總論

第一章　導(dǎo)言

第一節(jié)　腦病的定義和分類

腦病是指各種致病因素直接或間接作用于腦、脊髓而導(dǎo)致其功能障礙或異常的一類疾病。從總體而言，凡腦功能失調(diào)或腦實(shí)質(zhì)損傷引起的疾病皆為腦病。中醫(yī)腦病的研究對象主要包括腦、髓在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與辨證治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防。

腦病的范圍，按西醫(yī)學(xué)疾病歸類，大致可以分為三類：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、心身疾病。腦病按中醫(yī)病名分類，根據(jù)病因可分為兩大類。一是外感性腦病，有明顯的季節(jié)性和傳染性，有發(fā)熱、神昏、驚厥等神志改變，如春溫、暑溫等。此類疾病隸屬于中醫(yī)溫病學(xué)或西醫(yī)學(xué)感染科范圍，非腦病學(xué)科的重點(diǎn)。二是內(nèi)傷性腦病，包括中風(fēng)、眩暈、頭痛、麻木、郁證、健忘、癡呆、不寐、多寐、痿證、顫證、腦鳴耳鳴、癲證、狂證、癇證、痙證等，為中醫(yī)腦病的重點(diǎn)。

中醫(yī)腦病病證的命名原則，同樣是以病因、病機(jī)、病理因素、病位、主癥、體征為依據(jù)。如根據(jù)病因命名中風(fēng)，根據(jù)病機(jī)命名郁證，根據(jù)癥狀命名頭痛、眩暈等，反映了辨證論治診療體系和同病異治、異病同治的基本精神。中醫(yī)腦病病證涉及許多西醫(yī)疾病，如痿證涉及重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、周期性麻痹、多發(fā)性硬化、運(yùn)動神經(jīng)元病、多發(fā)性肌炎、多系統(tǒng)萎縮、急性脊髓炎（脊髓空洞癥）、脊髓亞急性聯(lián)合變等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在幾千年的醫(yī)療實(shí)踐過程中，這種傳統(tǒng)的命名方法已有其確切含義，逐步形成了與病名相應(yīng)的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)、發(fā)展演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等系統(tǒng)認(rèn)識，以及辨證論治的具體治法方藥和預(yù)防調(diào)護(hù)。如中風(fēng)病，表明它有肝陽亢盛、陽極生風(fēng)、入中臟腑、外客肢體經(jīng)絡(luò)的病理變化，為使用息風(fēng)潛陽、祛風(fēng)和絡(luò)法提供了依據(jù)；又如“奔豚氣”是中醫(yī)特有的病名，是由驚恐惱怒，肝氣郁結(jié)化熱，隨沖氣上逆而出現(xiàn)氣上沖至心胸咽喉的病痛，治療則主以奔豚類方。《病證結(jié)合腦病學(xué)》正是根據(jù)“以證名病”原則編寫的。同時(shí)，西醫(yī)學(xué)的病名診斷與中醫(yī)的“以證名病”應(yīng)相互補(bǔ)充，并通過適當(dāng)對照聯(lián)系，使中西醫(yī)部分病名相互溝通，趨于一致。此外，還應(yīng)汲取西醫(yī)學(xué)的部分病名，補(bǔ)其不足，為我所用。

腦作為人體一個(gè)獨(dú)立又極為重要的器官，無論是生理功能，還是病理特點(diǎn)，都具有相對獨(dú)立性和特殊性。中醫(yī)稱腦為“元神之府”“精明之府”“髓之海”，為“靈機(jī)記性”的主宰，但長期以來受“心主神明”的影響，將許多腦的功能與五臟特別是心的功能聯(lián)系在一起，腦病的辨證論治、理法方藥體系大多由以心為代表的臟腑學(xué)說所替代，忽視了腦病學(xué)術(shù)的獨(dú)立性。傳統(tǒng)的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》并無腦病單元，腦系疾病多分散于其他病系之中，如中風(fēng)、頭痛、眩暈屬肝系疾病，不寐、多寐、健忘、癲狂、癇證、癡呆屬心系疾病，郁證分屬氣血津液病，而顫證、痿證、痙證則屬肢體經(jīng)絡(luò)病證。這種疾病歸屬、分類的方法，是建立在中醫(yī)病理及臟腑學(xué)說基礎(chǔ)之上的。從臨床實(shí)際和病證結(jié)合角度而言，這些疾病無疑均屬腦病的范疇。

第二節(jié)　腦病發(fā)展簡史

中醫(yī)有關(guān)腦及腦病的認(rèn)識至今已有2000多年歷史，早在公元前14世紀(jì)殷商時(shí)期的甲骨文中，即有類似頭痛“武丁因疾首而占卜”的記載，先秦文獻(xiàn)《管子·水池篇》中最先有“腦”的記述。中醫(yī)腦病在不斷臨床實(shí)踐和理論探索過程中逐步發(fā)展成熟。

一、萌芽階段——先秦春秋戰(zhàn)國時(shí)期

先秦春秋戰(zhàn)國時(shí)期是中醫(yī)理論的形成時(shí)期，也是中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)的萌芽階段。中國最古老的醫(yī)學(xué)方書《五十二病方》中提出傷痙、嬰兒索痙、癲癇等病名和治法，堪稱腦病證治之源。《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）全面總結(jié)秦漢以前醫(yī)學(xué)成就，也奠定了腦病學(xué)術(shù)之根基。《內(nèi)經(jīng)》介紹了腦的解剖、生理功能和發(fā)病機(jī)制等基本認(rèn)識，記載了癲疾、癲狂、痿證、郁證、腦風(fēng)、首風(fēng)、腦轉(zhuǎn)等腦病，其中對癲疾先兆癥狀及大發(fā)作的癥狀描述與現(xiàn)代對癲癇的認(rèn)識基本一致。《素問·痿論》詳盡論述了痿證的病因病機(jī)，提出“五臟使人痿”，依據(jù)臨床表現(xiàn)分為“痿躄”“筋痿”“脈痿”“肉痿”“骨痿”等，包括西醫(yī)學(xué)運(yùn)動神經(jīng)元病、脊髓病變、吉蘭-巴雷綜合征、周圍神經(jīng)病、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良、周期性麻痹等神經(jīng)肌肉疾病；治療上提出“治痿獨(dú)取陽明”的著名論點(diǎn)。《素問·逆調(diào)論》提出不寐是“胃不和則臥不安”，成為后世醫(yī)家從胃論治失眠的理論先導(dǎo)。《素問·六元正紀(jì)大論》提出郁證的治療為“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，可謂治療情志致病的最早法則。

二、發(fā)展階段——漢唐宋時(shí)期

漢唐宋時(shí)期，中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)理論迅速發(fā)展，得益于《傷寒雜病論》《諸病源候論》《備急千金要方》及《太平惠民和劑局方》等大型醫(yī)學(xué)著作的問世，對腦病證治有了較完整系統(tǒng)的論述，治療方法豐富多樣，許多名方至今仍被廣泛應(yīng)用。

東漢醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》的雜病部分（即后世所稱《金匱要略》）對相關(guān)腦病進(jìn)行了大量論述。如論述中風(fēng)的病機(jī)系“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中，并根據(jù)病情程度分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟，治療上主張疏風(fēng)散邪、扶助正氣；記載了臟躁、梅核氣等（相當(dāng)于抑郁癥），創(chuàng)制甘麥大棗湯、半夏厚樸湯治療；治療不寐，創(chuàng)制梔子豉湯、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等系列方劑。與張仲景同時(shí)期的華佗，所創(chuàng)制的“麻沸散”及針對頑固頭風(fēng)的開顱設(shè)想，可以認(rèn)為是世界上最早的麻醉劑和最早的外科診病記錄。

隋代巢元方《諸病源候論》是我國現(xiàn)存第一部病因證候?qū)W專書，所載中風(fēng)候、風(fēng)癔候、風(fēng)口噤候、風(fēng)舌強(qiáng)不得語候、風(fēng)失音不語候、風(fēng)痙候、風(fēng)角弓反張候、風(fēng)痱候、風(fēng)偏枯候、風(fēng)頭眩候、風(fēng)癲候、五癲候、風(fēng)狂候、氣病諸候等均屬腦病范疇，認(rèn)為許多腦病是“體虛受風(fēng)，風(fēng)邪入腦”所致。唐代藥王孫思邈《備急千金要方》列“髓虛實(shí)”專篇，提出“髓虛者腦痛不安，髓實(shí)者勇悍”，并列出相關(guān)方藥和灸法。其創(chuàng)制的續(xù)命類三方、竹瀝湯、獨(dú)活湯等治療中風(fēng)，并強(qiáng)調(diào)藥灸并用，綜合治療，對于后世中風(fēng)治療具有重要啟發(fā)。再如，治療神志恍惚的鎮(zhèn)心丸、治療好忘的枕中丸、開心散及菖蒲益智丸等，均為集唐代以前診治腦病經(jīng)驗(yàn)之大成。

《太平惠民和劑局方》作為宋代官修方書，治療中風(fēng)神昏所用的至寶丹、蘇合香丸成為當(dāng)今腦病科經(jīng)典的急救藥品。《圣濟(jì)總錄》在中醫(yī)腦病譜上首次提出“健忘”，并載有安神定志人參湯、養(yǎng)神丸、開心丸等方劑。

三、學(xué)術(shù)爭鳴階段——金元時(shí)期

金元時(shí)期是中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)爭鳴時(shí)期，推動學(xué)術(shù)進(jìn)展，其中以“金元四大家”最具代表性。劉河間為寒涼派代表人物，認(rèn)為心火旺、腎陽衰是中風(fēng)、癲狂發(fā)病的主要病機(jī)；主張用寒藥除怫熱，開結(jié)滯，散風(fēng)壅，使氣血宣通，推崇至寶、靈寶丹；治療中風(fēng)主張采用通下法，《素問玄機(jī)原病式》用大承氣湯、三化湯分別治療中風(fēng)之里熱及中風(fēng)二便不通。此外，地黃飲子治療中風(fēng)至今仍被廣泛運(yùn)用。

朱丹溪作為滋陰學(xué)派的代表人物，認(rèn)為腦病發(fā)生與“痰”密切相關(guān)，如中風(fēng)、健忘、頭眩等。中風(fēng)治療當(dāng)“治痰為先，次養(yǎng)血行”。《丹溪心法》列專篇論述“郁”，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，提出六郁說，創(chuàng)六郁湯、越鞠丸等經(jīng)典名方。對于痿證，朱丹溪以“南方火盛，北方水虧”為病機(jī)，提出“瀉南方，補(bǔ)北方”治療原則，即瀉心火、補(bǔ)腎水，創(chuàng)立虎潛丸等治痿名方。

李東垣作為補(bǔ)土學(xué)派代表人物，主張以健脾補(bǔ)氣為主治療腦病，認(rèn)為氣虛為中風(fēng)的主要病機(jī)，并提出“痰厥頭痛……此足太陰脾所作也”，主張用甘溫之劑補(bǔ)益脾胃。

張子和為攻邪派的杰出代表，治療腦病以驅(qū)邪為基本治則。如他治中風(fēng)用汗、吐、下三法，并強(qiáng)調(diào)中風(fēng)患者勿進(jìn)酒醴厚味，以免助風(fēng)生痰；認(rèn)為癲狂與“痰”密切相關(guān)，主張汗下合法治療狂證，瓜蒂散即為吐法治療狂證的常用方。

除金元四大家外，元代王履提出中風(fēng)有“類中風(fēng)”“真中風(fēng)”之分，“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)，而非中風(fēng)也。”其中“類中風(fēng)”更接近于西醫(yī)學(xué)的急性腦血管病，王氏對中風(fēng)病的認(rèn)識更為貼合臨床及病理實(shí)質(zhì)。

四、中西匯通雛形階段——明清時(shí)期

明清時(shí)期，西學(xué)東漸，中醫(yī)學(xué)受近代西醫(yī)學(xué)影響較大，自身也獲得較大發(fā)展，對腦的認(rèn)識更加具體，最為明顯的在于諸多醫(yī)家認(rèn)識到腦主宰精神、意識、思維、情志活動。明代李時(shí)珍首次提出“腦為元神之府”，腦病治療藥物在《本草綱目》中廣泛融入五臟與腦髓密切相關(guān)的觀念，如胡麻益精滋腎、腎可生髓主腦。清代陳士鐸《辨證錄》認(rèn)為，健忘必須心腎兼補(bǔ)，用生慧湯、扶老丸、強(qiáng)記湯等。清代張錫純首創(chuàng)滋腎補(bǔ)腦法，提出急驚風(fēng)病位在腦，創(chuàng)制定風(fēng)丹、鎮(zhèn)風(fēng)湯。晚清王清任認(rèn)為“靈機(jī)記性不在心而在腦”，并發(fā)展“瘀血”理論，腦病治療注重活血化瘀，其創(chuàng)制的補(bǔ)陽還五湯、癲狂夢醒湯，開創(chuàng)了活血化瘀法治療中風(fēng)偏癱及癲狂的先河。

有關(guān)中風(fēng)，明代李中梓首次將中風(fēng)中臟腑分為閉證、脫證。清代葉天士以“內(nèi)風(fēng)”立論，闡述了“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)制，提出滋液息風(fēng)、補(bǔ)陰潛陽、開閉固脫等治療中風(fēng)的法則。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為中風(fēng)病專設(shè)8方，其中鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等針對急性期，起痿湯等則為恢復(fù)期或后遺癥期而設(shè)，開創(chuàng)中風(fēng)病的分期治療方法。

此階段強(qiáng)調(diào)虛和痰在腦病中的致病作用。明末張景岳認(rèn)為“無虛不作眩”，治療眩暈以補(bǔ)虛為主，推崇大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血；治療癡呆，創(chuàng)立七福飲沿用至今。清代陳士鐸《辨證錄》專設(shè)呆證門，認(rèn)為呆證起于肝郁，終于胃衰，重視痰與呆證的關(guān)系，治法開郁逐痰、健胃通氣，用洗心湯、還神至圣湯、轉(zhuǎn)呆丹等。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對癲狂發(fā)作期，根據(jù)有無頑痰而分別用藥，無頑痰用蕩痰湯，有則用蕩痰湯加甘遂。

五、學(xué)科建立與迅猛發(fā)展階段——新中國成立后

新中國成立以后，特別是近30年來腦病學(xué)科分化獨(dú)立，腦病學(xué)術(shù)迅猛發(fā)展。中醫(yī)腦病屬于一個(gè)新的專業(yè)領(lǐng)域，即使到了20世紀(jì)80年代，相當(dāng)一部分的省級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還無單獨(dú)設(shè)立的腦科（神經(jīng)科），從事腦病研究的科研機(jī)構(gòu)鳳毛麟角，臨床研究零碎分散，腦病理論不成體系，尚沒有構(gòu)成一門獨(dú)立學(xué)科的雛形。20世紀(jì)90年代以來，全國腦病急癥協(xié)作組及中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會腦病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)成立；《實(shí)用中醫(yī)腦病學(xué)》（中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院主編，1993）、《臨床中醫(yī)腦病學(xué)》（施杞、周康著，1997）、《中醫(yī)腦病學(xué)》（許沛虎主編，1998；王永炎、張伯禮主編，2007）、《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》（孫怡、楊任民、韓景獻(xiàn)主編，2011）等腦病專著相繼問世，系統(tǒng)闡述了中醫(yī)腦病學(xué)的基本理論，全面介紹臨床常見腦病的中西醫(yī)診治及前人有關(guān)腦和腦病理論的論述與診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)當(dāng)今中醫(yī)腦病學(xué)的臨床研究新進(jìn)展，從而奠定了中醫(yī)腦病學(xué)科分化獨(dú)立的基礎(chǔ)。近20年來，隨著人們逐漸認(rèn)識到中醫(yī)藥治療腦病的優(yōu)勢，腦病領(lǐng)域的醫(yī)教研以前所未有的態(tài)勢快速發(fā)展，醫(yī)療市場出現(xiàn)了腦科醫(yī)院和腦病專科門診，各級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立腦病科；《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材把中風(fēng)、頭痛、眩暈等從肝系病證分化出來，把癲狂、癇證、癡呆從心系病證分化出來，獨(dú)立設(shè)置腦系病證；國家及地方各級科研管理部門確立以中風(fēng)、癡呆等腦病作為研究的重點(diǎn)項(xiàng)目；涌現(xiàn)出一批著名中醫(yī)腦病專家，如國醫(yī)大師王永炎院士、任繼學(xué)教授、張學(xué)文教授、周仲瑛教授、鄧鐵濤教授等，提出了一些新的理論學(xué)說，極大地豐富了中醫(yī)腦病證治的理論體系。至此，中醫(yī)腦病學(xué)從古代散見于各類典籍至成立專業(yè)團(tuán)體、出版專業(yè)著作、成立專業(yè)學(xué)科，逐漸形成了一個(gè)較為完善的學(xué)術(shù)體系。

第三節(jié)　腦病病證結(jié)合診治的意義

“病”反映疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，“證”反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理特征，辨病和辨證是兩種不同的認(rèn)識疾病的方法。辨病揭示疾病的根本矛盾，認(rèn)識病的特異性，掌握病變發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律；辨證揭示疾病階段性的主要矛盾，通過“司外揣內(nèi)”“審證求機(jī)”等推求病機(jī)證候。在西醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，中醫(yī)辨病診治日益展示其優(yōu)勢，在疾病診斷、治療過程中，病證結(jié)合診療模式得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用，成為中醫(yī)藥發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)的標(biāo)志。病證結(jié)合診療模式萌生于清末西學(xué)東漸，伴隨著中西醫(yī)結(jié)合的潮流不斷發(fā)展。尤其是隨著西醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，疾病病理生理機(jī)制的不斷深化，倒逼廣大中醫(yī)工作者自覺或不自覺地運(yùn)用病證結(jié)合模式診治疾病，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其內(nèi)涵和形式不斷豐富。病證結(jié)合診療模式以臨床療效為導(dǎo)向，客觀、真實(shí)地反映臨床診療實(shí)際，同時(shí)也反映我國中西醫(yī)并存并重的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，或可為中西兩種醫(yī)學(xué)體系的融會貫通奠定基礎(chǔ)。

一、病證結(jié)合診療模式的源流與發(fā)展

從中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展史來看，辨病治療早于辨證論治。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，證的概念尚未從病中分化出來，即以“病”作為辨治目的。早在《內(nèi)經(jīng)》之前的《五十二病方》所記載的羊不癇、癲疾等52類疾病均屬辨病用方，如治療痙證用熟李子汁、治療癇證用雷丸藥浴。《內(nèi)經(jīng)》十三方因病而設(shè)，如半夏秫米湯治療失眠，再如《神農(nóng)本草經(jīng)》《諸病源候論》記載的“常山截瘧”“黃連治痢”等。金元時(shí)期出現(xiàn)了一批以病為辨治目的的著作，如劉完素的《三消論》、熊笏的《中風(fēng)論》等。

辨證論治理論體系由《傷寒雜病論》所奠定，張仲景倡“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治”，提出辨病、辨脈、辨證治療觀，創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系，將理法方藥融為一體。《傷寒論》以辨某病脈證論治命名，首重辨病，再行辨證。如辨太陽病，以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為總綱，表實(shí)者治以麻黃湯，表虛者治以桂枝湯。《金匱要略》多以專病成篇，臟躁治以甘麥大棗湯，梅核氣治以半夏厚樸湯，百合病責(zé)之“心肺陰虛”治以百合劑；又因見證不同，而有百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯等不同。可見，《傷寒雜病論》已有病證結(jié)合的雛形。

后世醫(yī)家豐富發(fā)展中醫(yī)辨證體系。明清時(shí)期，張景岳的八綱辨證、葉天士創(chuàng)“衛(wèi)氣營血”辨證、吳鞠通創(chuàng)溫病“三焦辨證”、王清任倡導(dǎo)“氣血辨證”，使中醫(yī)辨證理論和體系在學(xué)術(shù)爭鳴中不斷發(fā)展完善。

由于中醫(yī)學(xué)對病的認(rèn)識停留在宏觀水平，因而在西醫(yī)學(xué)東漸之后，辨病思維受到?jīng)_擊，雖與辨證思維同時(shí)并存、交織一起，但已成從屬地位，辨病模式日益淡化。而辨證思維以整體觀為支撐，為中醫(yī)學(xué)所特有，反映了中醫(yī)學(xué)的特色，故得以迅猛發(fā)展，成為中醫(yī)學(xué)診治疾病思維方法的主流。

隨著西醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，尤其是對疾病病理生理機(jī)制的不斷認(rèn)識，辨病的含義發(fā)生了深刻變化，由傳統(tǒng)的辨中醫(yī)之病發(fā)展到辨西醫(yī)之病，不少中醫(yī)有識之士重新審視辨病與辨證的關(guān)系，倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了病證結(jié)合診療模式本質(zhì)上的轉(zhuǎn)變。

近代名醫(yī)張錫純首開西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的先河，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》既辨西醫(yī)之病，用專方專藥治療；又以衷中為主，辨證用方。如“醫(yī)方”篇治肺病方、治癲狂方、治霍亂方、治痢方、治消渴方、治黃疸方等，皆體現(xiàn)辨病基礎(chǔ)上的辨證論治，尤以石膏阿司匹林湯最具代表性。

現(xiàn)代醫(yī)家岳美中、姜春華、祝諶予等均倡導(dǎo)病證結(jié)合模式，以病為綱，以證為目。姜春華認(rèn)為，單按臟腑辨證施治是不夠全面的，西醫(yī)重視疾病診斷，突出特性治療，中醫(yī)重視疾病辨證，突出共性治療，二者不能偏廢，既要為病尋藥，又要辨證論治。他主張運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)包括西醫(yī)知識，克服中醫(yī)辨證論治的局限性。陳可冀提出辨病與辨證相結(jié)合有三種診療模式：一是中醫(yī)辨病結(jié)合辨證論治；二是中西醫(yī)雙重診斷結(jié)合辨證論治；三是西醫(yī)診斷結(jié)合辨證論治。蔡定芳提出機(jī)能辨證與形態(tài)辨證相結(jié)合，機(jī)能辨證是指以中醫(yī)學(xué)生理活動為依據(jù)的臨床癥狀辨證，形態(tài)辨證是指以西醫(yī)解剖學(xué)為依據(jù)的病理結(jié)構(gòu)辨證，在針對中醫(yī)學(xué)機(jī)能變化處方基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)學(xué)形態(tài)病理用藥。

二、病證結(jié)合診療模式的臨床應(yīng)用與學(xué)術(shù)價(jià)值

中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)宏觀與整體，西醫(yī)辨病重視微觀與局部，兩者結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，有利于更好地把握疾病發(fā)展演變規(guī)律，針對患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化治療，也為中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)融合提供切入點(diǎn)，從而豐富發(fā)展中醫(yī)辨證理論體系。

1.病證結(jié)合，把握疾病內(nèi)在規(guī)律，有利于規(guī)范診療

中醫(yī)辨病歷史久遠(yuǎn)，但由于認(rèn)識水平及技術(shù)手段的限制，對疾病的認(rèn)識側(cè)重于主觀與宏觀，疾病命名與診斷僅是根據(jù)其主要特征進(jìn)行簡單概括。如中風(fēng)、中暑從病因命名，郁證、痹證從病機(jī)命名，痰飲從病理產(chǎn)物命名，胸痹、肺痿從病位命名，頭痛從主癥命名，黃疸從體征命名等。雖然有其內(nèi)涵和外延，但籠統(tǒng)粗糙，內(nèi)涵不清或外延不定。由于歷史條件的限制，學(xué)術(shù)上缺乏交流，病名多不統(tǒng)一。西醫(yī)“辨病”以解剖組織學(xué)、生理生化學(xué)、病因病理學(xué)為基礎(chǔ)，以日新月異的理化檢查為依據(jù)，病種區(qū)分度精細(xì)，特異性強(qiáng)，因而對診治的指導(dǎo)性更強(qiáng)。

病證結(jié)合診斷，在疾病框架內(nèi)辨證，使證候的外延有了更為明確的界定，還可利用疾病演變這條主線將不同階段的證候貫穿起來，突出了不同疾病階段的中醫(yī)證候特點(diǎn)。如抑郁癥、慢性胃炎、慢性肝炎均可表現(xiàn)為肝郁氣滯證，其中醫(yī)證候有共同之處，但不同疾病之間的區(qū)別應(yīng)該是主要的，特別是病理形態(tài)改變是完全不同的。如果只著眼共性而不深究其個(gè)性特征，僅注意其外在宏觀改變而不把握內(nèi)在本質(zhì)變化，是難以做到有效診治的。

2.病證結(jié)合，方向明確，有利于精準(zhǔn)防治

中醫(yī)辨證偏向于經(jīng)驗(yàn)性，治療效果多滿足于癥狀的減輕或者消失，但有時(shí)疾病卻不一定能根除。如中醫(yī)藥治療抑郁癥，在抑郁癥核心癥狀基本消失后是否繼續(xù)治療，療程多久為宜，并無一致的認(rèn)識和界定，僅根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者的感受判定。而西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，抑郁癥系高復(fù)發(fā)（＞50%）疾病，在臨床癥狀緩解乃至臨床治愈后若過早停藥可使癥狀再現(xiàn)（復(fù)燃）或新發(fā)抑郁（復(fù)發(fā)），因此必須鞏固、維持治療，并界定了不同類型、人群維持治療的療程。若能病證合參，認(rèn)識抑郁癥發(fā)展演變的特殊性，有助于中醫(yī)藥治療的精準(zhǔn)性。

對于某些疾病的初期、潛伏期或者無癥狀期，中醫(yī)辨證往往難以下手，甚至無證可辨。若能病證合參，借助西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，及早準(zhǔn)確采取治療措施，可將疾病消滅在萌芽階段，做到防治效果的最佳化。如動脈粥樣硬化，前期可無癥狀，病理表現(xiàn)是血管壁增厚，管腔狹窄，血管內(nèi)壁隆起，其間有大量黃白脂濁堆積，或見損傷出血、血栓附著。國醫(yī)大師周仲瑛根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，從中醫(yī)理論出發(fā)，并結(jié)合西醫(yī)病理，提出“肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”為基本病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)。但不同的患者，由于個(gè)體的差異，標(biāo)本主次是不同的，年紀(jì)尚輕者一般以標(biāo)實(shí)為主，而年老病久者多以本虛為主。

3.病證結(jié)合，深化同病異治和異病同治認(rèn)識

同病異治和異病同治的實(shí)質(zhì)是“證同治亦同，證異治亦異”。同病異治是指同一疾病可因人、因時(shí)、因地的不同，或由于病情的發(fā)展、病機(jī)的變化，以及邪正消長的差異，治療時(shí)根據(jù)不同的情況，采取不同的治法。異病同治是指不同的病證在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化或證候表現(xiàn)時(shí)，可采用相同的方法進(jìn)行治療。

一方面，不同疾病雖可表現(xiàn)為相同的“證”，但其治療會有較大差異。如冠心病、腦梗死、慢性腎炎、肝纖維化、痛經(jīng)皆可出現(xiàn)“瘀血證”，反映了這些疾病在某一階段的共性，但因?yàn)椴∥弧⒉⌒缘炔煌渲委煾饔刑攸c(diǎn)。惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過程中都可表現(xiàn)為陰虛，治擬養(yǎng)陰扶正。但胃癌、肺癌、肝癌三者之間病理變化不同，養(yǎng)陰方藥隨之而異，胃癌陰虛用玉女煎、支氣管肺癌陰虛用沙參麥冬湯、原發(fā)性肝癌陰虛用一貫煎。

另一方面，就某病而言，臨床雖可表現(xiàn)為諸多不同的“證”，但治療上也會存在類似性。如耳石癥、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等耳源性眩暈，存在內(nèi)耳淋巴液流動障礙、迷路積水等病理改變。若單純從中醫(yī)辨證，根據(jù)其突然發(fā)病，視物旋轉(zhuǎn)，伴有嘔惡的主癥，多辨為風(fēng)痰上擾證。但不同患病個(gè)體和病程階段，還可表現(xiàn)肝陽上亢、風(fēng)火上炎、氣血虧虛等多種證型。若能結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識，當(dāng)以痰濕內(nèi)盛，風(fēng)痰上旋為基本病機(jī)，治療當(dāng)貫穿利水泄?jié)峄怠⑵礁蜗L(fēng)原則，以半夏白術(shù)天麻湯為基本方。

4.病證結(jié)合，中西互通，有利于醫(yī)學(xué)發(fā)展

中西醫(yī)作為兩種完全不同的醫(yī)學(xué)體系，在理論上能不能互通，僅就現(xiàn)有發(fā)展水平和現(xiàn)狀去斷言是不科學(xué)的。理論源于實(shí)踐，中西醫(yī)理論的溝通必然基于兩種思維模式在臨床的結(jié)合應(yīng)用，在實(shí)踐中探索。實(shí)踐對理論的意義不僅是檢驗(yàn)，還在于對理論朝著真理方向的不斷修正。“病證結(jié)合”模式，提供了中西醫(yī)溝通的平臺，有利于發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)溝通的切合點(diǎn)和層面。

在對人體的認(rèn)識上，西醫(yī)學(xué)從還原論思維走向系統(tǒng)論思維，中醫(yī)學(xué)則由整體認(rèn)識向微觀研究發(fā)展，兩種醫(yī)學(xué)模式都在自覺地向著對方的優(yōu)勢看齊，由差異走向一致，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。“病證結(jié)合”契合了從宏觀與微觀兩個(gè)方面把握疾病發(fā)展變化的科學(xué)模式。在這種宏觀與微觀相互參照的過程中，除了更全面、更深入地認(rèn)識疾病外，也進(jìn)行著兩種思維的溝通、磨合與相互滲透。病證結(jié)合以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，與單純地將西醫(yī)進(jìn)行生搬硬套有本質(zhì)的區(qū)別。“病證結(jié)合”模式是當(dāng)前推動中醫(yī)藥發(fā)展的一種有效形式，對發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)、創(chuàng)新中醫(yī)理論、深化中西醫(yī)思維的融通具有積極意義。

三、病證結(jié)合模式在腦病診療中的應(yīng)用

凡腦功能失調(diào)或腦實(shí)質(zhì)損傷引起的疾病皆為腦病。隨著西醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腦病診斷水平不斷提高，但治療手段鮮有突破，諸如腦血管疾病、帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒚撍枨始膊　d癇等仍屬疑難頑疾，而運(yùn)動神經(jīng)元疾病、阿爾茨海默病等退行性腦疾尚無有效治療方法，造成先進(jìn)診斷技術(shù)與落后治療方法相矛盾。在這一背景下，病證結(jié)合診治腦病尤為必要，并顯示其獨(dú)特優(yōu)勢。

腦病診療中采用病證結(jié)合模式，同樣首先明確疾病診斷，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)理論“審證求機(jī)”，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)的微觀認(rèn)識“審病求機(jī)”，依法遣方用藥，必要時(shí)中西藥聯(lián)用，從而提高臨床療效。

1.雙重診治，中西藥聯(lián)用，增效減毒

病證結(jié)合診斷，彌補(bǔ)中醫(yī)辨證過于直觀化、宏觀化的缺陷，從宏觀和微觀多維度把握疾病本質(zhì)，為病證結(jié)合治療提供依據(jù)，通過中西藥聯(lián)合應(yīng)用，增效減毒，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

西醫(yī)治療重癥肌無力使用激素和膽堿酯酶抑制劑，中醫(yī)認(rèn)為激素為“純陽”之品，在激素沖擊治療初期可振奮腎陽，但日久損傷腎陰，致陰虛火旺或氣陰兩虛，對機(jī)體造成二次傷害，使病難愈難治。據(jù)此，在治療初期即予中藥補(bǔ)益正氣，顧護(hù)脾腎；治療過程中，依據(jù)治療方案如胸腺切除術(shù)、糖皮質(zhì)激素用量、免疫抑制劑等，以補(bǔ)脾益腎為原則，予補(bǔ)中益氣湯加減；維持治療階段，西藥逐漸減量至停用，中藥繼續(xù)鞏固療效，減輕不良反應(yīng)的同時(shí)控制病情復(fù)發(fā)。

肝豆?fàn)詈俗冃跃哂兄w震顫、全身僵硬、手足拘急、口?頸斜、言語不清的臨床特點(diǎn)。楊任民等根據(jù)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，辨證為肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動，用平肝息風(fēng)的大定風(fēng)珠治療，藥用鱉甲、龍骨、牡蠣、珍珠母、蜈蚣、全蝎、地龍等，但癥狀不僅無改善，且日趨加重。課題組根據(jù)西醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行深入思考：本病由銅代謝障礙引起，由于銅沉積全身組織，造成大腦豆?fàn)詈思案巍⒛I等損害。而上述礦物類及蟲類藥含銅量均很高，服用后反而加重銅的沉積而使病情加重。進(jìn)一步研究觀察患者臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)具有舌質(zhì)紅、舌苔黃或膩、脈弦數(shù)的特點(diǎn)，遂根據(jù)“諸逆沖上，皆屬于火”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，分析其病機(jī)以濕熱為主，治用清熱解毒、通腑利尿法，自擬肝豆湯（大黃、黃芩、穿心蓮、半枝蓮、萆薢等）治療，取得良好效果。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，服肝豆湯后的尿排銅量與西藥治療后相似。這一研究成果啟示，病證結(jié)合診治不僅提高了療效，也有助于推動中西醫(yī)理論的溝通與結(jié)合。

2.區(qū)分病證主次，靈活應(yīng)用病證診治

多數(shù)情況下以辨病為先，如“頭痛”涵蓋了神經(jīng)科多種疾病。西醫(yī)學(xué)分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛。明確頭痛的疾病診斷，不僅能夠針對病因處理繼發(fā)性頭痛，而且能根據(jù)不同疾病頭痛的特點(diǎn)，病證結(jié)合施治。如偏頭痛常以血虛陽亢為主要病機(jī)，治以養(yǎng)血平肝；緊張性頭痛以緊縮為特征，肝風(fēng)上擾是內(nèi)在病理基礎(chǔ)，風(fēng)濕困遏是外在誘發(fā)因素，平肝息風(fēng)、祛風(fēng)除濕為基本治法；叢集性頭痛以風(fēng)火上擾為基本病機(jī)，治以清肝瀉火。可見，在明確疾病診斷基礎(chǔ)上的辨證分型論治可以加強(qiáng)治療的針對性。

而某些腦病，西醫(yī)學(xué)診斷不明，或雖然診斷明確，但現(xiàn)階段對辨證的指導(dǎo)價(jià)值尚無顯現(xiàn)，則可以中醫(yī)辨病結(jié)合辨證治療為主，以避免辨病治療的局限性。如肢體麻木，見于許多系統(tǒng)疾病的病變過程，與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）減慢密切相關(guān)，而造成SCV減慢的因素很多，如慢性壓迫、缺血、B族維生素缺乏、營養(yǎng)缺乏、炎癥、中毒等。若西醫(yī)診斷不明確，則可按中醫(yī)對麻木的認(rèn)識進(jìn)行論治。我們分析總結(jié)其基本病機(jī)為氣血不足，風(fēng)痰入絡(luò)，根據(jù)益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)化痰通絡(luò)法自擬蠲痹通絡(luò)方（炙黃芪20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，雞血藤15g，路路通10g，僵蠶10g，全蝎3～6g，蜈蚣2g）治療并隨癥加減，取得明顯療效。

3.病證結(jié)合，分型分期論治

根據(jù)疾病不同類型、不同階段的特點(diǎn)，進(jìn)行分型、分期治療是提高療效的重要途徑，也是病證結(jié)合診治腦病的重要內(nèi)容。

如抑郁癥各病期的病情輕重、證候表現(xiàn)不同，病證結(jié)合治療的方式各異。早期、可能抑郁及輕度抑郁階段，核心癥狀并未完全展現(xiàn)，社會功能輕度缺損，可采用中藥治療為主，辨證多屬肝氣郁結(jié)證，治療重在疏肝解郁。急性期抑郁癥狀急劇發(fā)展惡化，表現(xiàn)為中重度抑郁，癥見明顯的激越或痛苦，且有自殺危險(xiǎn)，應(yīng)積極給予抗抑郁藥治療，并合用中藥以縮短起效時(shí)間，快速緩解癥狀，協(xié)同增效，減輕不良反應(yīng)。急性期后癥狀明顯緩解，但病情不穩(wěn)，復(fù)燃（癥狀再現(xiàn)）、復(fù)發(fā)（新發(fā)抑郁）風(fēng)險(xiǎn)較大，需鞏固、維持治療。在抗抑郁藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，旨在穩(wěn)定核心癥狀，改善殘留癥狀，預(yù)防復(fù)燃；并通過整體調(diào)節(jié)，同步調(diào)治周邊癥狀，降低患者對環(huán)境應(yīng)激的敏感性以預(yù)防復(fù)發(fā)。

重癥肌無力根據(jù)病情輕重及臟器受累程度，分為五期（早期、緩解期、復(fù)發(fā)期、恢復(fù)期、稽留期）和五型。唐桂華等觀察370例患者，顯示Ⅰ型、Ⅱa型以脾氣虛弱證為主，Ⅱb型以脾腎陽虛證為主，Ⅲ型、Ⅳ型以脾腎陽虛證為主。早期、復(fù)發(fā)期免疫紊亂突出，宜配伍抑制異常免疫反應(yīng)的藥物，如忍冬藤、土茯苓、苦參等；緩解期在減撤激素之時(shí)，為避免病情反彈，可辨證配用養(yǎng)陰溫陽藥，以部分替代激素；恢復(fù)期主要用補(bǔ)脾益腎之品，促進(jìn)機(jī)體免疫功能逐步回歸正常。

4.專病專方，力專效宏

清代名醫(yī)徐靈胎提出“一病必有一主方，一方必有一主藥”的見解，主張既要講究辨證論治的整體性，也要切中病損關(guān)鍵，注重辨證論治與專病專方相結(jié)合。專病專方，即針對具體疾病采用相應(yīng)的具有特效的方劑治療，以辨病為基礎(chǔ)，辨證為補(bǔ)充，具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)點(diǎn)。病證合參是應(yīng)用專病專方的前提。

國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為，麻木病在肌膚，氣血虧虛為發(fā)病之本，邪滯血脈為發(fā)病之標(biāo)，氣血不通、經(jīng)脈失養(yǎng)為基本病機(jī)；治療上重視調(diào)理氣血，主張病證結(jié)合，擅用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加減治療。中風(fēng)后肢體麻木合滌痰湯，糖尿病性周圍神經(jīng)病麻木合益氣養(yǎng)陰通脈湯，頸椎病上肢麻木合葛桂舒筋飲，腰椎間盤突出癥下肢麻木合獨(dú)活寄生湯，癌癥放化療后手足麻木合參樓扶正解毒方，功能性麻木合柴胡疏肝散。

雖然根據(jù)辨病確立的方藥對疾病各證候均具療效，但當(dāng)實(shí)施于患者個(gè)體時(shí)無法避免療效不一現(xiàn)象，因?yàn)殡m然抓住了疾病主要矛盾及致病共性，但個(gè)體特性同樣具有影響力。因此，臨床辨病運(yùn)用專方治療，仍需結(jié)合辨證。