第三節　安寧療護相關理論

安寧療護理論是在安寧療護實踐中產生并經過安寧療護實踐證明的理論體系，是對安寧療護領域中的現象、活動的本質及規律的系統總結。安寧療護作為一門新型的交叉專業學科，目前理論研究處于探索發展階段，正在實踐中不斷得以豐富和完善。本節重點介紹需要理論、關懷理論、希望理論、癥狀管理理論及護理相關理論等。

一、需要理論

（一）人類基本需要層次理論

1.簡述　人類基本需要層次理論（Hierarchy of Basic Human Needs Theory）是美國人本主義心理學家亞伯拉罕·馬斯洛（Abraham H.Maslow）于1943年提出的。

馬斯洛將人的基本需要按先后次序歸納為五個層次，由低到高依次為：生理需要、安全需要、社交需要（亦稱情感和歸屬需要）、尊重需要和自我實現需要。各需要層次之間相互聯系，相互影響。人類生存的各種因素均會對基本需要產生影響，主要包括生理、心理、社會、環境和認知等一個或多個因素。

2.人類基本需要層次理論在安寧療護中的應用

（1）生理的需要　這是晚（末）期患者最基本的需求。醫護人員應及時評估并采取積極有效的治療和護理措施，緩解或減輕生理痛苦。

（2）安全的需要　安全感是決定心理健康的最重要的因素，晚（末）期患者由于病重、體弱及死亡來臨等各種因素而導致安全感降低，會產生無助不安的情緒，擔心得不到良好的治療護理等。因此，醫護人員應以患者及家屬的需求為目標，給予專業的療護、關愛關懷和支持幫助。

（3）愛與歸屬的需要　晚（末）期患者常常會產生孤立、孤獨感，希望得到親人及朋友的關心、理解和幫助；因此，積極鼓勵家屬陪伴、朋友探視并參與患者的護理，讓患者感受到親情友情，滿足愛與歸屬的需要。

（4）尊重的需要　晚（末）期患者因自理能力下降、身體形象和容貌的改變而影響對自身價值的判斷，且患者常常因為難以接受這樣的事實而擔心失去價值或成為別人的負擔。因此，安寧療護團隊人員應幫助患者提升生命的價值和尊嚴。

（5）自我實現的需要　晚（末）期患者在臨終階段常陷入失落、沮喪、悲觀和絕望的情緒狀態，安寧療護團隊應為他們創造滿足心愿等自我實現需要的條件。

（二）社會需要理論

1.簡述　社會需要理論（Theory of social needs）由美國心理學家羅伯特·魏斯（Robert Weiss）創立。它的首要核心議題是“誰”和“如何確定需要”，主要目的是確定目標群體的基本需要和劃定范圍，其次是如何組織社會以滿足基本需要。

社會需要理論提出了六條基本的“社會需要”：①依附的需要；②社會整合的需要；③價值保證的需要；④可靠同盟的需要；⑤尋求指導的需要；⑥關心他人的需要。

2.社會需要理論在安寧療護中的應用

（1）安寧療護是在社會發展到一定文明程度之后而產生的一種普遍化需要，因而借助社會需要理論對安寧療護服務體系的構建具有重要意義和價值。

（2）社會需要理論揭示了安寧療護服務被納入社會政策體系的必然性。符合人類追求高生命質量的客觀要求，集中體現著社會人文關懷。

（3）社會需要理論提供了劃定安寧療護服務對象和范圍的方法。相對于社會正常人群，晚（末）期患者處于生命相對缺乏的狀態，主要體現在身體、心理、靈性和社會關系方面；其家屬也因長期的壓力、焦慮、恐慌而處于邊緣狀態。

（4）社會需要理論為如何供給安寧療護服務提供了基本思路。安寧療護服務的供給為綜合性、多元化，需要政府、社區、家庭、非政府組織、市場等基于各自的優勢與資源，取長補短、跨界合作，共同協作發揮作用。

二、關懷理論

關懷理論中以關懷科學模式理論的提出者--吉恩·華森（Jean Watson）最具典型性。

（一）簡述

關懷科學模式理論（Scientific Model Of Care Theory）由美國科羅拉多大學護理學院護理學家吉恩·華森（Jean Watson）于1979年提出。關懷科學模式理論以10個照顧性因素為其基本框架和內容，強調關懷的過程與最終結果，并將關懷的雙方是否達到人格的升華作為衡量關懷結果的具體標準。

（二）華森關懷科學模式理論在安寧療護中的應用

1.對晚（末）期患者的生理關懷　包括做好基礎照護、癥狀管理、減輕或緩解患者生理痛苦，提高其生命質量。

2.對晚（末）期患者的心理關懷　要根據不同的心理反應和問題給予個性化的心理照護，協助完成未了心愿。

3.對晚（末）期患者的生活關懷　為患者提供良好的居住環境，房間應整潔、溫馨、舒適，保持清新的空氣與怡人的溫濕度。給予良好的飲食護理和全方位的優質護理，鼓勵家屬參與陪伴照護患者。

4.對晚（末）期患者家屬的情感關懷　患者家屬照護患者過程中付出了難以衡量的勞動，同時又要面對親人處于瀕死狀態或即將失去親人的悲痛，承擔了身心健康的雙重威脅。因此，安寧療護團隊應與患者家屬建立良好的雙向信任關系，做好溝通交流和哀傷照護。

三、希望理論

（一）簡述

希望理論（Hope Theory）由美國堪薩斯大學（University of Kansas， UK）的心理學專家查爾斯·李察德·斯奈德（Charles R. Snyder）和他的同事于20世紀80年代創立。

希望理論是指希望作為一種認知特征，是以目標為核心、路徑思維和動力思維的融合體，以希望模型為表現形式的一種聚焦于目標達成的認知動力理論。

希望理論的基本觀點以目標、方法及意志為基礎，具體內容概括為以具有實質性價值的目標為指向、以路徑與動力為主體作用機制及理性情感的雙重屬性三個方面。

（二）希望理論在安寧療護中的應用

1.在安寧療護中應用希望理論，能有效緩解晚（末）期患者疼痛和不適癥狀，疏導其緊張、焦慮情緒，提高社會支持和舒適度；使患者以積極的心態適應生命終末期的狀況，根據自己的心愿合理支配時間，維護自身的價值和尊嚴，提高生活質量。

2.希望理論為患者家屬提供心理支持力量，減輕心理壓力，能主動給予患者更好的照顧和陪伴，幫助患者接受整體照護，提升面對親人死亡事件的應對能力。

3.希望理論作為一種正向的積極心理學，可以幫助安寧療護團隊成員建立有效積極的照護目標，調動團隊在診治照護中的動力思維和路徑思維，樹立安寧療護職業的美好期望和使命感，提高職業的認同感，有效應對工作壓力，減輕職業倦怠感。

四、癥狀管理理論

（一）簡述

癥狀管理理論（theory of symptom management，TSM）由拉森（Larson）等1994年提出。2001年多德（Dodd）等報道了理論的最新進展，提出六個設想：①癥狀研究的金標準是個體癥狀體驗的自我報告。②理論所指癥狀不一定是經歷的，可以指患者所處高危狀態，可在患者經歷癥狀前開始干預。③不能語言交流的患者，如新生兒、中風失語癥患者的癥狀報告由照顧者提供，需注意準確性。④管理策略可以針對個體、團體、家庭或工作環境。⑤癥狀管理是一個動態過程。⑥癥狀策略可以針對一個或多個癥狀，達到一種或多種預期結果。有效的癥狀管理包括三個最基本的核心概念，即癥狀體驗、癥狀管理策略和管理效果。

（二）癥狀管理理論在安寧療護中的應用

1.強調對多種癥狀的綜合管理效果　癥狀管理理論根據癥狀的不同分為針對單一癥狀、多個癥狀及癥狀群的干預。晚（末）期患者的癥狀負擔會隨疾病進展加重，出現疲乏、疼痛及呼吸困難等多種癥狀，導致生活質量和自我管理能力下降。根據癥狀管理理論進行多種癥狀的評估，了解和分析患者癥狀發作時的真實體驗感，有針對性地對癥狀群制訂個性化干預措施，有效緩解疾病癥狀，促進患者舒適。

2.重視多學科團隊在癥狀管理中的協作　患者的癥狀管理團隊需要跨專業人員組成。安寧療護團隊組建可根據患者癥狀的干預方法和環境條件的不同，增減團隊成員，以多學科協作模式為患者提供癥狀的整體照護管理。

3.構建良好的家庭及社會支持系統　癥狀管理是一個動態的過程，其效果受人、環境及疾病等影響。其中，社會支持及人際關系與生命質量有明顯的正相關關系，因此，幫助患者構建良好的家庭功能及社會支持系統，重視家庭照顧者癥狀管理能力的作用，對患者疾病管理和癥狀控制有很好的作用。

4.促進非藥物療法在癥狀管理中的應用及效果　隨著癥狀管理理論的發展，癥狀管理從藥物管理向非藥物管理和藥物管理相結合轉變。常用的非藥物干預方法有中醫藥適宜技術應用、認知行為療法、營養療法、補充替代療法如芳香療法及藝術療法等，在安寧療護的癥狀管理中起到了一定效果。

五、護理相關理論

（一）舒適護理理論

詳見第八章《舒適護理》。

（二）多元文化護理理論

1.簡述　多元文化護理理論（Multicultural Nursing Theory）又稱跨文化護理理論或泛文化護理理論，由美國護理學家馬德琳·M·萊林格（Madeleine M. Leininger）于20世紀60年代提出，是指護理人員按照不同服務對象的世界觀、價值觀，不同民族的宗教、信仰、生活習慣等，分層次采取不同的護理方式，滿足不同文化背景的人的健康需求的護理服務理論。具體內容有：①文化關懷是人類生存的必需條件。②不同文化的民族具有文化關懷的共性和特性。③文化關懷分為普通關懷和專業關懷。

2.多元文化護理理論在安寧療護中的應用　醫護人員應充分評估不同文化背景下患者的痛苦，從全方位多角度滿足患者的生理、心理和社會文化護理需求。

醫護人員應把患者看成是身心統一的有機整體，關注情感和內心體驗的溝通，在生理、心理、精神、生活等方面給予普通關懷，幫助患者避免或消除心理上的恐懼、煩惱等不良情緒。

醫護人員應了解患者及其家屬的文化背景及信仰，有針對性地開展死亡教育和居喪照護，滿足患者愿望，助力他們按照自己的文化習俗或宗教信仰度過人生的最后時刻。

（三）奧瑞姆自理理論

1.簡述　自理理論（Self-Care Theory）又稱自我護理理論，由美國著名護理理論家羅西婭·奧瑞姆（Dorothea Elizabeth Orem）于1971年提出。自理理論是指個體按一定形式連續完成的，為維持生命和健康需要自己進行的活動。其包含人、健康、環境、護理四層含義。該理論認為，自理活動是個體為了滿足自身的需要而采取的有目的的行動，即有能力滿足自己的各種需要。

2.自理理論在安寧療護中的應用

（1）明確安寧療護的工作內容和范疇　有助于患者在醫院、家庭、社會中的角色適應，強調了醫護人員在安寧療護中的作用，為回顧和評價安寧療護實踐設計了一個系統方法。

（2）強調患者的主體作用，通過自我護理模式開展護理　通常分為診斷與處置、設計與計劃、執行和評價這三個步驟，最終協助晚（末）期患者完成自理，以達到對其自身有利的效果。

（3）對安寧療護團隊的職業素質提出新的要求　安寧療護團隊必須具有良好的醫德素養，掌握多學科知識，積極接受死亡教育，激發團隊精神，提升服務品質及突出專業規范性。

（四）金的達標理論

1.簡述　金的達標理論（Gold Standard Theory）由美國著名護理理論家伊莫詹妮·M·金（Imogene M King）于1981年提出。金的達標理論是指為使護理人員和患者在一個特定情境中達到共同的目標而提出的理論框架，即個體系統、人際間系統和社會系統。該理論創造了一個觀察特定現象的方法--雙方都對自我、角色、成長、發展等有正確的感知，通過溝通和相互作用，隨后相互影響，達到共同制定的目標。是護理人員和服務對象在護理情境中分享有關他們感知信息后的行動、反應和互動的過程。

2.金的達標理論在安寧療護中的應用　安寧療護團隊人員和患者及家屬進行深入有效的溝通交流，設定目標，共同制定和實施安寧療護照護計劃。

通過死亡教育，幫助患者及家屬正確面對死亡，提高對死亡的認知及應對能力，達到安然接受死亡的事實。

為患者提供溫馨寧靜的家庭式的病房環境，以滿足晚（末）期患者和家屬在生命的最后階段對生活環境的需求。

六、中醫藥文化理論

詳見第十二章《中醫藥特色安寧療護》。

【思考題】

1.安寧療護的概念和內涵是什么？

2.我國安寧療護的發展歷程經歷了哪幾個階段？

3.如何實現我國本土化安寧療護的特色發展？