例4：寒邪凝滯

張某，女，51歲，河南人。

2004年11月5日初診：高血壓已十余年，服卡托普利、五福心腦康、地奧心血康、異山梨酯、硝苯地平等藥。血壓220/120mmHg（昨乘夜車來石家莊就診）。心電圖ST-T改變。頭痛暈，胸背痛，胸悶憋氣，心悸如蹦，頸如繩扎，難受時出汗。他尚可。

脈沉弦緊滯，舌淡苔白。

證屬：寒邪凝滯。

法宜：散寒解痙。

方宗：五積散加減。

麻黃6g 　　蒼術12g 　　赤芍12g 　　當歸12g

川芎8g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　茯苓15g

川厚樸9g 　　陳皮9g 　　半夏10g 　　生姜10片

蔥白2莖 　　僵蠶12g 　　蟬蛻9g

2劑，水煎服。2小時服1煎，啜粥溫覆令汗，汗后停后服。西藥繼續服。

11月8日二診：藥后汗少未徹，癥如前。血壓170/95mmHg。脈尚沉弦緊滯，舌淡苔白。寒邪未解，仍予上方，改麻黃為8g，2劑，服如上法。

11月12日三診：藥后已汗，頭暈痛、胸悶痛、憋氣著減，尚心悸、背痛，夜尿2～4次。脈弦勁尺沉，緊滯之象已除。舌仍淡。血壓180/100mmHg。

證屬：腎陽虛，肝風張。

法宜：溫腎化飲，平肝息風。

炮附子12g 　　桂枝10g 　　細辛5g 　　麻黃5g

茯苓15g 　　白術10g 　　澤瀉18g 　　懷牛膝18g

紫石英18g 　　生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　代赭石30g

生石決明30g 　　蜈蚣15條 　　全蝎10g 　　僵蠶15g

地龍15g

11月22日四診：上方服10劑，癥已不著。脈滑，舌可。血壓140/80mmHg， 停用他藥。因脈滑主痰，故予上方加：半夏12g、瓜蔞18g、薤白15g、膽南星18、枳實10g。去附子、麻黃、細辛、桂枝、紫石英。

12月6日五診：上方共服14劑，時有烘熱，汗欲出，他癥已不著。脈滑兼數，舌可。血壓140/80mmHg。上方加黃連10g，20劑，帶藥回原籍。

按：此案先后四變。初因脈沉弦緊澀且舌淡，屬寒邪凝滯之痙脈，故予五積散發汗。一診汗不徹，脈痙未解，二診繼汗。三診汗透寒解，脈弦而勁，此肝風內旋，故平肝息風；尺沉乃腎陽虛，合以溫腎化飲。醫者皆知腎陰不足，木失水涵，肝陽化風；而腎陽虛，寒飲上泛者亦可引動肝風。何也？厥氣上逆，血脈失去陽之溫煦，拘攣而脈弦緊，方用麻黃附子細辛湯溫陽散寒；合五苓散通陽氣化濕濁，此治本也。脈已弦緊，故加蟲藥以解痙，加金石介屬以潛降，此治標，標本兩顧。一二三診皆云寒，然又有不同。一二診脈沉弦緊滯有力，乃寒實凝痹，故發汗散寒；三診是尺沉腎陽不足，此寒為陽虛而寒，屬虛寒，因客寒去而本虛顯，故二者不同。

四診轉脈滑，知寒去風平而痰蘊，故改化痰息風。痰從何來？因原為寒盛、陽虛，津液不化而聚痰，故寒去復又痰顯。

五診脈滑兼數，且感烘熱汗出，乃痰蘊欲化熱，故加黃連以清熱，防其熱起。

初因血壓太高，未敢停用西藥。四診時癥已緩，故停西藥，停后血壓尚可，故帶藥回家繼服，以固療效。

以上皆為汗法治高血壓者。用汗法，我掌握的主要指征就是脈沉弦拘緊。因寒主凝泣收引，若血脈凝泣收引，即形成沉弦拘緊之脈，吾稱此脈為痙脈，這與西醫學的外周血管阻力增高而血壓升高的機理有相通之處。故見此脈，余即以散寒解痙法治之。

寒邪在表者，當汗；寒邪在里者，亦當汗。吾用汗法，恒加輔汗三法，即頻服、啜粥、溫覆。否則，雖用麻、桂等辛溫發汗劑，亦未必汗出。

汗出的標準是正汗，即“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。若雖見汗，然汗出不徹，且脈仍痙者，則再汗之。本例即一診汗不徹，二診再汗。《傷寒論》第48條曰：“何以知汗出不徹，以脈澀故知之?！贝藵囝愑诿}痙。若汗已徹，但脈仍痙者，吾仍用辛溫發散之品，但不用輔汗三法，則不出汗，恐一汗再汗而傷陽或傷陰，但仍可起到散寒的功效。

若寒在里，兼陽虛、陰虛者，則扶正散寒，寒去而正不傷。脈沉弦拘緊，必辨其沉取有力無力。有力寒實，無力正虛。寒實散寒，正虛扶正，不可虛虛實實。