辨治精思

衛氣營血辨證機要

◎　熊寥笙

衛氣營血，是清代溫病學家葉天士關于溫病辨證的綱領。什么是衛氣營血？歷代醫家各有不同的理解，有先說明的必要，借以澄清一些模糊觀念。衛氣營血的名稱，首見于《黃帝內經》，所論多指生理功能。《營衛生會》篇曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”所謂“衛”者，水谷之悍氣；“氣”者，上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是為氣；“營”者，水谷之精氣；“血”者，中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。四者都是從飲食營養中來，它們是補充機體所需的物質基礎。人之未生，先天育之；人之既生，后天養之。脾胃為水谷之海，化生營衛氣血之源，四肢百骸，皆賴以養。氣血是先天之名，營衛是后天之稱。先天的氣血，是稟天地父母之陽氣陰血，以后天所生的水谷精氣養其血，又以悍氣養其氣。水谷精氣所養之血為營，與先天之血相合，流行于脈中。又以悍氣所養之氣為衛，與先天之氣合，運行于脈外。是以營衛氣血，本是同源。衛是附于氣的，營是附于血的。衛氣有護衛和調節機體功能的作用，營血有營養和補充機體物質的作用。“氣為血帥”，氣是血的動力，氣行則血行；“血為氣母”，氣必須依賴于營血才能發揮作用。它們的關系是，血液營養組織器官而產生功能活動；功能的正常活動，又推動了血液的運行。這樣，保持著互相對立、互相依賴的關系。葉氏根據《內經》的衛氣營血學說，引申其意，用以闡明溫病過程中的病理變化及病變的證候類型，作為辨證綱領。

衛氣營血，是辨別溫病發生和發展的病變深淺不同的四個層次和階段。最淺是衛分，其次是氣分，再次是營分，血分最深。衛和氣是無形的氣機，營和血是有形的物質，故衛、氣屬陽，營、血屬陰。衛與氣同為氣機，但其間又有表里之分，衛主表而氣主里，故衛是氣的淺層。營與血同源于水谷精微，但生成有先后，營為血中之氣，故營為血的淺層。所以葉氏說：“大凡看法，衛之后，方言氣；營之后，方言血。”就是從衛氣營血的生理、病理方面，進而概括溫病的深淺層次與溫病證候的相互傳變。

溫病初起，衛分首先受邪。衛即衛外陽氣的最表層。邪傷衛分，發熱必兼惡寒。溫為陽邪，發熱重，惡寒輕，多微汗，頭痛，苔薄白，舌質邊、尖紅，脈浮。發熱惡寒，為病邪在表之標志。此時病機在衛在表，治療宜用泄衛透汗法。所以葉氏說：“在表汗之可也。”但溫病發熱，易傷津液，切忌辛溫發汗，如麻黃桂枝之類，而宜辛涼解表。

邪留衛分，郁而不解，或因治療有誤，勢必向里傳變，而入氣分。溫邪入于氣分，惡寒必消失，但發熱，或竟惡熱，汗出，口渴，氣粗，或潮熱譫語，便秘，小便黃赤。邪犯氣分，苔色必由白轉黃，或黃燥；脈洪大或數實。凡是邪不在衛，而又非營血病變的一切證候，皆屬氣分范圍。氣分病變，相當于傷寒陽明病，陽明為津液所生病，邪傳氣分不解，高熱傷津，勢必損傷營陰而傳變。葉氏說：“到氣才可清氣。”指出氣分病的治法，以清氣為主，病已入里化熱，就不可用汗法了。

邪在氣分不解，必傳入營分。營為水谷之精氣，注于脈中，化生為血而營養全身。邪熱入于營分，則營陰受損，故出現熱灼營陰的見癥。營氣通于心，營分有熱，心神被擾，則心煩不寐，甚則譫語煩躁，神昏肢厥。身熱夜甚，反不甚渴。如熱傷血絡，則斑疹隱隱，舌質紅絳，脈數。病機在營，治療以清營泄熱為主。營分之熱，多從氣分傳入，在其初入營分之時，猶可外透，使其轉出氣分而解。熱入營分，不可過用寒滯之品。所以葉氏說：“入營猶可透熱轉氣。”這是對病在營分的治療原則。

營分之邪不解，則必進一步深入血分。血為營氣所化，運行脈中，周流不息。邪入血分，除具有熱入營分的煩擾不寐、身熱夜甚、口不甚渴等癥外，因邪熱入心，迫血妄行，一般多有吐血、衄血、便血以及斑疹外發等證候。血熱熾盛，擾亂心神，則躁擾發狂，神昏瘛疭。心主血，舌乃心之苗，血熱甚，舌色深絳或紫晦，脈弦數或細數。病在血分，治療以涼血解毒為主。葉氏說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”這是對病在血分的治療原則。

凡是熱病都傳經。何謂傳經？就是病邪從外侵入，向里發展的過程。病之所以傳變，主要是正氣虛，邪氣盛，即《內經》所謂：“邪之所湊，其氣必虛。”假如正氣盛，邪氣衰，就不傳或少傳，病就可以轉愈。此外，誤汗、誤下、誤補也是導致疾病傳變的因素。溫病的傳變，一方面視邪犯衛氣營血之輕重；另一方面，以正氣之盛衰和邪氣之強弱，相互之間的消長關系為轉移。治傷寒宜護陽，治溫病宜存陰。傷寒病，以陽氣消長為安危；溫熱病，以津液存亡決生死。溫病邪入氣分，陽盛耗津，如不“清氣保津”，把住陽明這一關口，必至陽亢傷陰，邪氣長驅直入，而傳入營分、血分。邪入營血失治，則陰竭陽絕，神機化滅。故治溫病宜及早濟陰和陰，勢已燎原，必蔓延難圖也。衛氣營血四者的見癥，臨證所見，并不如上述那樣單純，有邪熱稽留于衛分、氣分兩者之間；或氣血兩燔；尤其入血以后，營分癥狀多見兼證。所以臨證所遇到的多為混合型，這和傷寒六經的合病并病頗有類似之處。病之所以難辨難治，就是在病變的發展過程中，未能見病知源，抓著主要矛盾，治求其本。因此，對于復雜的傳變疾病，具體證候必須具體分析，具體處理，觀其脈證，知犯何逆，隨證施治，才較妥善。如執定一方一法以解決變化多端的疾病，似不夠全面。

【作者簡介】

熊寥笙（1905—2010），男，重慶巴南人，重慶市中醫研究所研究員，重慶市名老中醫。1927年就學于同鄉馬祖培先生，1931年遙從上海丹溪學社，私淑陳無咎先生。1933年任巴縣國醫傳習所藥物教授。1937年任重慶《新蜀報》國醫周刊編輯。1951年參加西南衛生部工作。1954年調重慶市衛生局任中醫科科長，先后創辦市第一中醫院、第二中醫院，任重慶市中醫研究所副所長，四川省中醫學會及重慶市中醫學會理事，榮獲重慶市科技進步獎。著有《常用中草藥七百味歌括》《傷寒名案選新注》《中醫難癥論治》。