喉切除術后患者的發聲；利用手杖、腋杖和矯形支具輔助患者步行；利用輪椅幫助行走障礙患者進行日常功能活動；利用假肢使下肢截肢患者能步行，上肢截肢者能進行上肢的功能活動。

（5）調整患者生活和職業環境：使患者充分發揮殘存功能，適應殘疾情況。將不能上下樓梯的患者移居到樓房的底層以方便出行；加寬房間內、浴室內過道，以利于輪椅通過；對站立和步行功能障礙患者，建議改成坐位；訓練家庭成員幫助患者培養適應性行為，避免出現病態行為。

（6）應用心理療法改善患者行為表現：利用心理技術可以調節患者情緒；利用松弛療法結合深呼吸、輕松的社交活動、游戲等方法緩解精神緊張；利用小組集體活動方式，促進具有相同殘疾性質和程度的患者的心理、社會能力的恢復；利用反復學習結合口頭教導的方法幫助記憶力較差患者掌握新的活動技巧等。

4.常用康復訓練手段

（1）物理療法：包括運動療法和物理因子療法。運動療法是物理療法的核心部分，主要是通過運動（力學方法）對身體的功能障礙和功能低下進行預防、改善和功能恢復的治療方法。物理因子療法是使用電、光、聲、磁、水、蠟等物理因子治療手段，促進患者的康復。

（2）作業療法：是指針對病、傷、殘者的功能障礙，指導患者參與選擇性、功能性活動的治療方法。此療法主要以人體工效學和職業功能評定學為基礎，包括認知訓練、感覺統合訓練、矯形器具和自助具制作、壓力治療、緬懷治療與心理輔導、康復環境設計及改造、社區及家庭生活技能訓練等。其主要作用是減輕殘疾、保持健康，增強患者參與社會、適應環境、創造生活的能力。如利用患者進食、梳洗、穿衣、輪椅與床間的轉移等動作，改善患者日常生活能力；選用木工活、紡織、刺繡、制陶等，改善患者雙手功能等。

（3）言語治療：是指對腦卒中、顱腦外傷、小兒腦癱、頭頸部腫瘤及一些先天缺陷患者的交流能力障礙和口語發音障礙等進行評定，并進行訓練和矯治的方法。常見交流能力障礙包括對語言的理解、表達和學習獲得的障礙，如失語癥、言語發育遲緩；常見口語發音障礙包括構音障礙、口吃等。

（4）心理治療：是指通過觀察、談話、實驗和心理測驗法對患者的心理異常進行診斷，采用精神支持療法、暗示療法、催眠療法、行為療法、脫敏療法、松弛療法、音樂療法和心理咨詢等對患者進行心理治療的方法。通過專業的心理治療可以幫助患者改善心理危機、心理創傷、神經癥等，以重新恢復患者的自信心。

（5）康復護理：用護理學方法照料殘疾者，除護理手段外，尚采用與日常生活活動有密切聯系的訓練方法幫助患者在病房中進行生活自理的訓練。利用床上良好體位的擺放，預防患者關節肌肉的攣縮畸形；通過對患者進行肢體的被動運動防止患者出現肌肉萎縮和關節僵直；通過教患者定時翻身和變換體位預防壓瘡的發生；利用自助具的輔助，讓患者在病房中練習進食、穿衣等動作，加強患者的生活自理能力；通過進行膀胱護理和再訓練，改善膀胱的功能。總之，這些訓練的目的是使患者從被動接受他人的護理，轉變為自己照料自己的自我護理等。

（6）康復工程：應用現代化工程學的原理和方法，恢復或重建患者功能的科學。通過研制功能代償性用品，如假肢、矯形器或輔助器具等，使患者最大限度代償或重建患者的軀體功能；通過研制康復評定設備和功能訓練器械等，系統評定患者的運動功能，制訂準確有效的治療方案，以最大限度恢復患者的運動功能；通過設計無障礙建筑和環境改造等途徑，方便殘疾者室內和社區內的活動。

（7）中國傳統康復療法：是指用中國傳統醫學的理論和方法解決康復醫學中所面臨問題的醫學方法，包括按摩、太極拳、針灸、氣功、推拿等。中國傳統康復療法是中國醫藥寶庫的組成部分，有獨特的療效，也是我國康復醫學趕超國際先進水平的重要切入點。

（8）社會工作：社會工作是殘疾人全面康復的組成部分，它是指從社會的角度推進醫療康復、教育康復、職業康復等工作，動員社會各界、各種力量，為殘疾人的生活、學習、工作和社會活動創造良好的社會環境，使他們能夠平等參與社會生活并充分發揮自己的潛能，自強自立，享有與健全人同樣的權利和尊嚴，并為社會做出貢獻。如通過對患者進行系統評定，加強患者適應社會的能力和對社會各種資源的利用度；與社會福利、服務、保險和救濟部門聯系，幫助患者解決康復訓練的費用，解決患者出院后存在的困難等。

四、康復醫學工作方式

1.康復團隊模式　康復團隊模式指多學科和多專業合作，共同致力于患者功能康復的工作方式。由于康復醫學由多個專業和跨學科的人員組成，為解決患者的功能恢復常采用“多專業跨學科性工作形式（Interdisciplinary Approach）”，即組成康復團隊模式的形式，實現全面康復的目標。

康復團隊工作模式的優點是針對患者制訂的康復訓練方案全面，治療技術精良，效率較高；缺點是分工過于細致，需要專業人員太多，康復事業發展落后地區難以實現。此外，這種團隊康復模式需要較好的管理和組織，否則成員間容易產生相互依賴、脫節、矛盾等問題。世界衛生組織對發展中國家提倡培養一專多能的康復訓練師，以解決分工過細、人員編制過多的問題。康復照護師正是基于這種理念而產生的。

2.康復團隊組成　康復團隊可以分為學科間團隊和學科內團隊。學科間團隊是指與康復醫學密切相關的學科，常涉及預防醫學、臨床醫學、保健醫學、中醫學、工程學、心理學、教育學、社會學等多個學科。康復醫學是一門以患者功能為基礎或以功能為中心橫跨多個學科的新興學科。在康復訓練中，為使患者達到最大功能的恢復，康復醫學需與相關學科相互聯系、相互補充，以提高患者的康復療效。為使患者實現全面康復，康復醫學常與其他學科結合形成與康復相關的許多新專科，如康復醫學與心理學相結合形成康復心理學；康復醫學與臨床各科室結合形成神經康復、骨科康復、小兒腦癱康復等；康復醫學與社會學相結合形成社區康復；康復醫學與教育學相結合形成特殊教育等。

學科內團隊指康復機構內部的多種專業，這些專業共同組成康復工作團隊，并開展相應工作。團隊領導一般為康復醫師，其他成員包括物理治療師、作業治療師、言語治療師、康復工程師或假肢/矯形技師、康復護士、心理康復師、中醫康復師、社會工作者等。

3.康復團隊成員

（1）康復醫師：康復醫師負責患者的接診、檢查、臨床治療、病歷管理、康復訓練安排等工作，是康復團隊中的領導者，對患者的全面康復和康復方案的制訂負有很大責任。康復醫師一般為受過高等教育并在畢業后取得醫師資格，再經過康復醫學專業訓練或康復專科醫師規范化培訓，且今后終生以康復醫學為自身專業的醫務工作者。

（2）物理治療師：物理治療師是使用運動、手法和理療等物理方法，治療和預防疾病的康復訓練技術人員，其工作的目的是最大限度地促進、維持和重建病人的運動和功能。

（3）作業治療師：從事作業療法的康復訓練技術人員，其主要方法是通過有選擇性的作業活動（包括工作、勞動以及文娛活動等），使患者在作業中獲得功能鍛煉，以最大限度地促進患者身體、精神和社會參與等各方面障礙的功能恢復。

（4）言語治療師：從事言語治療的康復訓練技術人員，其主要工作內容是對各類言語障礙患者進行治療或矯治，以提高患者的言語能力。

（5）康復護士：從事康復護理工作的康復護理人員，主要負責住院患者的臨床康復護理和對患者及家屬進行康復衛生教育等工作。

（6）心理康復師：從事心理康復的專業治療人員，用專業的心理學治療方法，最大限度地消除和緩解患者的負面情緒，矯正不良行為和癥狀，調動他們康復訓練的積極性，使其心理方面更快、更好地接受病情，面對現實，重新樹立生活的信心。

（7）假肢/矯形技師：從事假肢與矯形器設計和制作的康復訓練人員，其工作內容包括對患者輔助器具的適配和使用訓練等。

（8）中醫康復師：利用按摩、推拿、刮痧、針灸等傳統中醫治療技術幫助傷殘患者恢復機體功能的臨床工作人員。其工作內容以傳統中醫治療為主，結合現代康復醫學理念，運用中西醫結合治療手段促進患者康復。

（9）社會工作者：從事社會服務的康復訓練人員，其工作內容包括對患者的各種社會關系的維持、法律援助、再就業等方面的幫助。

（10）其他康復團隊成員：如水療師、音樂治療師、康復營養師等，都是康復醫學團隊的重要成員。隨著我國康復醫學的不斷發展，像康復照護師、健康管理師等許多社會職業也會逐步加入康復團隊，并發揮重要作用。