第三講　三部脈法與橈骨動脈

只要是動脈淺在的地方都可以數到脈搏，除我們一般使用的腕部的橈骨動脈外，在耳前也可以摸到頸外動脈的顳上支，胸鎖乳突肌的前緣可以摸到頸總動脈，腹股溝中點可以摸到股動脈，腘窩里可以摸到腘動脈，以及腳上的脛前動脈等，不一而足。在古時只要審到脈管顯露，或者“脈動應手”，甚至看到“其動應衣”的地方，都要進行“切脈”。《素問·三部九候論》中云：“帝曰：何謂三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天，有地，有人也，必指而導之，乃以為真。上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也（王冰注：在掌后寸口中，是謂經渠，動應于手）；中部地，手陽明也（王冰注：在手大指次指歧骨間，合谷之分，動應于手也）；中部人，手少陰也（王冰注：在掌后銳骨之端，神門之分，動應于手也）。下部天，足厥陰也（王冰注：在毛際外，羊矢下一寸半陷中，五里之分，臥而取之，動應于手也，女子取太沖，在足大指本節后二寸陷中是）；下部地，足少陰也（王冰注：在足內踝，后跟骨上陷中，太溪之分，動應手）；下部人，足太陰也（王冰注：在魚腹上趨筋間，直五里下箕門之分，寬鞏足，單衣沉取乃得之，而動應于手也，候胃氣者，當取足跗之上，沖陽之分，穴中脈動乃應手也）?！?/p>

以上動脈，除兩額、兩頰、耳前的都很明顯外，手太陰以下的分列于下：經渠，橈骨動脈，即所謂“手太陰”；合谷，橈骨動脈，即所謂“手陽明”；神門，掌側動脈，即所謂“手少陰”；五里，外陰部動脈，即所謂“足厥陰”；太沖，趾骨動脈，即所謂“足厥陰”；太溪，后脛骨動脈，即所謂“足少陰”；箕門，膝關節動脈，即所謂“足太陰”；沖陽，循背骨間動脈，即所謂“候胃氣”。由此可知，古人切脈是要切遍頭、手、足的，只有這些地方的動脈比較顯露，容易診察。雖然其中言“天”“地”“人”，其取義不過就在這一點，也就是“三部九候”的精義。在臨床實踐中，診一個病要切這多處動脈的脈搏是極不方便的，久而久之，就在方便的地方隨便巧切兩處，不方便的地方干脆就不切了。兼以《內經》中一再強調“人迎”“寸口”“少陰”三部脈的重要，于是為了簡約起見，切脈便舍去“九候”，只診“三部”。

《靈樞·經脈》中說：“肺手太陰之脈……盛則瀉之……不盛不虛，以經取之，盛者，寸口大三倍于人迎；虛者，則寸口反小于人迎也。大腸手陽明之脈……盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之，盛者，人迎大三倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。胃足陽明之脈……盛則瀉之，虛則補之……不盛不虛，以經取之，盛者，人迎大三倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。脾足太陰之脈……盛者，寸口大三倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。心手少陰之脈……盛者，寸口大再倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。小腸手太陽之脈……盛者，人迎大再倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。膀胱足太陽之脈……盛者，人迎大再倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。腎足少陰之脈……盛者，寸口大再倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。心主手厥陰心包絡之脈……盛者寸口大一倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。三焦手少陽之脈……盛者，人迎大一倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。膽足少陽之脈……盛者，人迎大一倍于寸口，虛者，人迎反小于寸口也。肝足厥陰之脈……盛者，寸口大一倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。”又云：“……其虛實也，以氣口知之……?！薄鹅`樞·動輸》中云：“黃帝曰：經脈十二，而手太陰、足少陰、陽明獨動不休，何也？岐伯曰：足陽明胃脈也，胃者，五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之……氣之過于寸口也，上十焉息，下八焉伏……足之陽明何因而動？……其悍氣上沖頭者……合陽明，并下人迎，此胃氣別走于陽明者也。……足少陰何因而動？岐伯曰：沖脈者，十二經之海也，與少陰之大絡，走于腎……并少陰之經……出屬跗上，入大指之間，注諸絡，以溫足經，此脈之常動者也?！?/p>

十二經的盛衰，都可以在“人迎”“寸口”這兩處的脈搏看出來，而常動的脈，又只有“寸口”“人迎”“少陰”（太溪）或“跗陽”這三處，于是便有充分理由省略其他部位而只切按這三處了。“人迎”在頸結喉兩旁，即頸部的左右總動脈，“太溪”和“跗陽”，一個是后脛骨動脈，一個是脛前動脈，“寸口”即橈骨動脈，這幾處脈管都極顯露，正如《靈樞》所謂“脈之見者”，是切脈最便利的地方。如張仲景在《傷寒論·自序》中說：“觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂管窺而已?！?/p>

這個省略的“三部切脈”法，到了后漢時，切脈在臨床上還嫌不夠方便，仍在不斷地探討其更簡便有效的脈法，發展的結果便是現在的單診寸口脈，即橈骨動脈。如廖平在《人寸診補正》中說：“《內經》針法，于足厥陰肝經云：男子取五里，女子取足太沖，考男女穴法皆同，無別取之必要，經之所以男女異穴而取者，以期門穴必臥而取之，其穴又近毛際，故避而取于足之大趾，久之，婦女足趾亦不可取，俗醫乃沿古經異穴之法，取之于手，行之便利，又推于男子，至喉頭之人迎亦縮于兩寸，人迎雖不如太沖期門之窒礙，以手捫婦女喉頭，亦屬不便，數十百年，天下便之，而后《難經》盛行，故欲行古法，必須女醫?！庇衷凇睹}學輯要評》中云：“脈法縮三部于兩寸，于女子纏足大有關系，讀小學載一旗婦，不肯醫持手診脈，寧病而死。仲景、叔和，婦女皆診喉足，齊梁俗醫，乃改古法，婦女自難診喉，足弓鞋窄側，其風漸甚，診足之法不能行，醫者從俗，婦女但診兩手，一時利其巧便，因推其法于男子，久之，而《難經》《脈訣》出焉；推其原理，當由纏足階之厲也。”

在封建社會里，由于舊禮教的關系，把診三部脈蛻變而為單診寸口，是否純屬這個原因姑不置論，惟《難經》《脈經》問世以后，獨診寸口之風盛行，這卻是顯然可見的。仲景書中雖亦間或談到“關”“尺”，那都是后人加入的，這早已有人評論過。如廖平在《三部篇補正》中說：“《動輸》篇三部，寸口，人迎，少陰，為仲景所祖，仲景書中的三部，三處，皆據此而然……間有關尺字，皆為后人所羼，如平脈言三處，后人于其上加入寸口、關中、尺上六字是也?！?/p>

余云岫在《醫學革命論》中也說：“張仲景的《傷寒論》，他常常說寸口、趺陽，趺陽在什么地方，學者意見頗有不同，這是另一個問題，但是可以證明仲景不是只診寸口動脈的，而且《傷寒論·自序》里面，也很說坐持寸口的丑話，更可以見得仲景是反對只診寸口動脈的人。后來楊上善等，對于寸口脈法也表示不滿足，可見得寸口診脈的法兒，在漢魏六朝的時候不是正法，一般學者都看不起。但是他的起源卻是在于《難經》?！?/p>

《難經·一難》便說：“十二經中皆有動脈，獨取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然：寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也。”這個理由是多么牽強呀，假如“脈之大會”可以成為理由，診“沖脈”當比診“寸口”還重要才對。《靈樞·海論》中說：“沖脈者，為十二經之海，其輸上出于大杼，下出于巨虛之上下廉。”《靈樞·逆順肥瘦》中說：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。”《素問·痿論》中說：“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷?！?/p>

為什么不診“沖脈”呢？陸淵雷在《診斷治療學》中說：“寸口較之人迎、趺陽，尤為便利合用而已，并無他種深妙理由?！钡拇_，橈骨（寸口）動脈，淺在皮下，最容易觸知，診斷時不僅使病人省卻麻煩，即用器械檢查亦最適當。至于“大會”之說，雖說言之有理，卻是持之無據，沒有根據的理論是不足以說服人的。

橈骨動脈沿前臂外側向下，到橈骨莖突上方，本支轉為橈骨外側，再向下經過第一掌間隙而到手的掌面構成手深弓，最后和尺動脈的掌深支吻合，這是橈骨動脈一般的解剖情況。但有的人越骨而走于外上方，中醫學稱為“反關脈”。因為正當橈骨突起處，舊說叫作“關”的緣故，這種“反關脈”不能在平常部位觸知，把病人掌側放起，要在大拇指后面的腕部側才能切得脈搏，這是解剖上的異?，F象。還有一種是尺骨動脈比橈骨動脈要粗大得多，以致寸口的脈搏異常微小，必須靠小指的一邊去切按尺骨動脈，這是生理上的異?，F象。這兩種異?，F象，不管在兩手或一只手，臨床都是可以遇著的。

“切脈”省略到“寸口”以后，又出現了一個變象的“三部九候”說，作俑的也是《難經》。《難經·十八難》中說：“脈有三部九候，各何主之？然，三部者，寸、關、尺也；九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也?！边@樣一變，儼然遠古時“人迎”“寸口”“少陰”各部“天”“地”“人”之法均備。這時，一般醫生更樂得應用，進而祖述不休。關于“寸”“關”“尺”之分，《難經·二難》中說：“從關至尺，是尺內，陰之所治也；從關至魚際，是寸內，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸，故陰得尺內一寸，陽得寸內九分，尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也?！?/p>

至于“關”的定位法，在《千金要方·平脈大法第一》有明確的記載：“問曰：何謂三部脈？答曰：寸關尺也。凡人修短不同，其形各異，有尺寸分三關之法，從肘腕中橫文，至掌魚際后文，卻而十分之，而入取九分，是謂尺；從魚際后文卻還度取十分之一，則是寸；寸分之而入取九分之中，則寸口也，此處其骨自高故云。陰得尺內有寸，陽得寸內九分，從寸口入卻行六分為關分，從關分又入六分為尺分。又曰：從魚際至高骨卻行一寸，其中名曰寸口，從寸口至尺，名曰尺澤，故曰尺寸；寸后尺前，名曰關，陽出陰入，以關為界?！备吖牵锕堑耐黄鹛帲椤瓣P”，關前為“寸”，關后為“尺”，從此便成了寸口診脈法之定案。

寸口的三部切脈法，朱肱在《活人書》中說得很清楚：“先以中指揣按得關位，乃齊下前后二指為三部脈……先診寸口，浮按消息之，次中按消息之，次重按消息之，次上竟消息之，次下竟消息之，次推指外消息之，次推指內消息之。”這個診橈骨動脈的切脈法，流傳到現在依然一成未變，百家恭奉，尤其是宋朝大儒朱熹跋《郭長陽醫書》還推崇備至地說：“予嘗謂古人之于脈，其察之固非一道，然今世通行惟寸關尺之法為最要，且其說具于《難經》之首篇，則非下俚俗說也。故郭公（郭雍）此書備載其語，而并取丁德用密排三指之法以釋之，夫《難經》則至矣。至于德用之法，則余竊意診者之指有肥脊，病者之臂有長短，以是相求，或未得定論也。蓋嘗細考《經》之所以分寸尺者，皆自關而前卻（猶言前后）以距乎魚際尺澤。是則所謂關者，必有一定之處，亦若魚際尺澤之可外見而先識也。然今諸書皆無的然之論，惟《千金》以為寸口之處，其骨自高，而寸關尺皆由是而卻取焉，則其言之先后，位之進退，若與經文不合，獨俗所傳《脈訣》五七言韻語者，詞最鄙淺，非叔和本書明甚，乃能直指高骨而為關，而分其前后以為寸尺陰陽之位，以得《難經》本旨。”

章太炎對中國醫學本有很多識見，獨于“診脈”則模糊其詞，這也是由于不識得脈搏生理的緣故。章氏論診脈有詳略之法云：“寸口三部，其血管則一耳，寸之浮，關之平，尺之沉，以肌肉厚薄使然。因以浮者候心肺，平者候肝脾，沉者候兩腎及腹，其取義若是矣。及其病也，遲、數、浮、沉、大、小之度，詭于恒時，而三部亦有錯異，或乃一臟病劇，則一部獨應，此固非古人虛說，今世醫師，人人皆得驗而得之？實征既然，不能問其原也，脈本屬心，而他臟腑之病亦可形之于脈，實征既然，亦不能問其原也。”章氏既知道橈骨動脈只得一條，“脈本屬心”，偏又說它能夠“一部獨應”，“他臟腑之病亦可形之于脈”，理由是“實征既然，亦不能問其原也”。試問，如果沒有理論（原），哪里會有實踐（實征）來，沒有理論指導（不能問原）的實踐，還能算是正確的“實征”嗎？所謂“實征既然”純出于主觀的見解，章氏這樣的治學態度是不能滿人意的。關于這一點，廖平的見解要比章氏正確得多。廖平在《黃帝太素人迎脈口診補證》中說：“特各經之病，必專診本經之脈，乃為切直，使兩寸可代九臟，則三部九候，經又何必立此繁重之法以困后人哉？必知兩手只為手太陰肺經之脈，脈只一條，非有三截，又非三條可分臟腑，仲景本經專診本經之脈，最為捷便，十一經有病，必輾轉假借于寸口，毫厘之差，千里以謬，細考李所說，本因婦女而杜撰診法，以求通俗，此為齊梁以后，私家求售之市道，其不足以言醫，固不待煩言而解矣?！睒锕莿用}只此一條，非有三截，只能切得一種脈象，萬不能把十一經的病輾轉假借于寸口，這是可以“問原”的“實征”，廖氏之說是正確的。