上篇 散文

穿越歷史，走進現代，走向后現代

——從社會文化視角俯瞰精神障礙

“醫學之外，一個醫師也需要人文的熏陶，以免流于褊狹。”[1]

——威廉·奧斯勒

開篇：從混沌中來

從鴻蒙初開到人類登場，從茹毛飲血到美味佳肴，經過了悠悠歲月，漫漫長路，文明出現了。繼而，瘋狂（madness）或精神錯亂也伴隨著人類的歷史演進產生了。

歐洲和南非考古學家的研究發現，早在公元前8000年的新石器時代，就有鑿開了洞的顱骨。于是，一些歷史學家推測，這可能是當時社會中擁有“法術”之人以石頭為工具，對那些出現異常行為的人施行了“鉆顱術”（trephination），以便讓“邪惡的精靈”離開其軀殼，從而達到治療精神錯亂的目的。

一門相關學科——精神醫學的誕生、發展與壯大離不開西方文明的發展軌跡。讓我們游弋于歷史的長河，從歐洲文明的源頭——湛藍色的愛琴海說起。

公元前1200年～公元5世紀

古希臘羅馬時期：精神醫學的誕生

相傳，希臘神話中的尼俄柏是底比斯王安菲翁的妻子，因生有七子七女而十分驕傲，并由此傲慢地嘲笑太陽神阿波羅的母親女神勒托只生下一兒一女，還阻止底比斯人向勒托奉獻祭品。女神勒托故此大怒，命令兒子阿波羅用箭射死尼俄柏的七個兒子，女兒阿耳忒彌斯射死她的七個女兒。因此，尼俄柏成為西方文學史上痛苦、悲傷和憂郁的象征。

有人說，當東方的古巴比倫文明、古埃及文明、古印度文明及古中國文明興起、輝煌的時候，古希臘才剛剛從黑暗中睜開眼睛。然而，不久之后，它卻在汲取其他文明的基礎上奠定了歐洲文明的宏偉基石。蔚藍的天，湛藍的海——愛琴海孕育了高貴、靜穆的希臘人，締造了人類的“藍色文明”。

從愛智慧的哲人到追求和諧、優雅的美感，從城邦的創建到西醫的誕生無不涵蓋在內。

精神醫學誕生了。

西方醫學之父——古希臘的希波克拉底提出人體內充滿四種體液：血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁。精神錯亂的出現則反映出這些體液的不平衡。他首次把精神錯亂劃分為憂郁癥、躁狂癥和偏執狂等，并指出憂郁癥是人體內的黑膽汁過多，其基本特征是持續的忐忑不安、害怕及落落寡歡。審美、睿智與敏感的古希臘人很早就看出憂郁癥與躁狂癥是一種疾病的兩個側面。

在古希臘，不僅醫生診療疾病，哲學家對此亦頗有興致，尤其是關于“天才與瘋狂”的話題。

哲學家柏拉圖認為，瘋狂有兩類，一類是源自人類疾病的瘋狂；一類則是受到神靈影響的瘋狂。后一種瘋狂又表現為預言的、儀式的、詩歌的及色情般的瘋狂。[2]顯然，無論是德國詩人荷爾德林還是荷蘭后期印象主義畫家凡·高，他們在精神失常之后的藝術作品更顯示其獨有的藝術魅力。

在素有“現代心理學鼻祖”之稱的哲學家亞里士多德看來，大藝術家、哲學家、作家和政治家比常人更易患憂郁癥，并用宣泄法疏導其久久壓抑的情感。當好戰的羅馬人征服了希臘人后，卻被它燦爛的文明所折服，進而繼承、發揚了古希臘人開啟的人文學科之先河，力求通過教育提升人的全面發展。

古羅馬杰出的醫學家蓋倫認為，人類用以思考的部位是腦而非亞里士多德所說的心臟，他用拉丁文撰寫的《論憂郁》影響西方醫學數千年。

當我們沉浸于古希臘羅馬歷史的同時，不難發現蕓蕓眾生的故事真實感人，就連神的故事亦是那么可歌可泣。透過藝術，我們精神科醫生看到了古希臘神話故事中流露出的痛苦、悲傷與憂郁的情緒。

公元5世紀～公元15世紀

中世紀巫術之錘

這個時期，精神醫學以及“瘋狂”的人們滯留于漫漫的黑夜里，沒有了光。

公元476年，顯赫一時的西羅馬帝國在內困外擾下滅亡了。歐洲社會從此進入了神權統治的黑暗時代。精神錯亂者再次被視為魔鬼附體而遭受殘酷的迫害。

尼德蘭畫家希羅尼穆斯·博斯的一幅名叫“愚人治療”的油畫非常著名，它再現了中世紀精神錯亂者的真實情境：一名頭戴“智慧漏斗”的外科醫生采取開顱的方式，把“邪惡的精靈”釋放出去，患者旁邊佇立著修道士與修女。

更為嚴重的是，在由兩位修道士于1487年出版的《巫術之錘》一書中，人們把巫師看成敵人，并將他們迫害致死。事實上，被迫害致死的巫師很多是具有癔癥樣表現或充滿性幻想的女性。可以說，該書是精神醫學史最早的指南之一，但不是治療精神錯亂者的指南，而是迫害他們的手冊，先后使數百萬女巫命喪黃泉。

公元14世紀～公元17世紀

文藝復興時期：人文主義思想涌現

公元14世紀伊始，隨著文學、繪畫、雕塑、音樂等領域一大批人文主義巨子的出現，中世紀“伴著沉重的打擊和黯淡的悲傷結束了”。

——T. S.艾略特

人文主義顯然與人文學者、人文學科密切相連。它倡導對人文學科包括語法學、修辭學、詩學、歷史學和道德哲學的研習。

意大利的“詩圣”弗蘭齊斯科·彼特拉克竭力倡導閱讀古典希臘文和拉丁文經典著作，由此拉開了文藝復興的序幕。文藝復興橫跨整個歐洲。這場文化運動凸顯人性地位，反對神權統治，贊賞個人主義和世俗價值，涌現出像達·芬奇那樣震古爍今的巨人。

正如英國文藝復興時期偉大的戲劇家和詩人莎士比亞所說，人類是“宇宙的精華，萬物的靈長！”荷蘭人文主義學者伊拉斯謨在1511年出版的《愚人頌》中，將瘋狂視為人類特有的權力，顯露出人道主義的精神，折射出人類對瘋狂的包容。于是，中世紀“伴著沉重的打擊和黯淡的悲傷結束了”（T. S.艾略特）。

在西方繪畫史上，丟勒的一幅郁郁寡歡的自畫像折射出雙重的含義：繪畫視角從中世紀至高無上的神轉向現實生活中的人，同時又流露出丟勒內心世界的淡淡憂愁。

公元17世紀～公元19世紀

近代與現代：現代精神醫學的建立

法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖，拉開了現代精神醫學的序幕。但人類文明的演進并非線性發展，理性的進步讓瘋狂或非理性付出了沉重的代價。

如果說，17世紀以法國哲學家笛卡爾、德國科學家開普勒、意大利科學家伽利略、英國科學家牛頓等歐洲眾多學者為代表，開啟了理性與科學的時代，標志著人類文明史上的又一次大飛躍，那么，18、19世紀則分別是思想啟蒙和思想體系的時代。

與之相伴隨的是，現代精神醫學誕生了。

在18世紀法國大革命的背景下，以法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖為象征（1793年），不僅開創了精神醫學史上的“道德治療”（時至今日仍有現實意義），亦拉開了現代精神醫學的序幕。

19世紀初，現代精神醫學才真正成為一門建立在解剖學和生理學之上的醫學學科。這個學科的建立，一大批富有哲學頭腦的德國學者功不可沒。奈爾于1808年創造了現代醫學學科中使用的精神醫學psychiatry一詞，強調psychiatry的根本是以醫學為主，而不是以哲學、神學或宗教為主同時注重軀體與精神的連續性。格里辛格則認為，每一種精神病都不過是腦部疾病的表現，這使格里辛格成為生物精神醫學的奠基人。

更令人仰止的是，克雷丕林不僅奠定了現代精神醫學中的分類學，亦開啟了跨文化精神醫學之先河，從而贏得了“現代精神醫學之父”和“跨文化精神醫學之父”的雙重美譽。而哲學家康德、雅斯貝爾斯則為精神醫學的癥狀學做出了重大的貢獻。

然而，在當代法國思想家福柯看來，人類文明的演進并非線性發展。可以說，理性的進步卻讓瘋狂或非理性付出了沉重的代價，“瘋子”或被社會遺棄或被社會疏離。14～17世紀的“愚人船”滿載著精神錯亂的人四處漂泊，駛向了永無完期的旅途。17世紀以后，坐落在郊區的瘋人院卻把精神錯亂者與正常人群隔離開，無論是愚人船還是瘋人院，都體現出理性思維下的社會排斥。19世紀初期西班牙畫家戈雅的一幅油畫，真實地再現了當時的瘋人院。

鐵門、鐵窗幽閉著人們的軀體，禁錮著人們的心靈。

公元20世紀之一

現代：現代精神醫學的發展（上）

從20世紀初到中葉，從弗洛伊德的精神分析到鋰鹽和氯丙嗪的發現，再到“非住院化運動”的開展，精神醫學的發展開始進入“加速期”，精神病患者的生存狀況得到了前所未有的改善。

進入20世紀后，精神醫學開始蓬勃發展。世紀之初，弗洛伊德將人類的夢境、潛意識等心理活動引向了非醫學、神話和性，成為泛性主義的代表。而精神病患者比爾斯則在眾多學者的支持下，于1908年在美國成立了世界上第一個精神衛生組織，以捍衛精神病患者的合法權益。

20世紀中期，出生于葡萄牙的莫尼茨醫生和美國弗里曼醫生分別開始為精神病患者實施腦白質切除術。在他們看來，精神疾病主要是額葉功能的異常，從而使腦白質切除術被廣泛用于精神分裂癥的治療。到1950年，弗里曼完成了2400例腦白質切除術，平均每15分鐘完成一例手術。后來，他被視為腦的教條主義者。更不可思議的是，莫尼茨醫生還因腦白質切除術而與他人一起榮膺1949年諾貝爾醫學獎。由此看出，無論是單純的生物精神醫學還是心理學，都有可能犯下專業偏見的錯誤。其實，澳大利亞人凱德在同年發現的鋰鹽，不僅能有效地治療、預防躁狂癥，還挽救了眾多患者的生命。他和后來丹麥的肖醫生才是理應獲此殊榮的人。

同一時期，兩位法國醫生迪萊和德尼克偶然發現氯丙嗪能有效治療精神分裂癥，由此拉開了精神藥理學革命的序幕。尤其是進入20世紀70年代以后，隨著對精神藥理學研究的深入，克雷丕林的分類學得到了初步驗證，眾多的患者、家屬乃至精神衛生工作者看到了曙光。眾多患者得到了更好的治療，“非住院化運動”還使眾多患者從幽閉的精神病醫院返回社區和家中；精神衛生服務范圍亦更為廣泛，法國的地段化服務（1947年）、英國的社區照管（1957年）、美國的社區精神衛生中心條例（1963年）、意大利的精神衛生保健法（1978年）及世界衛生組織的精神衛生全球行動計劃（2002年），均為廣大精神病患者提供了更好的醫療服務與人道關懷。

公元20世紀之二

現代：現代精神醫學的發展（下）

20世紀精神醫學快速發展，人們逐漸認識到生物醫學模式的局限性，并由此提出了“生物—心理—社會醫學模式”，但這三個部分的發展并不平衡。

在20世紀，強調精神障礙的一元論和生物還原論的生物醫學模式進展迅速。遺憾的是，絕大多數精神病的病因不清不楚，仍停留在精神障礙而非精神疾病的醫學層面上。盡管學者們力圖在基因、神經遞質的層面揭示精神障礙，但數十年過去了，精神障礙依舊是病因不清、機理不明，甚至從兩千多年前的“體液的不平衡”假說，轉入了當下盛行的“腦內化學物質的不平衡”假說。

由于生物醫學模式并不完善，1977年，美國醫生恩格爾在前人的基礎上提出生物—心理—社會醫學模式，主張將精神障礙放在微觀與宏觀的基礎上進行研究，并取得了顯著的進展。

然而，該模式仍有不足之處。從文化精神醫學的視角看，并非所有的精神障礙都包含著生物—心理—社會的因素，一種疾病譜系的觀點可能更為可取：一端是以生物學因素為主，如庫魯病和癥狀性精神病；一端是以社會文化因素為主，如貪食癥等。

同時，在“真實”的社區中，沒有處方權的精神衛生工作者（護士、社會工作者以及心理咨詢師）并未發揮出應有的作用。醫藥公司的“過分”強勢，強化了生物學因素在該模式中的作用。2002年美國《時代》周刊登出的封面，就質疑為什么有如此之多的少年兒童被診斷為雙相障礙。

此外，精神醫學既客觀又主觀，而循證精神醫學往往反映出患者的客觀性，卻忽視了主觀性。近年來，有學者統計，在發表有關雙相障礙的精神醫學雜志中，有90%的內容涉及生物學或精神藥理學，這反映了以客觀為基礎的偏倚。

公元21世紀至今

當代：走向后現代

盡管20世紀科學技術迅猛發展，人類卻依舊擺脫不了生存或存在所受的威脅；盡管20世紀的精神醫學在分子遺傳學、神經影像學和精神藥理學方面有了快速發展，但對精神障礙的病因的探索仍處于“黑箱”階段。

穿越歷史，不知不覺地來到了后現代。它并非時間上的概念，而是一種文化思潮與思維方式，是一次人類思想史上的超越。

后現代發軔于19世紀末、20世紀初，崛起于20世紀60年代的法國。其在哲學上否認一元論、絕對論和純粹理性，推崇多元論、相對論和兼顧邏輯與情感。可以說，無論是德國哲學家尼采還是法國思想家福柯，都敏銳地看到了真理的相對性，并為“非理性”振臂高呼，這為人類的情感活動爭得一席之地。

20世紀人們發現，盡管科學技術迅猛發展，人類卻依舊擺脫不了生存或存在所受的威脅，如工業化帶來的環境污染、高科技時代的核威脅、商業主義下的異化與淪落。

20世紀的精神醫學盡管在分子遺傳學、神經影像學和精神藥理學方面有了快速發展，但對精神障礙病因的探索仍處于“黑箱”階段。“反精神醫學”、“批評精神醫學”的聲音依然存在，“被精神病的現象”時有發生。這一方面是由于精神醫學尚未建立起診斷的“金標準”，另一方面，也是醫生超越醫學本身的權力或社會控制的結果。

在臨床工作中，針對精神障礙癥狀群而非疾病本身的“大包圍式”治療并不鮮見，治療率低的現象仍是當前不爭的事實。令人欣慰的是， 2010年《自然》期刊編輯坎貝爾撰文稱，科學將可能迎來“精神障礙的10年”，美國國家精神衛生研究院的主任因賽爾等人亦在2010年《JAMA》上發表述評，提出精神疾病很可能是神經發育性障礙，并指出在未來的10年，應用基因組學和神經科學的理論和技術將進一步揭示腦環路障礙，從而改變精神醫學研究與臨床實踐的方向。而腦網絡研究的誕生、轉化精神醫學的應用則會讓人們更好地了解“受損”的腦。

然而，僅從生物醫學的角度探索精神障礙仍舊不夠，高科技下的腦掃描并不一定能洞見心靈的奧秘。數千年的經驗證明，人不是機器。

因此，在運用科學方法研究腦的同時，還要從社會、文化的角度理解意義、語境等對人類的知、情、意的影響。美國同行更多地引領于前者，而法國精神科醫生則更好地傳承了后者，擅長將心比心、以心傳心。在精神醫學中單純采用人文主義的方法而忽視神經科學的研究是危險的，完全采用神經科學的研究而忽視每個人的存在則是不夠的。我們不僅要深入研究“呼吸著”的人、患病中的人（生物醫學），亦要透徹地理解“存在著”的人、苦難中的人（社會科學）。

20世紀英國科學家、小說家查爾斯·斯諾告訴我們，人類需要兩種文化：自然與人文。

21世紀《斯堪的納維亞精神病學學報》特邀客座編輯博爾維格（2006年）亦提醒我們，當今的精神醫學處在一個巨大科學成就的時代，但仍需要從人文科學和藝術中汲取洞察力，這是因為它們透過截然不同的視角能彌補醫學科學和技術的不足。

后現代精神醫學的顯著特征是“終結有關瘋狂的理性獨白”。盡管后現代精神醫學存在爭議，但他們倡導并采用開放的態度、多元的方法探索“腦與心靈”的奧秘還是值得借鑒的。

我們從三幅彌足珍貴的、不同歷史時期的照片中可以看出，精神病患者從被監管到被照管再到被主管[3]，已走過漫長的兩百多年。這種文明的演變不僅仰仗于科學的進步，更離不開人類思想的解放。

后現代精神醫學倡導的是：倫理、科學與經驗。

一以貫之的是，弘揚科學思想，閃耀人文精神。

尾聲：到混沌中去

也許，遠古的人類來自混沌，經過漫漫長路、悠悠歲月，又回歸于另一種混沌。其間卻充滿探索與發現，充滿奮斗與抗爭，充滿愛與恨。精神醫學作為一門特殊的學科不僅隸屬于臨床醫學，亦與哲學、藝術乃至政治與人權等人文領域緊密相關。

因此，精神衛生工作者應時刻謹記于心的是：科學與人文缺一不可。

或者說，精神衛生工作者應擁有科學的頭腦與慈悲為懷的心。

［原載《中國醫學論壇報》2012年第38卷（3）期］