識別不同類型的抑郁癥

參照目前最主流的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)——美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5）以及《國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)》（International Classification of Diseases; ICD-10）和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（Chinese Classification of Mental Disorders; CCMD-3），與兒童青少年有關(guān)的抑郁癥包括以下類型。

1.重度抑郁癥

重度抑郁癥（major depressive disorder）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，在長達至少兩周的時間里，幾乎每天的大部分時間里要么有抑郁情緒要么失去興趣或快感，并伴有四種以上其他癥狀，并且必須造成了臨床上顯著的心理痛苦（distress）或?qū)W業(yè)、事業(yè)、社交、自理等方面的功能損傷。對于抑郁情緒的界定是感到傷心或沒有希望。其他癥狀包括：在沒有刻意改變體重的情況下體重在一個月內(nèi)發(fā)生5%以上的增減，胃口增減，兒童達不到體重增加的正常預(yù)期；睡眠障礙，包含失眠和嗜睡；精神運動性呆滯緩慢或躁動不安，嚴(yán)重到他人能覺察到變化的程度；累，慢性疲倦，精力不足，效率低下；感到自我毫無價值，有過度且不切實際的內(nèi)疚；思考能力、注意力、決策能力受損，嚴(yán)重到自己或他人能觀察到的程度；反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法（而不只是恐懼死亡）、自殺意圖（suicide ideation）或自殺嘗試（suicide attempt）。重度抑郁癥有四個亞類型。

①非典型抑郁癥。盡管被稱為“非典型”，但不代表它不常見。它不僅占抑郁患者中的18%～36%，而且是青少年抑郁癥中最典型的模式。之所以被稱為“非典型”，是因為患者的情緒會隨著外部環(huán)境的改善而有所緩解，當(dāng)有一件積極的事件發(fā)生時，心情能得到暫時的改善，稱為具有情緒反應(yīng)性。除了具有情緒反應(yīng)性，非典型抑郁癥還需要滿足兩種以下其他癥狀：胃口或體重顯著增加，嗜睡，四肢有沉重感（稱為鉛樣麻痹），長期（包括在沒有抑郁癥時）對于人際間的批評或拒絕過度敏感并因此導(dǎo)致社交或事業(yè)功能受損。非典型抑郁癥發(fā)病早，始于青春期；女性患病比例比男性高四倍；在發(fā)作與發(fā)作之間的康復(fù)是不完全的，部分癥狀仍然持續(xù)；有獨具的人格心理病理學(xué)和生理學(xué)特征；通常和焦慮癥并發(fā)；有更高的自殺風(fēng)險。

②憂郁型抑郁癥（melancholic depression）。表現(xiàn)為失樂，缺乏情緒反應(yīng)性，即積極的事情也改善不了情緒；另外具有三種以下其他癥狀：抑郁，胃口或體重嚴(yán)重減少，情緒在早上最差，早醒，精神運動性呆滯緩慢或躁動不安。比較憂郁型和非典型抑郁癥患者，研究發(fā)現(xiàn)二者在下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）和炎癥標(biāo)記（inflammatory markers）上有所不同。

③精神病性抑郁癥（psychotic depression）。患者除了抑郁癥狀之外，還會出現(xiàn)精神病癥狀，主要是妄想（如迫害妄想、疾病妄想）和幻覺（如幻聽、幻視），以及在此基礎(chǔ)上的思維混亂、與現(xiàn)實聯(lián)結(jié)感受損、行為失常。大約20%的重度抑郁癥患者有精神病性抑郁癥。

④緊張性抑郁癥（catatonic depression）。雖然較少見但是很嚴(yán)重，主要體現(xiàn)為運動功能紊亂，比如經(jīng)常保持緘默，身體僵直，不能活動，做無目的或怪誕的動作。

2.持續(xù)性抑郁癥

成年人持續(xù)性抑郁癥（persistent depressive disorder）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，長達至少兩年，多數(shù)日子中，一天大部分時間處于抑郁情緒，并伴有兩種以下其他癥狀：食欲下降或過量飲食，失眠或嗜睡，精力不足或慢性疲倦，低自尊，難以集中注意力，難以做決定，感到?jīng)]有希望。而兒童和青少年持續(xù)性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)則是，長達至少一年，多數(shù)日子中，一天大部分時間處于抑郁或易怒情緒，并伴有兩個上述其他癥狀。可見易怒是兒童和青少年抑郁中特別值得注意的癥狀。超過50%的持續(xù)性抑郁癥患者在21歲之前就有明顯的癥狀出現(xiàn)，通常始于青少年時期，雖然在兒童中相對少見，但是仍然存在。事實上，研究發(fā)現(xiàn)在5歲兒童中就有患持續(xù)性抑郁癥的案例。持續(xù)性抑郁癥的平均病程是四五年，但也可長達幾十年。

3.雙重抑郁癥

雙重抑郁癥（double depression）是重度抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥的結(jié)合，時間長、病情重。它往往先從持續(xù)性抑郁癥開始，隨著時間推移，惡化出更多的癥狀，構(gòu)成重度抑郁癥診斷，也就是出現(xiàn)重度抑郁發(fā)作，因兩種抑郁癥并發(fā)，故稱為雙重抑郁癥。50%以上的持續(xù)性抑郁癥患者會發(fā)展成雙重抑郁癥，尤其在持續(xù)性抑郁癥開始的第二年和第三年，發(fā)生重度抑郁癥形成雙重抑郁癥的風(fēng)險最大。

4.經(jīng)前焦慮癥

經(jīng)前焦慮癥（premenstrual dysphoric disorder）主要指女性于經(jīng)期前發(fā)作的焦慮癥。它有不少于五種癥狀，其中至少一種癥狀來自以下四條：情緒起伏，突然傷心流淚，對拒絕更加敏感；易怒、生氣、人際沖突增多；有抑郁情緒，感到?jīng)]有希望，對自己有挑剔責(zé)備的想法；焦慮、緊張、煩躁不安。其他癥狀包括：對日常活動興趣降低，自己發(fā)現(xiàn)集中注意力變得困難了；疲倦、慵懶、精力不足；胃口大變，飲食過量，或有特別渴求的食物；失眠或嗜睡；感到失控、不知所措；生理癥狀如乳房脹痛、關(guān)節(jié)疼、腹脹水腫。這些癥狀必須在非經(jīng)期前是不存在的，只在經(jīng)期之前7～10天開始出現(xiàn)，在幾天內(nèi)有所緩和，生理期結(jié)束后消失。經(jīng)前焦慮癥是經(jīng)前期綜合征（premenstrual syndrome）的更嚴(yán)重的形式。研究表明，80%～90%女性有部分經(jīng)前期綜合征癥狀，30%～40%女性有嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征癥狀，3%～8%的女性有經(jīng)前焦慮癥。可能隨年齡增大而加重。

5.破壞性心境失調(diào)障礙

破壞性心境失調(diào)障礙（disruptive mood dysregulation disorder）主要針對兒童。其主要特征是長期、持續(xù)性的易怒。一周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)（至少三次）嚴(yán)重的大發(fā)脾氣，有攻擊性語言或行為，其憤怒強度和持續(xù)時間，與年齡和所遇刺激不匹配；在平時不發(fā)脾氣時也處于易激惹、易躁怒的情緒中。要達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀需要出現(xiàn)至少一年，而且出現(xiàn)在至少兩個生活環(huán)境中，如在家里、在學(xué)校、和同齡人相處時。開始的年齡可以早于10歲，但是必須滿6歲才能做此診斷。破壞性心境失調(diào)障礙具有極強的并發(fā)性，只有這個障礙而不存在其他障礙是很罕見的。

6.季節(jié)性情感障礙

季節(jié)性情感障礙（seasonal affective disorder）通常在晚秋初冬開始，隨著天氣變冷而加重，在入春后開始緩解，隨著天氣日益晴朗而消失。有少部分人是反過來的，春夏發(fā)病，秋冬復(fù)原。總之，以年為單位，按照季節(jié)循環(huán)性發(fā)病，在特定季節(jié)發(fā)作，且在其他季節(jié)從未發(fā)作。除了常見的抑郁癥狀（如抑郁情緒、興趣和快感的喪失），秋冬季患者表現(xiàn)為嗜睡、格外渴求高碳水食物、體重增加、精力不足，而春夏季患者表現(xiàn)為失眠、沒胃口、體重減輕、煩躁焦慮。

以上所介紹的重度抑郁癥、持續(xù)性抑郁癥、雙重抑郁癥、經(jīng)前焦慮癥、破壞性心境失調(diào)障礙、季節(jié)性情感障礙都屬于心境障礙（又稱情感障礙）。此外，有兩類和心境障礙平行的精神障礙，也與抑郁癥相關(guān)，值得介紹。它們分別是有抑郁情緒的適應(yīng)障礙和雙相障礙。

有抑郁情緒的適應(yīng)障礙（俗稱情境性抑郁癥，situational depression）是適應(yīng)障礙的一種，以抑郁情緒為癥狀。它是被生活中的壓力事件（如朋友斷交、戀人分手、生病、考試落榜、畢業(yè)）觸發(fā)的短期應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)不良，在壓力事件發(fā)生的3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，在壓力事件消失后的6個月內(nèi)，會逐漸適應(yīng)，癥狀緩解甚至消除。

雙相障礙（bipolar disorder）是又有抑郁發(fā)作又有躁狂發(fā)作的精神障礙。抑郁發(fā)作的癥狀是重度抑郁癥的癥狀。而躁狂發(fā)作的核心是持續(xù)異常的高亢、膨脹、煩躁，精力提升，目標(biāo)導(dǎo)向性行為增多。癥狀包括：自大；睡眠需求減少（比如睡3小時就感覺睡夠了）；話變多，語速變快；思緒洶涌，腦子飛速運轉(zhuǎn)；注意力容易分散（自己注意到或他人觀察到）；精神運動性激越，精力旺盛，動作迅速，覺得什么都做得了，于是給自己安排很多事情（但在抑郁發(fā)作時根本無力完成）；過度地產(chǎn)生有痛苦后果的行為（比如無節(jié)制沖動消費、不安全性行為）。

如果癥狀持續(xù)一周以上，造成學(xué)業(yè)、事業(yè)、社交等方面的功能受損，發(fā)生幻覺、妄想等精神病性癥狀，或構(gòu)成住院的必要性（以防控病情對自己或他人的傷害），那么稱為躁狂（mania）。有躁狂則構(gòu)成雙相障礙一型（BipolarⅠ）。如果癥狀持續(xù)4～7天，對學(xué)業(yè)、事業(yè)、社交等功能影響較輕，沒有精神病性癥狀，也不構(gòu)成住院的必要性，那么稱為輕度躁狂（hypomania）。有輕度躁狂則構(gòu)成雙相障礙二型（BipolarⅡ）。除了躁狂程度不同之外，一型和二型的區(qū)別還包括：雙相障礙二型比一型常見；二型的抑郁發(fā)作持續(xù)時間較長，一般一年，而一型的抑郁發(fā)作持續(xù)時間較短，一般六個月。二型會不會惡化，從輕度躁狂變成躁狂，變成了雙相障礙一型呢？概率很小，有研究顯示二型發(fā)展成一型的比率小于5%。而且就遺傳因素而言，二型患者家族病史中往往也是二型，較少是一型或抑郁癥。

雙相障礙除了一型和二型之外，還有兩個細分診斷值得了解。一個是混合情緒狀態(tài)（mixed affective state），指躁狂癥狀和抑郁癥狀在同一次發(fā)作中出現(xiàn)，在躁狂與抑郁之間快速切換。這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時間較短，臨床上較為少見，但是非常危險。因為既有抑郁情緒和負(fù)面思維，又有過度旺盛的精力、沖動、躁動不安，這種負(fù)面又強烈的能量，容易把人推向?qū)τ谝话闳硕孕枰艽笥職獾臉O端行為，因此自殺風(fēng)險更高。另一個是環(huán)性情緒障礙（cyclothymic disorder），每次發(fā)作持續(xù)時間很短（幾天到幾周），但是發(fā)作頻繁。有一項研究指出，6%的環(huán)性情緒障礙患者后來發(fā)展成躁狂，成為雙相障礙一型；25%發(fā)展出重度抑郁癥，成為雙相障礙二型。有環(huán)性情緒障礙的人，家族中往往有雙相障礙，很少僅有抑郁癥。

抑郁癥和雙相障礙的區(qū)別在于：第一，抑郁癥只有抑郁發(fā)作，故稱為單相，而雙相障礙是又有抑郁發(fā)作又有躁狂或輕度躁狂發(fā)作，故稱為雙相。事實上，有單相的抑郁，但沒有單相的躁狂。有躁狂就一定有抑郁，因為亢奮的情緒不可能持久，如同坐過山車一樣，上到頂端之后不可避免地會墜到谷底。第二，抑郁癥的女性患病率明顯高于男性，但在雙相障礙中的性別差異則不明顯。第三，雙相障礙（尤其是一型）比抑郁癥的家族聚集性和遺傳性更強。第四，雙相障礙平均發(fā)病年齡經(jīng)常比抑郁癥早。雙相障礙的癥狀一般在青春期后期和成年初期開始顯現(xiàn)，所以在25歲以前有首次抑郁發(fā)作的話，要留意會不會是雙相障礙。由于雙相障礙一型在兒童中非常少見，如果您的孩子還小就得到這個診斷的話，可以聽聽不同專家的意見，考慮是不是破壞性心境失調(diào)障礙而非雙相障礙一型。第五，藥物治療方法不同，對抑郁癥的用藥是抗抑郁藥（antidepressant），對雙相障礙的用藥是情緒穩(wěn)定劑（mood stabilizer），但有時需要結(jié)合使用。

抑郁癥和雙相障礙的聯(lián)系，除了雙相障礙中有抑郁發(fā)作之外，我特別想提醒一點，雙相障礙二型很容易被漏診或誤診為抑郁癥。首先，輕度躁狂癥狀不易覺察。其次，輕度躁狂是很多人喜歡的狀態(tài)。精力旺盛、動力十足、效率驚人、自信“爆表”，這對于學(xué)業(yè)壓力大的孩子而言，簡直如虎添翼。所有孩子不僅認(rèn)為輕度躁狂是“我正常時候的好狀態(tài)”，而且會渴望一直保持這種“好”狀態(tài)。只把抑郁狀態(tài)當(dāng)作不正常的、“不是我自己”的時候。最后，有些躁狂和輕度躁狂的思想和行為，孩子不好意思承認(rèn)，如沖動消費、自大（覺得自己是世界上最聰明的人，自己將拯救世界）、不安全的性行為。除非因躁狂而住院，否則出于自發(fā)就診的，都是出于“治療我的抑郁癥”這個目的，而不會主動要求消除躁狂或輕度躁狂。在對父母、醫(yī)生、咨詢師報告癥狀時，一般只報告抑郁癥狀。導(dǎo)致在有限的時間里，醫(yī)生、咨詢師只看到抑郁這一相。所以雙相障礙二型容易被漏診或誤診為抑郁癥。認(rèn)識到這一點，當(dāng)孩子呈現(xiàn)出情感障礙的跡象，有明顯可見、易識別的抑郁癥狀時，一定不要僅憑表象而定性為抑郁癥來治療，而要詢問有沒有躁狂或輕度躁狂的癥狀。這些癥狀不詢問時，孩子通常是不會主動說的。

以上說的是雙相障礙二型容易被漏診和誤診，此外，雙相障礙（包括一型和二型）還有另一個容易被掉以輕心的因素。雙相障礙是復(fù)發(fā)緩解型疾病（relapsing and remitting illness），癥狀反復(fù)出現(xiàn)。發(fā)作時很急，抑郁或躁狂持續(xù)幾個月或更長時間，但發(fā)作后有時甚至沒有治療就自行消失好幾個月甚至幾年，情緒狀態(tài)恢復(fù)到正常水平。容易令人產(chǎn)生錯誤的判斷，以為過去的只是一個意外插曲，自己“好”了，“沒事了”。但事實上，雙相障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險很高。在1942年有一項研究發(fā)現(xiàn)，208名雙相障礙一型患者中，只有少數(shù)人一生只有一次發(fā)作，三分之一的人有2～3次發(fā)作，三分之一的人有4～6次發(fā)作，三分之一的有超過7次發(fā)作。值得注意的是，這一研究發(fā)生在針對雙相障礙的有效治療出現(xiàn)之前，所以提供給我們雙相障礙不加治療時復(fù)發(fā)情況的參考。即使在已經(jīng)接受治療的情況下，也仍然容易復(fù)發(fā)。最新研究發(fā)現(xiàn)，大約75%的雙相障礙患者在五年內(nèi)會有至少一次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者中三分之二的人出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。即使沒有復(fù)發(fā)的人也存在明顯的情緒性共病，但是社會心理性功能尤其職業(yè)功能受損。每次復(fù)發(fā)，都對患者的身心、學(xué)業(yè)、事業(yè)、生活，以及身邊親友帶來很大的傷害，所以及時、準(zhǔn)確的識別，至關(guān)重要。這也是為什么我決定在篇幅允許的范圍內(nèi)盡量詳細地介紹兒童青少年抑郁癥及相關(guān)障礙的特征、區(qū)別和聯(lián)系，避免漏診、誤診。畢竟，診斷是治療的第一步。