四、治療方案

治療原則為安靜臥床、調整血壓、脫水降顱壓、防治繼續出血、加強護理、防治并發癥，以降低死亡率、殘疾率，挽救生命和減少復發。

1.西醫治療

（1）內科治療

1）一般治療：ICH患者在發病后的最初幾天，病情往往不穩定，應予以持續生命體征監測、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測及神經系統評估。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》。

2）血壓管理：ICH患者常出現血壓升高，多種因素（疼痛、應激、高顱壓等）均能夠使血壓升高，且180mmHg，與血腫擴大和預后不良有關。早期降壓治療的安全性很高，在血腫周圍，并未發現缺血性半暗帶。腦出血后數小時內，將收縮壓降至140mmHg，不會降低血腫周圍的腦血流量和腦灌注壓，也不會增加腦缺血事件，是安全的。收縮壓變異性越大，預后可能越差，早期通過持續與平穩地控制好血壓可增強臨床獲益，且130～139mmHg的收縮壓是理想的控制目標值。

3）血糖管理：患者無論既往有無糖尿病史，入院時的血糖升高均預示著腦出血患者不良轉歸風險增高甚至死亡。目前認為，對腦出血后高血糖應進行控制，但還需明確降糖藥物的種類及目標血糖值。低血糖可導致腦水腫及腦缺血，甚至導致不可逆損害。然而，腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標值尚未確定。

4）體溫管理：早期，ICH患者可出現中樞性發熱，如在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中常常出現。患者的臨床轉歸與入院72小時內發熱持續時間相關，目前尚無資料支持治療發熱能改善臨床轉歸。發病3天后，如感染等原因引起發熱時，應針對病因積極治療。

5）藥物治療：止血藥物如重組Ⅶa因子（recombinant factorⅦa，rFⅦa）的Ⅱ期臨床試驗結果表明，ICH發病后4小時內，rFⅦa治療可改善臨床轉歸和限制血腫擴大。rFⅦa的Ⅲ期臨床試驗（FAST）表明，大劑量rFⅦa（80μg/kg）不能改善臨床預后，可能增加嚴重血栓栓塞性不良事件的發生。目前，rFⅦa對腦出血患者的益處（無論是否接受口服抗凝劑治療）尚無定論。氨甲環酸治療腦出血與安慰劑相比，接受氨甲環酸治療的ICH患者較少出現血腫擴大，而且7天時的病死率更低，但是90天時的主要結局［改良Rankin量表（mRS）評分］無獲益。其他藥物如神經保護劑（自由基清除劑NXY-059）治療腦出血是安全、可耐受的，但未改善臨床預后。此外，還有一些神經保護劑，如依達拉奉在腦出血的臨床研究中發現對改善患者神經功能起到了積極作用。

6）并發癥治療：①顱內壓增高的治療。ICH患者不良預后與顱內壓高的變異性相關。腦出血患者早期，把顱內壓控制在合適的水平，能夠改善患者的功能和預后。對于重癥患者，可以對顱內壓和腦灌注壓進行監測。控制顱內壓增高的方法包括鎮痛和鎮靜、抬高床頭及脫水降顱內壓，盡管缺乏高質量的研究證據，但甘露醇仍然是我國目前脫水降顱壓的首選藥物。②癇性發作的治療。ICH尤其是腦葉出血更易引起癇性發作，出血后2周內的發生率為2.7%～17%。盡管目前沒有高質量證據，但也建議個性化治療。③肺栓塞和深靜脈血栓的防治。ICH患者發生肺栓塞（pulmonary embolism）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的風險很高，腦出血后DVT和肺栓塞的3個月發生率分別為1.1%～3.7%和1.1%～1.8%，一般于前兩周內發生，并明顯增加病死率。盡管目前沒有高質量證據，但也建議個性化治療。④在最初幾周，下腔靜脈濾網置入可降低近端DVT患者出現肺栓塞的風險，長期使用可能會增加靜脈栓塞的風險。盡管目前尚沒有腦出血后DVT與肺栓塞治療的高質量證據，但也應該積極進行個體化治療。

（2）外科治療：當腦出血嚴重危及患者生命時，內科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命。主要手術方法，包括開顱血腫清除術、微創手術、去骨瓣減壓術、鉆孔血腫抽吸術和腦室穿刺引流術等。

目前，對于外科手術適應證、方法和時機的選擇尚無定論，主要根據病因、出血部位、出血量及患者年齡、意識狀態、全身狀況決定。一般認為，手術宜在早期（發病后6～24小時內）進行。

通常下列情況需考慮手術治療：小腦出血直徑≥3cm，或出血量≥10mL，或合并明顯腦積水；基底核區中等量以上出血（丘腦出血≥15mL，殼核出血≥30mL）；重癥腦室出血（腦室鑄型）；合并動脈瘤、腦血管畸形等血管病變。

（3）康復治療：可參見《中國腦卒中早期康復治療指南》。根據腦出血患者的實際情況，依據康復治療總原則，盡早開始安全性好的和適合的康復治療，適度強化康復治療措施并逐步合理地增加幅度。建議對ICH患者進行多學科綜合性康復治療。實施家庭、社區及醫院三級康復治療措施，并力求妥善銜接，使患者獲得最大益處。

2.中醫治療

（1）辨證治療

1）中經絡

①風痰入絡證

治法：祛風化痰通絡。

方藥：真方白丸子（《瑞竹堂方》）加減。半夏、白附子、天南星、天麻、川烏、全蝎、木香、枳殼。

加減：語言不清者，加遠志、郁金、石菖蒲祛痰宣竅；舌紫瘀斑，痰瘀交阻，脈細澀者，可酌加川芎、桃仁、丹參、赤芍、紅花等活血化瘀。

中成藥：化風丹。

②風陽上擾證

治法：平肝潛陽，活血通絡。

方藥：天麻鉤藤飲（《中醫內科雜病證治新義》）加減。天麻、鉤藤、生石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。

加減：兼有胸悶惡心，痰多，苔膩，加石菖蒲、郁金、膽南星、清半夏寬胸豁痰，降逆和胃；頭痛，加龍膽草、夏枯草、羚羊角以清肝息風。

中成藥：天麻鉤藤顆粒。

③陰虛風動證

治法：滋陰潛陽，息風通絡。

方藥：鎮肝息風湯（《醫學衷中參西錄》）加減。生龍骨、生牡蠣、代赭石、龜甲、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、甘草。

加減：痰熱重，加浙貝母、膽星、竹瀝清熱化痰；煩熱明顯，加梔子、黃芩清熱除煩；肝陽上亢，加生石決明、制龜甲平肝潛陽。

中成藥：鎮肝息風顆粒。

2）中腑臟

①閉證

a.痰熱腑實證

治法：通腑泄熱，息風化痰。

方藥：星蔞承氣湯（王永炎方）、桃仁承氣湯（《奇效良方》）加減。桃仁、大黃、芒硝、膽南星、瓜蔞、桂枝、炙甘草、芒硝。

加減：頭痛、眩暈者，加生石決明、珍珠母、鉤藤、菊花平肝降逆；失眠、煩躁者，加生地黃、焦山梔、夜交藤養陰清熱安神。中成藥：大黃蟲丸、腦血康膠囊。

b.痰火瘀閉證

治法：息風清火，豁痰開竅。

方藥：羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）加減。羚羊角、鉤藤、桑葉、貝母、竹茹、菊花、茯神、白芍、生地黃、甘草。

加減：肝火旺盛者，加龍膽草、夏枯草、焦山梔等清肝瀉火；腑實便秘者，加生大黃、元明粉、枳實；痰熱傷津者，在清熱化痰基礎上加北沙參、麥冬、生地黃養陰生津。

中成藥：羚羊角口服液、安宮牛黃丸。

c.痰濁瘀閉證

治法：化痰息風，宣郁開竅。

方藥：滌痰湯（《奇效良方》）加減。南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜。

加減：有化熱之象者，加黃連、黃芩清熱。瘀血明顯者，加杏仁、桃仁、赤芍活血化瘀。神昏竅閉者，加石菖蒲、郁金化痰開竅醒神，或用蘇合香丸化痰開竅。

中成藥：礞石滾痰丸、華佗再造丸。

②脫證（陰竭陽亡）

治法：回陽救陰，益氣固脫。

方藥：參附湯（《普濟方》）合生脈散（《醫學啟源》）加味。人參、附子、麥冬、五味子。

加減：汗出淋漓者，加生黃芪、煅龍牡、山萸肉、炒白芍、制龜甲益氣斂陰固脫。

中成藥：生脈飲、參附注射液。

3）恢復期

①風痰瘀阻證

治法：搜風化痰，行瘀通絡。

方藥：解語丹（《永類鈐方》）加減。白附子、石菖蒲、遠志、天麻、全蝎、羌活、僵蠶、木香、膽南星。

加減：痰盛者，加竹茹、瓜蔞、川貝母清化痰熱；肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、生石決明平肝潛陽；痰瘀內阻者，加廣地龍、僵蠶化痰通絡。

中成藥：腦得生片。

②氣虛絡瘀證

治法：益氣養血，化瘀通絡。

方藥：補陽還五湯（《醫林改錯》）加減。黃芪、桃仁、當歸尾、川芎、紅花、赤芍、地龍、細辛。

加減：肢冷者，加桂枝配細辛溫經通脈；血虛甚者，加首烏藤、炒白芍、枸杞子以補血通絡；腰膝酸軟者，加桑寄生、川續斷、杜仲強腰膝，壯筋骨。

中成藥：腦血疏口服液。

③肝腎虧虛證

治法：滋養肝腎。

方藥：左歸丸（《景岳全書》）合地黃飲子（《圣濟總錄》）加減。熟地黃、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿膠、龜膠、巴戟天、石斛、肉蓯蓉、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麥冬、石菖蒲、遠志。

加減：如同時兼有氣血虧虛者，加益氣養血之品，如生黃芪、當歸、黨參、炒白芍；兼瘀血者，加桃仁、紅花，活血化瘀。

中成藥：左歸丸、六味地黃丸。

（2）針灸治療

1）中經絡

治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經絡。以手厥陰、督脈、足太陰經穴為主。

主穴：內關、極泉、水溝、三陰交、尺澤、委中。

配穴：肝陽暴亢者，加太溪、太沖；風痰阻絡者，加合谷、豐隆；痰熱腑實者，加內庭、曲池、豐隆；氣虛血瘀者，加氣海、足三里；陰虛風動者，加風池、太溪；口角歪斜者，加地倉、頰車；上肢不遂者，加手三里、肩髃、合谷；下肢不遂者，加陽陵泉、陰陵泉、環跳、風市；頭暈者，加完骨、風池、天柱；足內翻者，加丘墟透照海；便秘者，加歸來、水道、豐隆、支溝；復視者，加天柱、風池、睛明、球后；尿失禁、尿潴留者，加曲骨、中極、關元。

操作：水溝用雀啄法，以眼球濕潤為佳；內關用瀉法；刺三陰交的方法，是沿脛骨內側緣與皮膚成45°角，使針尖刺到三陰交穴，用補法；刺極泉的方法，是在原穴位置下2寸，心經上取穴，直刺進針，避開腋毛，用提插瀉法，以患者上肢有抽動和麻脹感為度；尺澤、委中直刺，使肢體有抽動感。

2）中臟腑

治則：醒腦開竅，啟閉固脫。以手厥陰及督脈穴為主。

主穴：水溝、內關。

配穴：閉證，加太沖、十二井穴、合谷；脫證，加氣海、關元、神闕。

操作：水溝、內關同前。合谷、太沖，用瀉法，強刺激。十二井穴，用三棱針點刺出血；神闕，用隔鹽灸法；氣海、關元，用大艾炷灸法，直至四肢轉溫為止。

3）其他治療

①頭針法：頭針療法在現代醫學及傳統針灸等理論的指導下，經過針灸醫家發揮，廣泛運用于臨床。選頂旁1線、頂旁2線及顳前斜線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉2～3分鐘，每次留針半小時，留針期間反復捻轉2～3次。行針后，鼓勵患者活動肢體。

②電針法：電針有利于恢復神經功能，可提高患者的生活能力及運動功能以顯著提高患者的生活質量。在患側上肢、下肢各選兩個穴位，針刺得氣后留針；然后接通電針儀，以患者肌肉微顫為度，每次通電約20分鐘。