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導論

本書始于耶魯大學本科生課程，課程的開設源自一系列突發的公共衛生事件——從SARS，到禽流感，再到埃博拉——這些21世紀初暴發的流行病提出了一些令人擔憂的問題。現代社會面對突發性傳染病時暴露出令人難以置信的脆弱性。在此課程中，我要采用歷史學家的視角，結合我在醫學史方面的專業知識，以及我對霍亂和瘧疾的研究，討論社會面對疾病和流行病時的脆弱性問題。我的目標是和學生們一起思考，一起探索這個較為陌生的主題，它迫切需要大家的關注，而本科生教學大綱卻甚少涉及。

根據反饋和課堂討論情況，歷經多輪反復的修訂，源自課程的《流行病與社會》最終得以出版。它不是一本為醫學史學者或公共衛生從業者撰寫的專著。書中部分章節的內容主要基于我對原始資料的研究，但這并非刻意為之。本書的主要目標不是展示新的資料，而是將已有的材料置于相應的知識背景，從中得出一般性的結論，使得普通讀者更易理解。鑒于耶魯大學為這門課程開設了網課，不少人觀看了網課，分享了他們的評論和建議，本書的內容中也結合了他們的反饋。盡管我與他們素未謀面，但我由衷地感謝他們的評論，也感謝我的學生們在課堂上提出的意見。

《流行病與社會》的總體基礎主題包含一個思想假設，它需要在不同社會的各類疾病的長期研究中被檢驗。該假設即流行病不是深奧的、只限于專家的子領域，而是歷史變化和發展的“宏觀圖景”的重要部分。換言之，對于理解社會發展而言，傳染病與經濟危機、戰爭、革命和人口變化同樣重要。為檢驗這一假設，我不僅分析了流行病如何影響個人生活，還探討了它們如何影響宗教、藝術、現代醫學，如何影響公共衛生學的興起，以及思想史。

我所關注的將僅限于那些曾經肆虐于歐洲和北美，或對其產生過威脅，具有重大影響的傳染病案例。換言之，我的研究將不包括那些慢性疾病，諸如癌癥、心臟病、糖尿病、哮喘和肥胖癥等。我也不會探討塵肺病、石棉肺、硅肺病、鉛中毒等職業疾病，又或是血友病、鐮狀細胞貧血、囊包性纖維癥等遺傳疾病。同時，錐蟲病、恰加斯病、幾內亞線蟲病等熱帶疾病也被排除在外，因為它們并未對西方工業國家產生太大影響。當然，所有這些其他類型的疾病都很重要，它們自身都值得被仔細研究，但是我們很難將所有疾病羅列在一起，這會破壞理論的融貫性，也違背課程的基本理念。有鑒于此，流行病將是本書的唯一關注點。

這有三方面原因。第一個原因，在歷史上，將流行病作為獨立的分析類別有其意義。與慢性病不同，流行病會帶來特有的恐懼和焦慮。比如，罹患心臟病給人帶來的可能是恐慌，甚至是致命的體驗，但這種恐慌的性質截然不同于被確診為艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征/AIDS）、天花、脊髓灰質炎和亞洲霍亂。相應地，雖然癌癥等主要慢性病對醫療保健系統、經濟和數百萬人的生活都有毀滅性的影響，但與某些流行性疾病不同，心臟病和癌癥既不會導致尋找替罪羊、群體性歇斯底里或宗教狂熱的現象，也不會那么廣泛地被文學藝術作品描繪。換言之，流行性疾病并不單純是導致發病和死亡的可被隨意替換的原因。流行病在其身后投下特定的陰影。它們的獨特性是值得注意的。

我關注流行病的第二個原因是歷史方面的。既然這門課的目的包括探究歷史，我們就必須強調，貫穿整個人類歷史，直至20世紀，流行病具有比其他種類的疾病更強的破壞力。實際上，放眼全球，流行病正是苦難與死亡的主要原因。《流行病與社會》成書的目的之一，就是解釋人類疾病史的這一特征。

第三個原因，也是最令人信服的一點，即流行病值得關注是因為它們的歷史還遠沒有結束。SARS、埃博拉和寨卡病毒等新發流行病，無一不在提醒我們，人類具有持續的易感性。我們還生活在艾滋病的持續肆虐中，甚至是曾被認為已被根除的登革熱、瘧疾和結核病，也在重新威脅著我們。即使在西方工業國家，傳染病依然是重大威脅，氣候變化更增加了未來災難發生的可能性。這種來自微生物的威脅是切實存在的。它有多嚴重？我們如何防御？什么因素會使我們（的免疫功能）更脆弱？面對這種挑戰，我們準備得如何？全球化的共同體如何應對這些問題，將關乎我們社會乃至可能是整個人類物種的生死存亡。

從地理范圍來看，本書的關注點主要是歐洲和北美的工業化世界，因為這樣更具可操作性。系統性的、真正的全球化研究可能會需要增加幾倍的篇幅，還要囊括熱帶病等一系列其他疾病。不過在探討20世紀晚期和21世紀早期的流行病的時候，我們仍有許多機會在重要的地方拓寬討論范圍。例如在討論艾滋病、消除脊髓灰質炎運動、第三次鼠疫大流行、現代霍亂或埃博拉時，不考慮它們的發源地、疫情中心和那些仍然因為感染而承受無可估量的苦難與損失的國家，這是不合常理的。我們無法逃避全球化世界的現實，在這個世界中，微生物——以及傳播它們的昆蟲——顯然拒絕政治邊界的限制，這點需要我們仔細考慮。因此，本書中還包含一些聚焦南非、西非、印度、海地和秘魯的章節。

從時間范圍來看，我的研究從大家認知中流行病的最壞范例即黑死病開始（它在14世紀的歐洲達到頂峰），直到最近威脅我們的埃博拉病毒為止。通過將歷史與當今報紙上的事件相聯系，借助歷史經驗看待這些事件，我希望幫助讀者掌握必需的工具，以一種更為明智、更富成效的方式應對當今的公共衛生事件。

那么，我選擇研究疾病的標準是什么呢？有四點最為重要。

第一，我會選擇那些對社會、科學和文化領域影響最深遠的流行病。因此，課程內容中包含的結核病就至關重要，而出于精簡的考慮，我們則要省略傷寒。

第二，我會選擇那些推動重大公共衛生政策發展的疾病。《流行病與社會》的核心關注點之一就是不僅考察流行病，而且考察不同時代的社會為了抗擊、預防、治療，甚至根除它們所采取的策略。因此我優先關注那些促使社會形成各種有組織的應對措施的疾病。這些嘗試通常以失敗告終，但其中的指導思想仍為抵抗微生物襲擊的公共衛生措施奠定了基礎。

第三，生物多樣性也很重要。一些主要流行病是細菌性的，其他一些是病毒性或寄生蟲性的。它們在傳播方式上不盡相同，有的通過空氣、性接觸、污染的食物和水或糞便傳播，有的通過蚊子、虱子和跳蚤等傳播。針對每種傳播方式，我會各舉一個例子。

第四，每個世紀主要的致命疾病是重要的，雖然我們也知道流行病的社會影響并不簡單地等同于它們造成的死亡。為了理解早期近代社會與死亡率的關系，我們對黑死病進行討論無疑是必要的，正如對20—21世紀疾病的研究不得不給予艾滋病中心地位一樣。

有鑒于此，我們會將重點放在鼠疫、霍亂、天花、結核病、脊髓灰質炎、斑疹傷寒、痢疾、黃熱病、艾滋病和埃博拉病毒等流行病上。這個列表當然既不權威，也并非無所遺漏。例如有人也舉出了很好的例子，將傷寒、流感和梅毒包括進來。我只是選擇具有代表性的疾病，并不試圖面面俱到。唯一需要強調的是，就討論時期和地域范圍而言，這些疾病類型已經是流行病歷史學家所需考慮的最少數量，但又是單卷本所能容納的最多數量。

《流行病與社會》是一部歷史著作，而非生物學課本。不過，流行病畢竟無法脫離生物學事件。所以在分析每種疾病時，讀者需要對其起源、病因學、傳播方式及其在人體內的病程有一定了解。若脫離對其醫學和生物學基礎的了解，疾病也就難以被理解了。此外，主要流行病導致醫學哲學發生重大轉變的方式，亦是本書研究的重點之一。雖然我們主要關注疾病對社會、歷史和文化的影響，但生物學仍將作為背景貫穿始終。

本書的目的不僅是研究一系列可怕的生物學災害，更是著重探討它們的長期發展。其中最重要的內容如下：

• 公共衛生策略　這些策略包括疫苗接種、檢疫隔離、衛生條例、城市衛生、療養院，以及“靈丹妙藥”，諸如奎寧、汞、青霉素和鏈霉素等。此外，還有一項隱瞞策略，即掩蓋疫情的狀況，這種策略歷來都有，歷史上許多政府采取過類似措施。

• 思想史　流行病極為有力地推動了有關疾病的現代生物醫學范式、細菌學說，以及熱帶醫學等學科的發展。此外，醫學觀念的流行并不僅僅有科學方面的原因，還有其他的原因，例如它們促成什么樣的社會，或者賦予國家和其中處于戰略地位的精英什么樣的權力。

• 自發的公眾反應　在某些情況下，社區間流行病的傳播已經在有感染風險的人群中引發了規模頗大而耐人尋味的反應。這些反應包括污名化、尋找替罪羊、逃離、集體歇斯底里、暴亂和迸發宗教狂熱。這樣的事件為我們提供了一種重要的視角，通過這種視角，我們可以探討受到影響的社會及其構建方式——人類個體間的關系、政治和宗教領袖的道德優先考慮、人類與自然環境和人造環境的關系，以及在更穩定的時代被忽視的嚴重下降的生活水平。

• 戰爭與疾病　法國大革命和拿破侖時期興起的大規模征兵開啟了“全面戰爭”的時代，這一時期的武裝沖突有著前所未有的規模，甚至會引發民族整體之間的沖突。如此規模的戰爭為斑疹傷寒、痢疾、傷寒、瘧疾和梅毒等傳染病的流行創造了有利條件。這些苦難的影響往往不僅限于軍隊，也會波及遠離軍事沖突的平民。反過來，疾病通常又對軍事行動的進程產生關鍵性的影響，進而決定國際政治和政治制度的命運。

  為了闡明戰爭與流行病之間的關系，我研究了拿破侖時期發生在東、西半球的兩例軍事沖突。第一例發生在1802年至1803年，當時，拿破侖·波拿巴（Napoleon Bonaparte）派兵前往圣多明各的加勒比殖民地，試圖恢復奴隸制，對此地強加法國的統治。然而，一場致命的黃熱病摧毀了拿破侖的軍隊，導致了一連串后果，其中就包括海地獨立，以及路易斯安那購地案。第二例是1812年的軍事行動，當時法國皇帝投入有史以來最龐大的軍力入侵俄國。這場爆發在東歐的巨大沖突，使我們有機會考慮痢疾和斑疹傷寒這兩種典型的戰爭流行病的影響力。這些疾病接踵而至，不僅擊潰了大軍團，還在很大程度上導致了皇帝本人的失敗，并改變了地緣政治的力量均衡。

評估過去的流行病與社會的相互作用，為應對公眾在最近的SARS、禽流感和埃博拉病毒的挑戰中提出的問題提供了必要的背景支持。我們從過去4個世紀反復來襲的致命流行病中學到了什么？1969年，美國經歷了一場不成熟的樂觀主義浪潮，衛生局局長相信科學與公共衛生學能擊敗微生物，宣布傳染病時代已經終結。也是在這一蓬勃發展的狂妄時期，國際公共衛生機構宣布，至20世紀末，人類將有可能把所有微生物的威脅逐一消滅，從瘧疾和天花開始。在這種樂觀的氛圍下，耶魯和哈佛等醫學院撤銷了傳染病系。發達國家的人們認為社會即將對各種新瘟疫免疫。

不幸的是，這一預判被證明大錯特錯。直到21世紀，天花仍然是唯一被成功地根除的傳染病。在世界范圍內，傳染病依舊是人類最大的生命威脅，嚴重阻礙著經濟增長和政治穩定。新發疾病諸如埃博拉病毒、拉沙熱、西尼羅病毒、禽流感病毒、寨卡病毒和登革熱等，帶來了新的挑戰，與此同時，我們熟悉的傳染病諸如結核病和瘧疾等也重新出現，而且往往耐藥性更強，更加危險。公共衛生當局仍在重點關注諸如1918—1919年席卷全球的西班牙大流感這類對人類產生持續威脅的毀滅性流感大流行。

事實上，現代全球社會的許多主要特點可能會使我們在面對這些疾病的威脅時更加脆弱不堪。SARS和埃博拉在新世紀的兩次“彩排”，提醒著我們公共衛生和生物醫學的防御還有很多漏洞。現代性的顯著特征，諸如人口增長、氣候變化、迅捷的交通方式、急速的城市化進程、不完善的城市基礎、戰爭、持續的貧困，以及社會不平等的不斷加劇，都是風險的根源。不幸的是，以上問題都不太可能在近未來得到緩解。

本書最后還要強調，流行病都不是偶然事件，它們并不是隨意、毫無征兆地蹂躪了整個社會。相反，它們揭示了每個社會所獨有的脆弱性，研究它們就是要探索這個社會的結構、生存環境與政治特權。據此而論，流行病一直都是種標志，醫學史的任務就是解讀隱藏在其中的深刻內涵。

本書會有兩種不同而有所重疊的章節類型，一類討論某主題，一類討論某種流行病。這兩種類型都是獨立的，可以單獨閱讀，但主題章節會提供流行病發生的背景。以黑死病為例，分析當時占統治地位的醫學理論，即從希波克拉底和蓋倫那里繼承下來的體液論，對于理解17世紀歐洲對黑死病的反應大有裨益。體液學說是第一個所謂的“科學醫學”的例子，它是治療疾病的主要醫學范式，為我們提供了一個理解的框架，即醫生、政治家和有文化的非專業人員是如何體驗并解釋黑死病的。

因此，在第2章中我們會分析醫學史上兩位最具影響力的名醫，他們均是希臘人，分別是公元前5世紀的希波克拉底和公元2世紀的蓋倫。探究他們的醫學哲學，可以幫助我們理解當時遭受黑死病侵襲的人受到的思想沖擊。鼠疫年代不僅是死亡和苦難的時期，也是思想迷失方向的時期。黑死病動搖了當時人們對疾病的認識基礎，人們為此感到困惑和恐懼。因此，鼠疫的肆虐也就構成了一種帶來思想和精神挑戰的生物學事件。

在體液學說的背景下，第3—5章所討論的黑死病是首個具體的流行病個例。這是因為黑死病差不多是公認的最嚴重的流行病，“鼠疫”幾乎成為恐怖的同義詞。鼠疫是迅疾而殘忍的殺手，往往將患者折磨得不成人形。此外，在缺乏有效治療的情況下，染上黑死病幾乎就意味著必死，這導致當時人們擔心倫敦、巴黎等主要城市會人煙絕跡。有句形容黑死病恐怖的老話，正是由此產生的：活人還不夠去埋葬死者。

關于鼠疫，和本書所涵蓋的其他流行病一樣，我們首先從研究它對患者身體的影響開始，然后轉向它對整個社會的影響。疾病的臨床表現對于探究醫療危機的社會反應是至關重要的，例如在黑死病肆虐的情況下存在逃難、獵殺女巫、圣徒崇拜和暴力等社會反應。

同時，鼠疫還促成了最初的一些應對瘟疫的公共衛生策略的誕生，這些措施的嚴酷程度通常都與疫病的威脅程度成正比。這些策略包括建立緊急時期幾乎擁有無上權力的衛生委員會；對患者進行隔離檢疫和強制性囚禁；建立防疫線，通過軍事和海上封鎖來隔離城市乃至全國；為瘟疫患者和病危者建造傳染病院。

書中還將以同樣的方式探討其他種類的疾病。我將它們置于相應的知識背景下，繼而討論它們的病因、臨床表現、造成的社會和文化影響，以及用以控制它們的醫療和公共衛生措施。我的目標是幫助讀者了解個人和社會對流行病的多種多樣的反應，并向他們介紹流行病的醫學史、社會史和思想史研究。