2.1.8 胸外科手術(shù)術(shù)中注意事項

2.1.8.1 無菌原則

明確無菌概念，建立無菌區(qū)域，分清無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、相對污染區(qū)的概念。無菌區(qū)內(nèi)無菌物品都必須是滅菌合格的，無菌操作臺邊緣平面以上屬無菌區(qū)，無菌操作臺邊緣以下的桌單不可觸及，也不可再上提使用。任何無菌操作臺或容器的邊緣，以及手術(shù)臺上穿著無菌手術(shù)衣者的背部、腰部以下和肩部均視為相對無菌區(qū)，取用無菌物品時不可觸及以上部位。

保持無菌物品的無菌狀態(tài)手術(shù)中，若手套破損或接觸到污染物品，應(yīng)立即更換無菌手套；無菌區(qū)的鋪單若被浸濕，應(yīng)加蓋無菌巾或更換無菌單；嚴(yán)禁跨越無菌區(qū)；若有或疑似被污染，應(yīng)按污染處理。

保護(hù)皮膚，保護(hù)切口。皮膚消毒后貼皮膚保護(hù)膜，保護(hù)切口不被污染。切開皮膚和皮下脂肪層后，邊緣應(yīng)以生理鹽水紗布墊遮蓋并固定或條件允許者在腔鏡手術(shù)時建議使用切口保護(hù)套，顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用，延長切口或縫合前再次消毒皮膚；手術(shù)中途因故暫停時，切口應(yīng)使用無菌巾覆蓋。

2.1.8.2 無瘤原則

胸部腫瘤手術(shù)遵循無瘤原則，是為了防止腫瘤細(xì)胞沿血道、淋巴道擴散，防止腫瘤細(xì)胞的創(chuàng)面種植。

建立隔離區(qū)域。明確有瘤、污染、感染、種植的概念：在無菌區(qū)域建立明確隔離區(qū)域；將隔離器械、敷料放置在隔離區(qū)域，分清使用，不得混淆。

隔離前操作切口至器械臺加鋪無菌中，以保護(hù)切口周圍及器械臺面，隔離結(jié)束后撤除。

隔離開始。明確進(jìn)行腫瘤組織切開時；胃腸道、呼吸道等手術(shù)穿透空腔臟器時；以及組織修復(fù)、器官移植手術(shù)開始時即為隔離開始。

手術(shù)體腔探查。若發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰，應(yīng)保護(hù)腫瘤區(qū)域。探查結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)更換手套后再進(jìn)行手術(shù)。對于破潰腫瘤，設(shè)法應(yīng)用紗布、手套、取瘤袋等方法進(jìn)行隔離或應(yīng)用腫瘤表面封閉等技術(shù)進(jìn)行生物制劑隔離。

整塊切除。應(yīng)盡可能將腫瘤完整切除和取出，禁止游離腫縮分段切除。術(shù)者應(yīng)盡量避免擠壓瘤體，盡量實施銳性分離，少用鈍性分離來避免腫瘤細(xì)胞沿血液、淋巴管擴散。充分止血：盡量使用電刀切割組織，減少出血機會，切斷腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移途徑。

分組操作。“互不侵犯”，即涉及組織修復(fù)等手術(shù)，需要多組人員同時操作，區(qū)分有瘤器械與無瘤器械、有瘤操作與無瘤操作人員，各組人員和器械不能相互混淆。

術(shù)中沖洗液的使用。使用未被污染的容器盛裝沖洗液來沖洗術(shù)野。沖洗后不建議用紗布墊擦拭，以免腫瘤細(xì)胞種植。

被污染的器械、敷料應(yīng)放在隔離區(qū)域內(nèi)，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常組織。切除部位斷端應(yīng)用紗布墊保護(hù)，避免污染周圍。

術(shù)中吸引應(yīng)保持通暢，隨時吸除外流內(nèi)容物，吸引器頭不可污染其他部位，根據(jù)需要及時更換吸引器頭。擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械。

預(yù)防切口種植或污染的措施即取出標(biāo)本時建議用取物袋，防止標(biāo)本與切口接觸，將取下的標(biāo)本放入專用容器。

2.1.8.3 術(shù)中注意要點

1．肺手術(shù)注意要點

(1)剖胸前注意呼吸循環(huán)的變化

肺手術(shù)常用體位為側(cè)臥位，在麻醉狀態(tài)下，因肌張力消失和膈肌運動受限，未手術(shù)側(cè)胸腔容積縮小，肺組織受壓及肺血管擴張度減小，使肺通氣和灌注減小，相應(yīng)術(shù)側(cè)通氣和灌注明顯增加，此時做胸部切口進(jìn)入胸腔，由于胸內(nèi)負(fù)壓消失，術(shù)側(cè)肺可呈通氣增加而灌注不增加，單肺通氣后，萎陷的肺泡則可呈有灌注而無通氣現(xiàn)象，這種不正常的通氣和血流對肺組織是有危害的，術(shù)者應(yīng)與麻醉師及手術(shù)室護(hù)士密切配合以幫助患者安全渡過手術(shù)期。

肺手術(shù)絕大多數(shù)為靜脈復(fù)合麻醉，麻醉時間一般平均在2h左右，時間相對較長，故隨著麻醉加深，代償調(diào)節(jié)機能呈進(jìn)行性減弱，循環(huán)系統(tǒng)血液幾乎完全被體位的改變所支配，突然搬動患者，可能誘發(fā)急性循環(huán)虛脫而導(dǎo)致患者猝死。因而，搬動體位要輕柔，在遇到因出血二次手術(shù)的患者時，若開胸前發(fā)現(xiàn)縱隔向健側(cè)偏移，應(yīng)先取平臥位拆除縫線，吸出部分積血后再翻動體位以避免發(fā)生低血壓及心臟驟停。

(2)切口的選擇和注意點

剖胸手術(shù)最常用的是沿肋骨走向的后外側(cè)切口，其次是前外側(cè)切口及腋下小切口。對于腔鏡切口，單孔胸腔鏡采用腋前線偏前方第4、5肋間或第5、6肋間。三孔胸腔鏡采用第7、8肋間作為鏡孔，腋前線偏前方第4、5肋間或第5、6肋間作為操作孔，肩胛角下方第7、8或8、9肋間為副操作孔。

對于腔鏡切口的選擇要十分慎重，一旦切口選擇失誤，將對手術(shù)操作帶來巨大困難。因而在特殊情況下，切口選擇與常規(guī)有所不同。對于肥胖的患者，由于患者膈肌上抬明顯，切口應(yīng)比常規(guī)上移1個肋間，避免膈肌對操作的影響。對于左肺手術(shù)的患者，為避免心臟阻擋操作，切口應(yīng)比常規(guī)偏向后方。對于胸廓較小或是胸腔較小的患者，由于胸腔空間小，而縱隔內(nèi)組織器官占據(jù)胸腔的大部分空間，在腔鏡手術(shù)時，若是切口按常規(guī)的偏前方，則胸腔后方的操作將被縱隔完全阻擋，無法完成。因而，對此類型患者，切口應(yīng)盡量在正側(cè)方，以使胸腔前后均可到達(dá)，方便操作。

對于剖胸手術(shù)，有時會誤傷其他肋骨，該損傷多發(fā)生于肋骨撐開時，可造成臨近肋骨斷裂或完全骨折，嚴(yán)重時可造成多根肋骨骨折。受損切口臨近的肋骨可造成出血、骨刺劃破胸膜、術(shù)后切口附近皮下氣腫等，同時也是術(shù)后切口疼痛的主要原因之一，故在使用撐開器時做到緩慢、分次撐開，上述損傷是可以避免的。

(3)胸腔內(nèi)粘連的處理

剖胸手術(shù)在切開壁層胸膜后，經(jīng)常可遇到胸膜腔內(nèi)有不同程度的粘連，其原因主要是患者以往有過胸膜炎的病史，或本身為肺組織炎癥、腫瘤等病變發(fā)生胸膜滲出、纖維化等改變所致。粘連根據(jù)其程度可分為膜狀粘連、條索狀粘連、胼眠樣粘連、病灶性粘連。在手術(shù)過程中后兩種粘連處理起來比較困難，而且這些粘連多且這些粘連中多為新生的毛細(xì)血管。這種新生毛細(xì)血管壁往往缺乏平滑肌細(xì)胞，一旦被破壞，不易收縮，故出血較多。根據(jù)粘連范圍，粘連又可分為局部粘連、廣泛性粘連及全胸膜腔閉鎖，手術(shù)過程中亦是后兩種處理起來比較棘手，同時由于肺與壁層胸膜緊密粘連，可因瘢痕組織收縮而導(dǎo)致某些解剖關(guān)系異常，如盲目剝離，可將因粘連而移位的重要臟器或大血管撕破。如肺尖部或后胸壁呈纖維板狀緊固粘連，有可能與鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)、上腔靜脈、奇靜脈等致密粘連，如分離手法不當(dāng)，可引起難以控制的大出血，故對于右胸，尤其要注意保護(hù)上腔靜脈；對于左胸，要注意保護(hù)無名靜脈和左鎖骨下動脈。一般來說，縱隔面，尤其是心包、主動脈附近，由于心臟和大血管的不斷搏動，粘連往往不甚嚴(yán)重，可以從這些粘連薄弱處開始解剖剝離，然后再逐漸擴大游離范圍，注意分離應(yīng)先易后難、鈍性及銳性交替。近來有報道，術(shù)前采用胸部CT及超聲檢查來判斷胸膜粘連的位置及程度，診斷準(zhǔn)確度尚可，可通過檢查結(jié)果在術(shù)前確定好合適的切口位置或trocar位置，避免損傷肺組織。

2．食管手術(shù)注意要點

(1)出血

由于胸主動脈發(fā)出的食管動脈分布于食管的下段，最多時可達(dá)7支，這些食管的營養(yǎng)動脈在第4~9胸椎均可有，在由胸主動脈前壁發(fā)出后，呈直角到食管壁，一旦受損，其出血量亦較大，在腔鏡下極容易影響視野，造成中轉(zhuǎn)開胸。這種小營養(yǎng)動脈斷裂后回縮，很快可使主動脈外膜及中膜之間出現(xiàn)較大的血腫，止血往往更加困難，故在解剖食管時，在主動脈側(cè)，切忌電灼止血，而應(yīng)將血管分離盡可能長后，用能量器械離斷。開放手術(shù)下的最佳方法為結(jié)扎。在應(yīng)用能量器械離斷血管之前，一定要充分游離出血管輪廓，暴露不足會導(dǎo)致由于僅離斷部分血管而引起出血。

在腹部游離胃的過程中，首先應(yīng)識別并松解從脾胃韌帶到脾下極的所有粘連，以防止意外牽引引起的脾臟出血。由于脾臟出血后，往往止血難度較大且有可能需要切除脾臟。為避免傷及脾臟，應(yīng)做到輕柔操作，避免強力向右牽拉胃壁，采用頭高腳低位，并略向右側(cè)偏轉(zhuǎn)患者，有利于暴露出脾臟，避免誤傷。

(2)乳糜漏

胸導(dǎo)管為食管相鄰的結(jié)構(gòu)，在游離食管及游離胃時容易受損而造成乳糜胸或乳糜腹。胸導(dǎo)管可有變異，胸段的胸導(dǎo)管可分三型，單支型最多，也可見雙支及分叉型，在女性中更為常見。在這些特殊情況下，兩支導(dǎo)管都需要結(jié)扎。胸主干通常有較大的側(cè)分支，尤其是在其遠(yuǎn)端，需要單獨結(jié)扎。在腹腔解剖時，特別是在瘦弱的患者腹腔動脈干旁的分離時，易損傷乳糜池，應(yīng)特別注意。

為術(shù)中易于辨認(rèn)出胸導(dǎo)管，可在術(shù)前4h左右口服橄欖油約50~100mL，以利于術(shù)中明確胸導(dǎo)管位置，并在意外損傷胸導(dǎo)管后及時發(fā)現(xiàn)，予以提前結(jié)扎。在食管手術(shù)時雖不需要刻意去尋找并解剖出胸導(dǎo)管，但是在操作時要時時處處“想著胸導(dǎo)管”，以避免受損。

(3)氣管損傷

氣管和支氣管的膜部較為薄弱，特別容易受損。應(yīng)避免在靠近氣管的部位使用電凝器械或能量器械。在胸腔鏡下清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時，往往需助手用吸引器推壓氣管膜部以暴露出左側(cè)喉返神經(jīng)走行區(qū)域，若推壓力度過大、過猛，則容易造成氣管損傷甚至破裂。故在此類操作時應(yīng)注意推壓力度，或可采用氣管上墊一塊紗布，或是吸引器頭端包繞紗布、填塞棉棒等方法以減輕對氣管的壓力。

(4)喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)經(jīng)頸部發(fā)生的分支，左右的起始和經(jīng)過各有不同，右側(cè)喉返神經(jīng)于頸根部，在右鎖骨下動脈的前側(cè)，自右迷走神經(jīng)發(fā)出，并繞經(jīng)該動脈的下側(cè)到其后面，繼向內(nèi)上方經(jīng)頸總動脈的后面，斜行到氣管與食管內(nèi)上升，在甲狀腺腺葉下端的后側(cè)，與甲狀腺下動脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)的末梢于環(huán)甲關(guān)節(jié)的后側(cè)穿入喉內(nèi)，改稱喉下神經(jīng)，左側(cè)的喉返神經(jīng)是當(dāng)迷走神經(jīng)越過主動脈弓前面時，自左迷走神經(jīng)干發(fā)出，經(jīng)動脈切帶的外側(cè)，經(jīng)過主動脈弓的凹側(cè)上升，斜過左頸總動脈的后例，達(dá)氣管與食管溝內(nèi)，其后的經(jīng)過則與右側(cè)相同。左側(cè)迷走神經(jīng)的起始部較右側(cè)低，當(dāng)左迷走神經(jīng)入胸腔時才發(fā)生。喉返神經(jīng)在其經(jīng)過中，還發(fā)生分布于氣管黏膜及平滑肌的氣管支，分布于食管黏膜及肌層的食管支。

喉返神經(jīng)的損傷與以下因素有關(guān)：①食管癌的位置病變位置越高，喉返神經(jīng)損傷的可能性就越大。②食管癌病變浸潤越深，同時合并有周圍組織的浸潤性生長時，因手術(shù)范圍廣，故損傷可能性也更大。③由于左右喉返神經(jīng)均經(jīng)主動脈弓下及氣管食管溝上行并經(jīng)過頸部，而食管病變時這些部位均可能有腫大的淋巴結(jié)，在清掃這些腫大的淋巴結(jié)時有可能損傷喉返神經(jīng)。④在食管過主動脈弓，或自頸部切口牽拉出提出切口以外，擬行吻合或行食管內(nèi)翻拔脫術(shù)時，均有可能直接損傷喉返神經(jīng)。⑤左、右喉返神經(jīng)的變異也是易受損傷的原因之一。

如手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)后即可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，飲水嗆咳嚴(yán)重時甚至可能發(fā)生吸入性肺炎，而且發(fā)生喉返神經(jīng)損傷時無積極有效的處理方法。故預(yù)防這種手術(shù)意外損傷仍是重要的手段；主要是熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖，必要時在主動脈弓下和右側(cè)胸頂部操作時將喉返神經(jīng)給予暴露，在清掃淋巴結(jié)時注意應(yīng)盡可能在淋巴結(jié)的包膜下清掃，游離食管時貼近食管。一般來說，如注意上述問題，除食管癌病變范圍極廣、病變本身侵犯喉返神經(jīng)的損傷外，一般外科手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷是可以避免的。

李健強