2.1.8 胸外科手術術中注意事項

2.1.8.1 無菌原則

明確無菌概念，建立無菌區域，分清無菌區、相對無菌區、相對污染區的概念。無菌區內無菌物品都必須是滅菌合格的，無菌操作臺邊緣平面以上屬無菌區，無菌操作臺邊緣以下的桌單不可觸及，也不可再上提使用。任何無菌操作臺或容器的邊緣，以及手術臺上穿著無菌手術衣者的背部、腰部以下和肩部均視為相對無菌區，取用無菌物品時不可觸及以上部位。

保持無菌物品的無菌狀態手術中，若手套破損或接觸到污染物品，應立即更換無菌手套；無菌區的鋪單若被浸濕，應加蓋無菌巾或更換無菌單；嚴禁跨越無菌區；若有或疑似被污染，應按污染處理。

保護皮膚，保護切口。皮膚消毒后貼皮膚保護膜，保護切口不被污染。切開皮膚和皮下脂肪層后，邊緣應以生理鹽水紗布墊遮蓋并固定或條件允許者在腔鏡手術時建議使用切口保護套，顯露手術切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應再用，延長切口或縫合前再次消毒皮膚；手術中途因故暫停時，切口應使用無菌巾覆蓋。

2.1.8.2 無瘤原則

胸部腫瘤手術遵循無瘤原則，是為了防止腫瘤細胞沿血道、淋巴道擴散，防止腫瘤細胞的創面種植。

建立隔離區域。明確有瘤、污染、感染、種植的概念：在無菌區域建立明確隔離區域；將隔離器械、敷料放置在隔離區域，分清使用，不得混淆。

隔離前操作切口至器械臺加鋪無菌中，以保護切口周圍及器械臺面，隔離結束后撤除。

隔離開始。明確進行腫瘤組織切開時；胃腸道、呼吸道等手術穿透空腔臟器時；以及組織修復、器官移植手術開始時即為隔離開始。

手術體腔探查。若發現腫瘤破潰，應保護腫瘤區域。探查結束后，術者應更換手套后再進行手術。對于破潰腫瘤，設法應用紗布、手套、取瘤袋等方法進行隔離或應用腫瘤表面封閉等技術進行生物制劑隔離。

整塊切除。應盡可能將腫瘤完整切除和取出，禁止游離腫縮分段切除。術者應盡量避免擠壓瘤體，盡量實施銳性分離，少用鈍性分離來避免腫瘤細胞沿血液、淋巴管擴散。充分止血：盡量使用電刀切割組織，減少出血機會，切斷腫瘤細胞血行轉移途徑。

分組操作?！盎ゲ磺址浮保瓷婕敖M織修復等手術，需要多組人員同時操作，區分有瘤器械與無瘤器械、有瘤操作與無瘤操作人員，各組人員和器械不能相互混淆。

術中沖洗液的使用。使用未被污染的容器盛裝沖洗液來沖洗術野。沖洗后不建議用紗布墊擦拭，以免腫瘤細胞種植。

被污染的器械、敷料應放在隔離區域內，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常組織。切除部位斷端應用紗布墊保護，避免污染周圍。

術中吸引應保持通暢，隨時吸除外流內容物，吸引器頭不可污染其他部位，根據需要及時更換吸引器頭。擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械。

預防切口種植或污染的措施即取出標本時建議用取物袋，防止標本與切口接觸，將取下的標本放入專用容器。

2.1.8.3 術中注意要點

1．肺手術注意要點

(1)剖胸前注意呼吸循環的變化

肺手術常用體位為側臥位，在麻醉狀態下，因肌張力消失和膈肌運動受限，未手術側胸腔容積縮小，肺組織受壓及肺血管擴張度減小，使肺通氣和灌注減小，相應術側通氣和灌注明顯增加，此時做胸部切口進入胸腔，由于胸內負壓消失，術側肺可呈通氣增加而灌注不增加，單肺通氣后，萎陷的肺泡則可呈有灌注而無通氣現象，這種不正常的通氣和血流對肺組織是有危害的，術者應與麻醉師及手術室護士密切配合以幫助患者安全渡過手術期。

肺手術絕大多數為靜脈復合麻醉，麻醉時間一般平均在2h左右，時間相對較長，故隨著麻醉加深，代償調節機能呈進行性減弱，循環系統血液幾乎完全被體位的改變所支配，突然搬動患者，可能誘發急性循環虛脫而導致患者猝死。因而，搬動體位要輕柔，在遇到因出血二次手術的患者時，若開胸前發現縱隔向健側偏移，應先取平臥位拆除縫線，吸出部分積血后再翻動體位以避免發生低血壓及心臟驟停。

(2)切口的選擇和注意點

剖胸手術最常用的是沿肋骨走向的后外側切口，其次是前外側切口及腋下小切口。對于腔鏡切口，單孔胸腔鏡采用腋前線偏前方第4、5肋間或第5、6肋間。三孔胸腔鏡采用第7、8肋間作為鏡孔，腋前線偏前方第4、5肋間或第5、6肋間作為操作孔，肩胛角下方第7、8或8、9肋間為副操作孔。

對于腔鏡切口的選擇要十分慎重，一旦切口選擇失誤，將對手術操作帶來巨大困難。因而在特殊情況下，切口選擇與常規有所不同。對于肥胖的患者，由于患者膈肌上抬明顯，切口應比常規上移1個肋間，避免膈肌對操作的影響。對于左肺手術的患者，為避免心臟阻擋操作，切口應比常規偏向后方。對于胸廓較小或是胸腔較小的患者，由于胸腔空間小，而縱隔內組織器官占據胸腔的大部分空間，在腔鏡手術時，若是切口按常規的偏前方，則胸腔后方的操作將被縱隔完全阻擋，無法完成。因而，對此類型患者，切口應盡量在正側方，以使胸腔前后均可到達，方便操作。

對于剖胸手術，有時會誤傷其他肋骨，該損傷多發生于肋骨撐開時，可造成臨近肋骨斷裂或完全骨折，嚴重時可造成多根肋骨骨折。受損切口臨近的肋骨可造成出血、骨刺劃破胸膜、術后切口附近皮下氣腫等，同時也是術后切口疼痛的主要原因之一，故在使用撐開器時做到緩慢、分次撐開，上述損傷是可以避免的。

(3)胸腔內粘連的處理

剖胸手術在切開壁層胸膜后，經?？捎龅叫啬で粌扔胁煌潭鹊恼尺B，其原因主要是患者以往有過胸膜炎的病史，或本身為肺組織炎癥、腫瘤等病變發生胸膜滲出、纖維化等改變所致。粘連根據其程度可分為膜狀粘連、條索狀粘連、胼眠樣粘連、病灶性粘連。在手術過程中后兩種粘連處理起來比較困難，而且這些粘連多且這些粘連中多為新生的毛細血管。這種新生毛細血管壁往往缺乏平滑肌細胞，一旦被破壞，不易收縮，故出血較多。根據粘連范圍，粘連又可分為局部粘連、廣泛性粘連及全胸膜腔閉鎖，手術過程中亦是后兩種處理起來比較棘手，同時由于肺與壁層胸膜緊密粘連，可因瘢痕組織收縮而導致某些解剖關系異常，如盲目剝離，可將因粘連而移位的重要臟器或大血管撕破。如肺尖部或后胸壁呈纖維板狀緊固粘連，有可能與鎖骨下血管、臂叢神經、上腔靜脈、奇靜脈等致密粘連，如分離手法不當，可引起難以控制的大出血，故對于右胸，尤其要注意保護上腔靜脈；對于左胸，要注意保護無名靜脈和左鎖骨下動脈。一般來說，縱隔面，尤其是心包、主動脈附近，由于心臟和大血管的不斷搏動，粘連往往不甚嚴重，可以從這些粘連薄弱處開始解剖剝離，然后再逐漸擴大游離范圍，注意分離應先易后難、鈍性及銳性交替。近來有報道，術前采用胸部CT及超聲檢查來判斷胸膜粘連的位置及程度，診斷準確度尚可，可通過檢查結果在術前確定好合適的切口位置或trocar位置，避免損傷肺組織。

2．食管手術注意要點

(1)出血

由于胸主動脈發出的食管動脈分布于食管的下段，最多時可達7支，這些食管的營養動脈在第4~9胸椎均可有，在由胸主動脈前壁發出后，呈直角到食管壁，一旦受損，其出血量亦較大，在腔鏡下極容易影響視野，造成中轉開胸。這種小營養動脈斷裂后回縮，很快可使主動脈外膜及中膜之間出現較大的血腫，止血往往更加困難，故在解剖食管時，在主動脈側，切忌電灼止血，而應將血管分離盡可能長后，用能量器械離斷。開放手術下的最佳方法為結扎。在應用能量器械離斷血管之前，一定要充分游離出血管輪廓，暴露不足會導致由于僅離斷部分血管而引起出血。

在腹部游離胃的過程中，首先應識別并松解從脾胃韌帶到脾下極的所有粘連，以防止意外牽引引起的脾臟出血。由于脾臟出血后，往往止血難度較大且有可能需要切除脾臟。為避免傷及脾臟，應做到輕柔操作，避免強力向右牽拉胃壁，采用頭高腳低位，并略向右側偏轉患者，有利于暴露出脾臟，避免誤傷。

(2)乳糜漏

胸導管為食管相鄰的結構，在游離食管及游離胃時容易受損而造成乳糜胸或乳糜腹。胸導管可有變異，胸段的胸導管可分三型，單支型最多，也可見雙支及分叉型，在女性中更為常見。在這些特殊情況下，兩支導管都需要結扎。胸主干通常有較大的側分支，尤其是在其遠端，需要單獨結扎。在腹腔解剖時，特別是在瘦弱的患者腹腔動脈干旁的分離時，易損傷乳糜池，應特別注意。

為術中易于辨認出胸導管，可在術前4h左右口服橄欖油約50~100mL，以利于術中明確胸導管位置，并在意外損傷胸導管后及時發現，予以提前結扎。在食管手術時雖不需要刻意去尋找并解剖出胸導管，但是在操作時要時時處處“想著胸導管”，以避免受損。

(3)氣管損傷

氣管和支氣管的膜部較為薄弱，特別容易受損。應避免在靠近氣管的部位使用電凝器械或能量器械。在胸腔鏡下清掃左側喉返神經旁淋巴結時，往往需助手用吸引器推壓氣管膜部以暴露出左側喉返神經走行區域，若推壓力度過大、過猛，則容易造成氣管損傷甚至破裂。故在此類操作時應注意推壓力度，或可采用氣管上墊一塊紗布，或是吸引器頭端包繞紗布、填塞棉棒等方法以減輕對氣管的壓力。

(4)喉返神經損傷

喉返神經是迷走神經經頸部發生的分支，左右的起始和經過各有不同，右側喉返神經于頸根部，在右鎖骨下動脈的前側，自右迷走神經發出，并繞經該動脈的下側到其后面，繼向內上方經頸總動脈的后面，斜行到氣管與食管內上升，在甲狀腺腺葉下端的后側，與甲狀腺下動脈有復雜的交叉關系。喉返神經的末梢于環甲關節的后側穿入喉內，改稱喉下神經，左側的喉返神經是當迷走神經越過主動脈弓前面時，自左迷走神經干發出，經動脈切帶的外側，經過主動脈弓的凹側上升，斜過左頸總動脈的后例，達氣管與食管溝內，其后的經過則與右側相同。左側迷走神經的起始部較右側低，當左迷走神經入胸腔時才發生。喉返神經在其經過中，還發生分布于氣管黏膜及平滑肌的氣管支，分布于食管黏膜及肌層的食管支。

喉返神經的損傷與以下因素有關：①食管癌的位置病變位置越高，喉返神經損傷的可能性就越大。②食管癌病變浸潤越深，同時合并有周圍組織的浸潤性生長時，因手術范圍廣，故損傷可能性也更大。③由于左右喉返神經均經主動脈弓下及氣管食管溝上行并經過頸部，而食管病變時這些部位均可能有腫大的淋巴結，在清掃這些腫大的淋巴結時有可能損傷喉返神經。④在食管過主動脈弓，或自頸部切口牽拉出提出切口以外，擬行吻合或行食管內翻拔脫術時，均有可能直接損傷喉返神經。⑤左、右喉返神經的變異也是易受損傷的原因之一。

如手術中喉返神經損傷，手術后即可出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，飲水嗆咳嚴重時甚至可能發生吸入性肺炎，而且發生喉返神經損傷時無積極有效的處理方法。故預防這種手術意外損傷仍是重要的手段；主要是熟練掌握喉返神經的解剖，必要時在主動脈弓下和右側胸頂部操作時將喉返神經給予暴露，在清掃淋巴結時注意應盡可能在淋巴結的包膜下清掃，游離食管時貼近食管。一般來說，如注意上述問題，除食管癌病變范圍極廣、病變本身侵犯喉返神經的損傷外，一般外科手術引起的喉返神經損傷是可以避免的。

李健強