一、辨證論治

主動脈夾層在中醫學中屬“心痹”“心痛”范疇，心臟是維持血運的原動力，脈管為血運通道，血液運行與血管、心功能有密切關系，共同完成血循環，而正常的血液循環運行不息，周流全身，營養四肢百骸及五臟六腑。心主血脈，在液為汗，津血同源。若心氣不足，則鼓舞氣化乏力，血行不暢，血中津液不得流行輸布，水氣彌漫留住，津液外滲而積痰成飲。百病皆因痰作祟，痰既是產物，又是病因。

胸腔積液與張仲景《金匱要略》中“飲后水流脅下，咳唾引痛”描述相似，中醫將其歸入“懸飲”范疇，多因中陽素虛，復感外邪或臟腑內傷，導致機體津液運化失司，則致水濕內蘊、痰飲內停于脅下；肺、脾、腎三臟氣化功能失調，則三焦水道壅閉，蓄而成飲，飲停胸脅，脈絡受阻，氣機不利，水氣上迫于肺，肺氣下行受阻，血不循經，氣血逆亂，氣滯血瘀，血瘀則水停。

又云“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛，脈沉者，有留飲”，故留于心胸及心下之飲，亦可歸入支飲。支飲是指痰飲停滯胸膈，阻礙肺氣宣降而引起的以咳喘為主癥的肺部疾患。肺系諸疾，肺部感染重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發紺。也可聞及濕性啰音，并發胸腔積液。

因此，高利教授論治主動脈夾層術后合并胸腔積液的中西醫聯合治療思路，核心是針對其“痰、瘀”的核心病機，選“活血化瘀”為通治之法，根據患者體質及所處的不同疾病分期特點進一步辨證，加減化裁。具體通治的基本藥物與分期化裁如下。

（一）通治藥物

通治以活血化瘀為主，以西藥氯吡格雷及依諾肝素鈉，并根據患者不同時期配以不同的活血化瘀中藥作為通治藥物。《中國頸部動脈夾層診治指南》（2015）抗血小板或抗凝治療均可預防癥狀性頸部動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）患者卒中或死亡風險（Ⅰ級推薦，B級證據）。臨床上可結合具體情況選擇。CAD患者出現伴大面積腦梗死、神經功能殘疾程度嚴重（NIHSS評分≥15）、有使用抗凝禁忌時，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動脈出現重度狹窄、存在不穩定血栓、管腔內血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療。文獻檢索中中藥活血化瘀以“川芎、赤芍、丹參”為主。

（二）分期化裁

早期患者意識不清，雙側胸腔積液較多，痰稀薄，喉中痰鳴，中醫分析屬脾虛水濕內聚，予中藥方瓜蔞薤白半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯，加健脾溫陽利水之味。瓜蔞薤白半夏湯首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，云“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。瓜蔞中分離得到的氨基酸具有良好的祛痰效果，所含天門冬氨酸能促進細胞免疫，有利于減輕炎癥，減少分泌物，并使痰液黏度下降而易于咳出；薤白辛散溫通，善于散陰寒之凝滯、通胸陽之閉結，為治胸痹要藥。治寒痰阻滯、胸陽不振所致胸痹證；半夏辛溫而燥，功善燥濕濁而化痰飲，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰。

葶藶大棗瀉肺湯出自張仲景《金匱要略》，其曰：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”葶藶大棗瀉肺湯由葶藶子、大棗兩味藥組成，具有瀉肺行水、下氣平喘之功，治療具有邪實氣閉、喘不得臥等癥狀之支飲或肺癰。其中葶藶子既有強心之力，又有瀉肺行水之效。葶藶子入肺、心、脾、膀胱經，心肺同居上焦，心主血脈，為氣血運行動力；肺主宣發肅降，為水之上源，通調水道；肺朝百脈，可助心行血，氣行則血行，氣滯則血瘀。脾主運化水濕，膀胱為水之出路，故葶藶子有源有路，通則有泄，祛邪更有出路。葶藶子強其心脈，利其心水，引水下行，通利膀胱，標本同治；另外心為君主之官，肺為相輔之官，心主血，肺主氣，肺的宣發肅降功能可助氣血運行，故心病可治肺，葶藶子瀉肺利水，肺氣通調，則君主自明。大棗甘緩補中，補脾養心，緩葶藶子性急瀉肺下降之勢，防其瀉力太過，共奏瀉肺行水、下氣平喘之功。

方中配伍白術、桂枝、甘草，乃苓桂術甘湯加減化裁，《金匱要略》中提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，故治療當予溫陽化飲、健脾利水；同時加用郁金、木香，郁金辛苦性寒，又行氣解郁；木香功善行氣止痛，兩藥配伍同用，行氣止痛力增，適用于氣滯或氣滯血瘀之痛證。遠志配伍石菖蒲，兩藥同入心經，均有祛痰寧神，使氣自順而壅自開，痰濁消散不上蒙清竅。

后期患者無憋悶及咳痰，呼吸順暢，胸腔積液明顯減少，中醫以理氣通絡散結，活血補腎填精為主。覆盆子丸出自《圣濟總錄》加減化裁，具有溫順臟氣，補益下經作用，用于元臟虛弱，昏倦嗜睡，頭眩痰唾。加用雞血藤苦泄甘補溫通，入肝經血分，可補血養血活血；路路通苦平，歸肝、腎經，祛風活絡，通經，兩藥配伍共奏補益氣血、通絡止痛之功。

因此，高利教授選活血化瘀為通治之法，再根據患者體質及所處的不同疾病分期特點進一步辨證，加減化裁，從而痰濕得清、邪氣得祛、正氣得養而心神得護，而奏祛邪扶正之功。