3.1.2 肺部腫瘤的影像學診斷

1．影像學檢查方法

肺部腫瘤的影像學診斷目前主要以正側位X線胸片為基礎，以增強CT為主，有針對性地選擇PET檢查，盡可能以最小的費用、最小的損傷取得最佳的效能，特別要重視胸部薄層增強CT和CT多平面重建在肺部腫瘤中的作用。

(1)X線檢查：由于胸部X線的廣泛普及、簡便易行及費用低廉等特點，它目前仍被臨床醫師作為首選的影像學篩查方法，但是肺部腫瘤檢出的敏感性及準確性均低于CT掃描，容易漏診小病變。

(2)CT檢查：目前CT檢查已經成為肺部腫瘤診斷和治療過程中的主要影像學檢查方法，作用包括腫瘤的篩查、診斷、分期和再分期、手術評估以及治療后評估與隨訪。低劑量螺旋CT對高危人群進行篩查能夠提高肺部腫瘤的檢出率，對于周圍型或彌漫型病變應注意行高分辨率CT，對中央型病變用多平面重建等重建技術。

(3)MRI檢查：MRI是CT的補充手段，對肺上溝瘤、與胸壁或膈肌關系緊密的肺部腫瘤、碘造影劑過敏但要顯示病變與肺門、縱隔大血管關系時，可首選MRI。懷疑或排除顱腦轉移時，MRI作為首選；對局灶可疑骨轉移，X線、CT或骨ECT不能定性時，MRI有助于診斷。

(4)B超及骨ECT：B超主要用于排查肝轉移；骨ECT主要用于排查骨轉移。

(5)PET-CT：PET對于肺部腫瘤診斷的特異性和準確性高，分期較為全面準確，對于淋巴結轉移及腫瘤治療后復發或殘留具有重要價值，但是對于小病灶容易漏診，對中樞神經系統轉移不夠敏感，價格也較昂貴。

(6)影像學引導下的穿刺活檢及治療：根據肺部腫瘤病變的大小和部位，選擇CT或B超引導下的穿刺活檢及物理治療，包括射頻、微波及冷凍等。

2．肺癌的影像學表現

(1)中央型肺癌（圖3.1.1）：中央型肺癌多數為鱗癌、小細胞癌。近年來，肺腺癌表現為中央型者越來越多。早期中央型肺癌表現為支氣管壁局限性增厚、內壁不規則、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內條狀或點狀密度增高影，通常無阻塞性改變。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變為主要表現。

(2)周圍型肺癌（圖3.1.2）：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規則形，多呈分葉狀，可分為實性結節、部分實性結節和磨玻璃樣結節，部分可表現為支氣管氣相和空泡，邊緣毛刺，有時可見胸膜牽拉。

(3)肺上溝瘤（圖3.1.3）：影像學上表現肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。

(4)多原發肺癌（圖3.1.4）：指一側或雙側肺內同時或先后發生的2個或2個以上原發肺癌，具有原發肺癌的影像學特點，但不同于肺內轉移瘤。

3．常見肺部腫瘤影像學鑒別診斷

(1)肺結核：通常位于上葉后段或下葉背段，影像學多表現為圓形、類圓形，可規則或不規則，鈣化及空洞多見，空洞多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的空洞壁結節狀增厚有所不同，空洞也可成“新月狀”或“圈套圈”，結核周圍可見衛星灶。

(2)錯構瘤（圖3.1.5）：影像學上表現為光滑或有淺分葉的周圍型結節，可有鈣化，典型者呈“爆米花”樣，薄層CT檢出瘤內脂肪成分對確診有幫助。

(3)硬化性血管瘤（圖3.1.6）：影像學上表現為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節，有時有小低密度區和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。

(4)球形肺炎、肺膿腫及機化性肺炎（圖3.1.7）：通常發生于兩肺下葉背段和下葉基底段，位于肺外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形。急性炎癥時中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊；形成膿腫時病變中央可出現較規則的低密度壞死區，形成小空洞時，空洞壁較為規則。

(5)肺轉移瘤（圖3.1.8）：影像學多數表現為圓形或略有分葉的結節，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少部分表現為邊緣不規則有毛刺。