痙濕暍病脈證治第二

論一首 脈證十二條 方十一首

太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓。即作痙，余同。

論曰：此嘗出《傷寒論》中，成無己注謂：《千金方》以太陽中風(fēng)重感于寒濕則變痙，太陽病發(fā)熱無汗為表實(shí)，則不當(dāng)惡寒，今反惡寒者，則太陽中風(fēng)重感于寒為痙病也，以表實(shí)感寒故曰剛痙。又謂痓當(dāng)作痙，傳寫之誤。痓者惡也，非強(qiáng)也，注文如是。若從《千金》，必因中風(fēng)重感而致痙，則《本經(jīng)》謂發(fā)汗太過因致痙，與《內(nèi)經(jīng)》云肺移熱于腎，傳而為柔痙者為氣，骨皆熱致者，豈皆重感而為病乎？又若訓(xùn)痓字為惡，謂非強(qiáng)直，王冰注柔痙者為氣，骨皆熱，故筋柔而無力，骨痙強(qiáng)而不舉，豈非痙亦強(qiáng)，與若止以痙為風(fēng)強(qiáng)，必因中風(fēng)得之，于《內(nèi)經(jīng)》有厥陰在泉，客勝內(nèi)為痙強(qiáng)拘瘛，由厥陰風(fēng)化固有以類之也。至于論太陽厥逆寢汗痙者則非風(fēng)矣，病機(jī)云諸痙強(qiáng)直皆屬于濕，亦非風(fēng)也。自此而言，凡外濕內(nèi)傷之成熱，皆足以致其痙。熱甚而深之則傷其髓，不充于骨則為骨強(qiáng)，正從表熱得之則為經(jīng)筋之強(qiáng)。以仲景所言，太陽表熱分重感虛實(shí)，為剛?cè)岫d，亦有所自來。《內(nèi)經(jīng)》曰：因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長。軟短為拘，弛長為痿。王冰注以表熱為痛，當(dāng)汗泄之，反濕其首，熱氣不釋，兼濕內(nèi)攻，大筋受熱則縮而短，故痿弱而無力，正此謂也。后代惟王海藏得之，以擴(kuò)仲景之意，謂三陽、太陰皆病痙，若背反張則屬太陽；若低頭視下，手足牽引，肘膝相構(gòu)，陽明痙也；若一目或左或右斜視，并一手一足搐搦者，少陽痙也；若發(fā)熱脈沉細(xì)，腹痛者，太陰也。此論固善矣，惜乎其不及少陰、厥陰，以全三陰之痙，豈其二臟之經(jīng)筋不為內(nèi)外之強(qiáng)，有類于太陰者乎？且《靈樞》曰：足少陰之筋，循脊內(nèi)，夾膂，上至項(xiàng)，與足太陽筋合。其病在此為主癇瘛及痙，在外陽病者不能俛，在內(nèi)陰病者不能仰。此非少陰之痙病者乎？況厥陰肝臟主筋，又豈不有風(fēng)熱過甚而自傷其軟短之強(qiáng)乎？

太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙。

論曰：是證亦出《傷寒論》中，注謂：太陽病，發(fā)熱汗出為表虛，則當(dāng)惡寒。其不惡寒者，為陽明病。今發(fā)熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風(fēng)，重感于濕，為柔痙也。表虛感濕，故曰柔痙，即上條所引《內(nèi)經(jīng)》為表熱兼濕內(nèi)攻，大筋軟短，小筋弛長之痙也。所謂柔痙者，非不強(qiáng)也，但剛痙強(qiáng)而有力，柔痙強(qiáng)而無力為異耳。

太陽病，發(fā)熱脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。

論曰：此條嘗出《傷寒論》痙病篇。彼不言難治，于是成無己止注其重感于濕，意殆以沉細(xì)系寒濕之本脈，故不言其難治。設(shè)不因寒濕之邪，而沉細(xì)見于太陽發(fā)熱之表病，則是陽病見陰脈，誠為難矣。若朱奉議以痙病脈盡沉遲弦細(xì)者，非也。如《脈經(jīng)》有云：脈沉細(xì)，名曰陰中之陰，少氣，陰氣不通為痙。病發(fā)熱者，殆與此證無少異爾。

太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。

論曰：成無己注《傷寒論》謂：發(fā)汗太多則亡陽，陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽微不能養(yǎng)筋，則筋脈緊急而成痙。雖然，發(fā)汗之陽，陽亡寒起，致緊急而為痙，固也。然而發(fā)汗后為痙者，難以緊急概言。發(fā)汗必用辛熱之劑，汗雖出，熱不為汗解，反得辛熱之劑以助之，熱愈甚而拘攣其筋脈亦有之。又如《傷寒論》中有云：傷寒頭痛，翕翕發(fā)熱，形象中風(fēng)，常微汗出，自嘔者，不可發(fā)汗。發(fā)汗則致痙，身強(qiáng)難以屈伸。注曰：傷寒當(dāng)無汗惡寒，今頭痛發(fā)熱，微汗自嘔，則傷寒之邪傳而為熱，欲行于里。若發(fā)汗則虛其表，熱歸經(jīng)絡(luò)，熱甚生風(fēng)，故身強(qiáng)直為痙。

夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。

論曰：筋者，肝之合。脈者，心之合。風(fēng)內(nèi)應(yīng)于肝，外應(yīng)于筋。熱內(nèi)應(yīng)于心，外應(yīng)于脈。是故風(fēng)病而成熱者，其邪氣即以應(yīng)筋脈。若更妄下之，則虛其陰。復(fù)汗之，則虛其陽。陰虛則營血微，筋無養(yǎng)而成痙。陽虛則衛(wèi)氣衰，脈無養(yǎng)而拘急。

瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

論曰：此條亦見《傷寒注》，注謂：表虛聚熱則生瘡，瘡家身疼如傷寒，不可發(fā)汗，發(fā)汗則表愈虛，熱愈甚，虛熱生風(fēng)，故變痙也。雖然瘡已，以其熱從腠理開，汗出而散之可也。

病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤，目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相搏，其表益虛，即惡寒甚。發(fā)其汗已，其脈如蛇。一云其脈滄滄。

論曰：《傷寒》成注曰：太陽中風(fēng)，重感寒濕，乃變?yōu)榀d也。身熱足寒者，寒濕傷下。時(shí)頭熱面赤目赤，風(fēng)傷于上也。頭搖者，風(fēng)主動(dòng)也。獨(dú)頭搖者，頭為諸陽之會(huì)，風(fēng)傷陽也。若純風(fēng)者，則一身盡動(dòng)搖，手足亦搐搦。此者內(nèi)夾寒濕，故頭搖也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也，有時(shí)而緩，若風(fēng)寒相摶，則口噤而不時(shí)開。此皆加之風(fēng)濕，故卒口噤也。風(fēng)寒客于足太陽，故筋脈拘急，頸項(xiàng)強(qiáng)，背反張也。此證出《傷寒論》中，無發(fā)其汗以下二十五字。

暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者痙。

論曰：肝在五行為木，在六氣為風(fēng)，所勝之者燥金，所不勝者濕土。若金旺則木受制而郁矣，木郁必發(fā)，發(fā)則從火，過于所不勝之中土，故脾土得木火而腹為之暴脹大。如《內(nèi)經(jīng)》所謂厥陰在泉者腹脹，與諸腹脹大皆屬于熱者同類也。是故以腹之暴脹，因知木之郁于脾者。已出之脾而木氣行矣，火與俱而燥金之氣退矣，金退木行，故曰欲解。解則其脈亦應(yīng)浮大，今不浮大而如故，反伏弦者，則是風(fēng)木猶郁在陰而自病，其所合之筋脈已成痙矣。此條暴脹之先，不見敘證，遽曰欲解，必有所解之病在耳。

夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。一作筑筑而弦，《脈經(jīng)》云：痙家其脈伏堅(jiān)，直上下。

論曰：痙病由風(fēng)寒互為之，重感其寒脈則緊，風(fēng)脈則弦，是本脈也。《脈經(jīng)》謂直上下行者，督脈也，見之則大人癲，小兒癇。二者盡為背反張，由督脈與太陽合，行于脊里相引而急，故顯出督脈之象也。今痙強(qiáng)無異于癲癇之背反張者，是亦相干于督脈，而見其上下行之象矣。

痙病有灸瘡，難治。

論曰：痙病有風(fēng)熱，燥急其筋骨，不當(dāng)復(fù)灸以火。且艾火深入助陽，風(fēng)熱得之，愈固而不散，所以難治。

《脈經(jīng)》云：痙家其脈伏堅(jiān)，直上下。

論曰：《內(nèi)經(jīng)》謂：脈沉而堅(jiān)，病在中。今所伏非沉者歟？堅(jiān)非如腎之彈石者歟？此兩條出脈不出證，殆為前條明其表，此條見其病在內(nèi)，如《內(nèi)經(jīng)》之柔痙骨強(qiáng)之類也。

太陽病，其證備，身體強(qiáng)然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。

栝蔞桂枝湯方

栝蔞根二兩　桂枝三兩　芍藥三兩 　甘草二兩　生姜三兩　大棗十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)之。

論曰：所謂太陽病其證備者，是何證之備也？大抵太陽經(jīng)脈自足上行，循背至頭項(xiàng)，此是其所過之部。太陽經(jīng)氣主表，凡有邪客之則表不和，而經(jīng)氣變動(dòng)發(fā)病，隨其所過之部而為之狀者，皆是其證也。考之《傷寒論》，有謂太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)然，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之，亦是其一也，正與此同。而少異者，彼以汗出惡風(fēng)，其脈必浮，此言脈沉遲，必汗不出，不出則亦不惡風(fēng)，故不加葛根而加栝蔞根，俱是益津和血養(yǎng)筋之劑。彼之然，項(xiàng)背強(qiáng)，雖未至于痙，然經(jīng)脈已拘急，不利于運(yùn)動(dòng)，故用葛根之甘行陽，從表分衛(wèi)中以生津液，和其經(jīng)脈。沉遲，汗必不出，不出則亦不惡風(fēng)，則是病在表之營血分。營血陰也，其體沉，其行遲，所以脈應(yīng)其象，外息于寸口，內(nèi)不養(yǎng)于筋經(jīng)，故痙強(qiáng)之病作焉。所以栝蔞根味苦入陰，用以生營血，益陰分津液，養(yǎng)其筋經(jīng)者為君。桂枝之辛以散，芍藥之酸以收，一陰一陽，在里在表者為臣。甘草、姜、棗合辛甘之味，行脾之津液而和營衛(wèi)者為使。立方之旨，其在斯歟。

太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。

葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩，去節(jié)　桂二兩，去皮　芍藥二兩，酒洗　甘草二兩，炙　生姜三兩，切　大棗十二枚

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。

論曰：按《傷寒論》中有：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。注曰：輕可去實(shí)，以中風(fēng)表實(shí)，故加麻黃、葛根以祛風(fēng)，桂枝湯以和表也。今以小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙者，亦用之，何也？蓋太陽熱邪欲入傳陽明，陽明不受邪，故氣逆上沖胸。而陽明筋脈內(nèi)結(jié)胃口，外行胸中，過人迎，環(huán)唇口，其經(jīng)多氣多血。胸中，肺部也，上焦主分布津液，行水道。今太陽與陽明熱并胸中，故水道不行則小便少，津液不布則無汗。人迎在結(jié)喉兩旁，近會(huì)厭，發(fā)聲機(jī)關(guān)之處，由陽明所過筋脈，遇所并之熱，遂攣急牽引，以致口噤不得語，欲作剛痙。胸中近表，論其在上，則屬太陽，論其居前，則屬陽明，宜乎是方治其兩經(jīng)之病也。何以言之？蓋葛根本陽明經(jīng)藥，能生津出汗，行小便，解肌。易老云：太陽初病，未入陽明，不可便服葛根，是引賊破家也。又云：用此以斷太陽之路，即是開發(fā)陽明經(jīng)氣，以卻太陽傳入之邪也。故仲景治太陽陽明合病，桂枝湯加麻黃、葛根也。

痙為病，一本痙字上有剛字。胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯。

大承氣湯方

大黃四兩，酒洗　厚樸半斤，炙，去皮　枳實(shí)五枚，炙　芒硝三合

上四味，以水一斗[1]，先煮二味[2]，取五升，去滓。納大黃，煮取二升，去滓。納芒硝，更上火，微一二沸，分溫再服，得下止服。

論曰：此傳陽明風(fēng)熱甚之深入者也。成無己謂傷寒證以陽明入腑，腹?jié)M者下之，而胸滿者未深入，猶帶表邪，所郁陽氣不宣故爾，非汗即吐，然而未論及此痙病之胸滿也。胸滿其可一概而言帶表乎？有表則屬表，有里則屬里。若此背不著席，齒與項(xiàng)背強(qiáng)口噤之屬表者不同，由熱甚入深之所致，故此之胸滿，亦熱之極也。況風(fēng)熱燥爍津液，陰血消亡，至于下焦屬陰之分，筋脈皆攣急矣。然大熱入深者，非苦咸寒下之，則不足以除其熱，救其陰。夫傷寒病瘛疭者，以熱生風(fēng)而搐，尚為難治，況此甚于搐者，非下之不能療也。然亦有不治者，若《靈樞》熱而痙者死，腰折、瘛疭、齒也。

太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)一作緩。者，此名濕痹。《玉函》云中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。

論曰：此證出《傷寒論》，注云：霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，疼痛而煩者，濕氣內(nèi)流也。濕同水也，脈沉而細(xì)者，水性趨下也。痹，痛也，因其關(guān)節(jié)煩疼而名曰濕痹，非腳氣之痹也。《內(nèi)經(jīng)》曰：濕勝則濡泄。小便不利，大便反快者，濕氣內(nèi)郁勝也。但當(dāng)利其小便，以宣泄腹中濕氣。古云：治濕不利小便，非其治也。雖然，大抵此為小便通陽氣，行水道。今為濕氣內(nèi)勝，陽氣被郁，故小便不利，利之則陽氣行，雖在關(guān)節(jié)之濕，亦得宣泄矣。設(shè)小便利已，而關(guān)節(jié)之痹不去，必又自表治之。

濕家之為病，一身盡疼，一云疼痛。發(fā)熱，身色如熏黃也。

論曰：此證見《傷寒注》，注曰：身黃如橘子色者，陽明瘀熱也。此身色似熏黃，即非陽明瘀熱。身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之，為表里有熱，則身不疼痛。此一身盡痛，非傷寒客熱也，知濕邪在經(jīng)而使之。脾惡濕，濕傷則脾病而色見，是以身發(fā)黃者，為其黃如煙熏，非正黃色也。

濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，一云利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。

論曰：按《傷寒論》成無己注曰：濕家有風(fēng)濕，有寒濕。此寒濕相摶者也。濕勝則多汗，傷寒則無汗，寒濕相搏，雖有汗而不能周身，故但頭汗出也。背，陽也；腹，陰也。太陽之脈，夾脊抵腰，太陽客寒濕，表氣不利而背強(qiáng)也。里有邪者，外不惡寒，表有邪者，則惡寒。欲得被覆向火者，寒濕在表而惡寒也。若下之早，則傷動(dòng)胃氣，損其津液，故致噦而胸滿、小便不利。下后里虛，上焦陽氣因虛而陷于下焦，為丹田有熱，表中寒，乘而入于胸中，為胸上有寒，故使舌上生白胎滑也。臟燥則欲飲水，以胸中客寒濕故不能飲，而但口燥煩也。

濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死。若下利不止者亦死。

論曰：此證嘗出《傷寒論》，注曰：本是后條濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)四兩發(fā)其汗。妄下之，因致此逆。蓋逆則真陽自上越，陰自下脫。其額上汗出微喘者，陽之越，小便利與下利不止者，陰之脫也，陰陽離決，必死之兆也。自此而推之，下之雖額上汗出微喘，若大小便不利者，是陰氣不脫，而陽之根猶在也；下之雖大小便利，若額上無汗出與喘，是陽氣不越，而陰之根猶在也，則非離決，可以隨其虛而救之。

風(fēng)濕相摶，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。

論曰：按《傷寒論》注是條曰：值天陰雨不止，明其濕勝也。《內(nèi)經(jīng)》曰：陽受風(fēng)氣，陰受濕氣。又云：傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之。風(fēng)濕相摶，則風(fēng)在外而濕在內(nèi)。汗大出者，其氣暴，暴則外邪出而里邪不能出，故風(fēng)去而濕在。汗微微而出者，其氣緩，緩則內(nèi)外之邪皆出，故風(fēng)濕俱去也。

濕家病，身疼，發(fā)熱，面黃而喘，頭痛。鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈。《脈經(jīng)》云：病人喘，而無濕家病以下至而喘十三字。

論曰：按《傷寒》是條注曰：病有淺深，證有中外，此則濕氣淺者也。何以言之？濕家不云關(guān)節(jié)煩疼，而云身上疼痛，是濕氣不流關(guān)節(jié)而外客肌表也。不云發(fā)熱身似熏黃，復(fù)云發(fā)熱面黃而喘，是濕不干于脾而薄于上焦也。陰受濕氣則濕邪為深，今頭痛鼻塞而煩，是濕邪客于陽而不客于陰也。濕家之脈沉細(xì)，為濕內(nèi)流。今脈大者，是濕不內(nèi)流而在表也。又以自能飲食，胸腹別無滿痞，為腹中和無病，知其濕氣微淺。但納藥鼻中，以宣通頭中寒濕，是注其理明且盡矣。若夫《脈經(jīng)》之無身上疼痛十三字，無其說乎？頭痛鼻塞，其病在頭；身上疼痛發(fā)熱，其病在經(jīng)脈，納藥鼻中者，為去頭中寒濕，故減十三字耳。然則三陽經(jīng)皆上于頭，太陽與陽明俱到鼻[3]，今頭中寒濕而鼻為之塞也，則二經(jīng)脈皆不通，郁而發(fā)熱，身為疼痛。納藥鼻中，頭上之濕散，則二陽之經(jīng)脈行，而病可盡愈矣。

濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。

麻黃加術(shù)湯方

麻黃三兩，去節(jié)　桂枝二兩，去皮　甘草二兩，炙　杏仁七十個(gè)，去皮尖　白術(shù)四兩

上五味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓。溫服八合，覆取微似汗。

論曰：此為寒濕之邪，里無熱者。濕與寒合，故令人身疼。大法表實(shí)成熱，則可發(fā)汗，無熱是陽氣尚微，汗之恐虛其表。今是證雖不云發(fā)熱，而煩已生，煩由熱也，所以服藥不敢大發(fā)其汗。且濕亦非暴汗可散，故用麻黃湯治寒，加術(shù)去濕，使其微汗耳。然濕邪在表者惟可汗之，不可火攻。火攻則增其熱，必有發(fā)黃之變，所以戒人慎之。

病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯[4]。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方

麻黃去節(jié)，半兩，湯泡　甘草一兩，炙　薏苡仁半兩　杏仁十個(gè)，去皮尖，炒

上剉麻豆大，每服四錢，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗避風(fēng)。

論曰：按《傷寒論》注曰：身盡疼者，濕也；發(fā)熱日晡所劇者，風(fēng)也。若汗出當(dāng)風(fēng)而得之者，則先受客濕而后感風(fēng)；若久傷取冷得之者，則先傷風(fēng)而后中濕。注文若是，其謂日晡所劇為風(fēng)者，則義未了。余按《內(nèi)經(jīng)·太陰陽明論》曰：太陰、陽明為表里，外合肌肉，故陽受風(fēng)氣，陰受濕氣，所以風(fēng)濕客之，則一身肌肉盡痛。夫陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，屬少陽；日中陽氣隆，屬太陽；日西氣門乃閉，屬陽明。是故陽明之氣王于申酉，所以日晡而劇也。方用麻黃治寒濕取汗為主，杏仁利氣、薏苡仁除風(fēng)熱濕痹為佐，甘草和脾胃解肌肉為使。

風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。

防己黃芪湯方

防己一兩　甘草半兩，炒　白術(shù)七錢五分　黃芪一兩一分，去蘆

上剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃五錢[5]；胃中不和者，加芍藥三分；氣上沖者，加桂枝三分；下有陳寒者，加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗瘥。

論曰：此證風(fēng)濕，皆從陽受之。其病在外，故脈浮汗出。凡身重，有肌肉痿而重者，有骨痿而重者。此之身重，乃風(fēng)濕在表，故不作疼，虛其衛(wèi)氣，而濕者為身重。由是以黃芪實(shí)衛(wèi)，甘草佐之；防己去濕，白術(shù)佐之。然則風(fēng)濕二邪獨(dú)無散風(fēng)之藥，何耶？蓋汗出多，知其風(fēng)已不留，但以表虛而風(fēng)出入乎其間，因之惡風(fēng)爾。惟實(shí)其衛(wèi)，正氣壯則風(fēng)自退，此不治而治者也。若夫有喘者，濕中兼寒也，則加麻黃以散之。若風(fēng)內(nèi)應(yīng)肝木，傷其胃中不和者，則加芍藥以瀉之。芍藥味酸，能自土中瀉木。若氣上沖者，則加桂枝以散其逆。若下有陳寒者，下謂下焦肝腎之分，則加細(xì)辛以溫之，細(xì)辛散里之表藥也。服后云云者，方中另作一段，然考之當(dāng)在下有陳寒加細(xì)辛之后連為一段。何則？細(xì)辛佐防己去寒濕，黃芪實(shí)表，表尚未全實(shí)則濕不退，所以皮中如蟲行。表實(shí)未全，則陽氣未周，于是從腰以下其陳寒者猶得如冰，必以被令溫，助接其陽，使之微汗。

傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

桂枝附子湯方

桂枝四兩，去皮　生姜三兩，切　附子三枚，炮，去皮，破八片　甘草二兩，炙　大棗十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

白術(shù)附子湯方

白術(shù)二兩　附子一枚半，炮，去皮　甘草一兩，炙　生姜一兩五錢，切　[6]大棗六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服。三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故耳。

論曰：按是證亦出《傷寒論》，其注曰：傷寒與中風(fēng)，至八九日再經(jīng)之時(shí)，邪氣多在里，身必不苦疼痛。今日數(shù)多，復(fù)身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，風(fēng)濕相搏也。煩者風(fēng)也，身疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)者濕也。脈浮虛為風(fēng)，澀為寒濕也。不渴不嘔，里無邪也，風(fēng)濕但在經(jīng)也，與桂枝附子湯。以桂枝散表之風(fēng)，附子逐經(jīng)中之濕。小便利，大便堅(jiān)，為津液不足。桂枝發(fā)汗，走津液，故去之而加白術(shù)。雖然，自病察藥，自藥審病，因知身之不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，非惟濕邪所致也，亦為陽氣不充，筋脈無所養(yǎng)，故動(dòng)之不能也。夫欲去陽氣不充之濕者，必以辛熱氣壯之藥，則可補(bǔ)其陽而逐其濕，與治寒濕同法。是證之用附子者殆此歟，于是雖大便堅(jiān)而不為熱結(jié)者亦用之。如后條身疼不能屈伸，用附子甘草湯治者，亦此意。不然，身疼脈浮為病在經(jīng)，又不言其有汗，何不取汗而解，乃云其服藥如冒也。冒者，得非陽虛不勝夫邪，藥之相逐而然歟？

風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯方

甘草二兩，炙　附子二枚，炮，去皮　白術(shù)二兩　桂枝四兩，去皮　

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食。汗出復(fù)煩者，服五合。恐一升多者，服六七合為妙。

論曰：此證亦出《傷寒論》，注曰：風(fēng)則傷衛(wèi)，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相摶，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇也。風(fēng)勝則衛(wèi)氣不固，汗出，短氣，惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表；濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外摶也，與湯散濕溫經(jīng)固衛(wèi)。觀夫此方與前意同，但此不用棗、姜，為汗出更不發(fā)之，白術(shù)以去濕收汗，益短氣也。

太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥者，里有熱也[7]。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。

論曰：按是證亦出《傷寒論》，注曰：病有在表、有在里、有表里俱病者。發(fā)熱惡寒，身重疼痛者，表中暍也。脈弦細(xì)芤遲者，中暑脈虛也。小便已，灑灑毛聳，手足逆冷者，太陽經(jīng)氣不足也。小有勞，身即熱者，謂勞動(dòng)其陽，而暍即發(fā)也。口開，前板齒燥者，里有熱也。《內(nèi)經(jīng)》曰：因于暑汗，煩則喘喝。口開，謂喘喝也，以喘喝不止，故前板齒干燥。若發(fā)汗以去表邪，則外虛陽氣，故惡寒甚。若以溫針助陽，則火熱內(nèi)攻，故發(fā)熱甚。若下之以除里熱，則內(nèi)虛而膀胱燥，故淋甚。注雖已解其過治之失，于當(dāng)救之道則未明。余嘗思之，此證屬陰陽俱虛。脈弦細(xì)者，陽虛也；芤遲者，陰虛也。所以溫針復(fù)損其陰，下之重傷其陽。此證惟宜甘藥補(bǔ)正，以解其熱耳，即《靈樞》所謂陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，補(bǔ)陰則陽亡。

太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方

知母六兩　石膏一斤，碎　甘草二兩　粳米六合　人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。

論曰：此證亦出《傷寒論》，注云：汗出惡寒，身熱而不渴者，中風(fēng)也。汗出惡寒，身熱而渴者，中暍也。然而未有明其至理者。蓋此但言中風(fēng)初得表證，與自汗出身熱惡寒相似，獨(dú)以渴不渴為辨耳。汗豈于中風(fēng)證終無渴者耶？若傷寒中風(fēng)則皆有背微寒，與時(shí)時(shí)惡風(fēng)而渴者矣，亦以白虎人參湯治之乎？夫此癥汗出惡寒，身熱而渴，豈不與彼證所同者哉？蓋此證為令火之氣，酷其肺金，肺主氣者也，肺傷則衛(wèi)氣虛。然太陽膀胱屬水主表，肺金之子也，母虛而子亦不足，衛(wèi)虛而表不足，由是汗出身熱惡寒。《內(nèi)經(jīng)》曰：心移熱于肺，傳為膈消。消膈則渴也，皆相火傷肺之所致。此可知其要在救肺也。石膏雖能除三焦火熱，然仲景名白虎者，為石膏獨(dú)功多于救肺，退肺中之火，是用為君。知母亦就肺中瀉心火，滋水之源；人參生津，益所傷之氣而為臣。粳米、甘草補(bǔ)土，以資金為佐也。

太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。

一物瓜蒂湯方

瓜蒂二十個(gè)

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。

論曰：此證嘗見《傷寒論》，注云：脈虛身熱，得之傷暑。身熱脈微弱者，暍也；身體疼重者，水也。夏時(shí)暑熱，以水灌洗而得之。一物瓜蒂湯主之。嘗觀仲景暍病，惟出三證，豈偶然哉？舉其端，將為后世準(zhǔn)繩，一者明其表里俱虛，一者言其暍中表之熱，而此者言外邪郁令火而成中暍也。若自邪郁令火，比類而推其因，殆有不可勝言者焉。如取風(fēng)涼者，感霧濕者，食生冷者，素有積熱者，陰血素虛不勝大熱者，宿邪感動(dòng)者，處陰地者，凡是之因，皆足以郁其令火，為中暍之病。或輕或重，或表或里，或虛或?qū)崳S感發(fā)見。若論其治邪退熱，較量權(quán)衡，又豈可一言盡哉。諸家集類方論，徒多其證、聚其方，未有明言其脈證屬于何因，害于何經(jīng)，用何藥為君以治之。茍不潛心于仲景書，吾未信其泛然從方論者，果切于病情乎？

瓜蒂，本草謂其主胸腹邪氣，皆吐下之。此以夏傷冷水，水行皮中，而皮中者，豈非屬表，何乃用是藥逐胸中之水乎？蓋《內(nèi)經(jīng)》有謂：形寒飲冷則傷肺，況皮乃肺之所合，內(nèi)外相應(yīng)。且瓜蒂又治四肢浮腫下水。而冷水之在皮中者，不惟灌洗得之；而飲冷停水者，亦得散于皮中。故兩者皆得而用之。

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[1]斗：原作“升”，據(jù)中科院本、杭圖本、《金匱》和上下文例改。

[2]二味：杭圖本作“枳樸二味”，《金匱》作“二物”。

[3]（è厄）：鼻根部。

[4]麻黃杏仁薏苡甘草湯：原文作“麻黃杏子薏苡甘草湯主之”，中科院本同，據(jù)《金匱》及杭圖本改。

[5]五錢：中科院本、杭圖本及《金匱》均作“半兩”。

[6]切：原脫，據(jù)《金匱》補(bǔ)。

[7]口開前板齒燥者里有熱也：杭圖本與《金匱》作“口開前板齒燥”。