前言

據說，醫學中最危險的三件事是：①拿著利器的醫學生；②最近在《新英格蘭雜志》發表科研論文的住院醫師；③有軼事的主治醫生。其中第2點必定備受大家質疑，但這樣的場景出現在20世紀40年代的馬里蘭州巴爾的摩市的馬里蘭大學醫院，醫學博士西奧多·伍德沃德巡視病房時說：“如果你在格林大街上聽到馬蹄聲，不要尋找斑馬”。人們都在猜測，這條對胸懷抱負醫生的告誡是如何演變成：“當你聽到馬蹄聲時，應該尋找的是馬，而不是斑馬”。（我的兒子是巴爾的摩的一名眼科住院醫師，他也認為這條明智的建議可能伴隨著一段冗長又令人困惑的軼事-參照第3點。）

從表面上看，我們大多數人都同意伍德沃德博士的邏輯。即“最實用的東西就是最簡單的東西”。奧卡姆對此表示贊同，他在14世紀提出了簡約的哲學觀點，即在同等條件下，幾乎所有事情都是“簡單的解釋比復雜的解釋更好”。她用剃刀“剃除”不必要的或無關的數據，得到最簡單的解決方案。在14世紀，剃刀作為一種醫療器械風靡一時，所以奧卡姆選擇剃刀作為他的首選醫療器械也就不足為奇了。“奧卡姆剃刀”當然比“奧卡姆磁共振”更好，如果他生活在21世紀，“奧卡姆磁共振”無疑會成為他這句格言的名字，因為目前磁共振確實是最受歡迎用來“剃除”無關數據的醫療設備。

這讓我們想到了“KISS”——不是吉恩·西蒙斯的搖滾樂隊“KISS”，而是“保持簡單”的訓誡（Keep it simple, stupid）。KISS是由洛克希德航空工程師凱利·約翰遜提出的，當時他給他的設計團隊一些簡單的工具，并要求他們設計出可以在戰斗情況下用簡單工具就能輕松修復的戰斗機。雖然我仍然不清楚誰是“愚蠢”的，但我當然不希望修理我所乘坐飛機的正是那些家伙們。KISS在設計噴氣發動機時是有意義的，但這與患者個體又有什么關聯呢？與那個生病的患者有關？那個恐懼的患者有關？還是與你半夜里擔心的那個人有關？不幸的是，幾乎都無關。因為對于個別診斷困難的患者來說，希卡姆可能比奧卡姆更加正確。

哈里·希卡姆，醫學博士，在杜克大學的教學巡講中告誡他的學生和住院醫師：“患者可能患有盡可能多的疾病”（同樣參照第3點）。他正確地認為，當診斷個體患者時，“奧卡姆剃刀”原則通常可以得到正確的診斷。然而當患者有著復雜的癥狀和體征時，我們往往不愿意承認“奧卡姆剃刀”原則可能會導致錯誤的診斷。事實上，過度依賴“奧卡姆剃刀”原則對患者和醫生都是非常危險的。在醫學診斷中，通常最簡單的、最常見的疾病往往恰好是引起患者癥狀的診斷。但有時在我們近乎偏執的想要做出診斷的時候，簡單原則就成了我們的敵人。我們急于使患者符合診斷結果時，診斷卻搞錯了。少見疾病之所以被稱為“少見疾病”就是因為它們是不常見的，而不是“未知的疾病”。從一開始，醫生就意識到正確的診斷是患者康復的關鍵所在。同時作為推論，他們也認識到錯誤的診斷并不能成為一名“踐行者”。這讓我們想到鄉村音樂傳奇人物米奇·吉利。

1976年，米奇·吉利錄制了一首經典的鄉村民謠“不要讓女孩們都在打烊時變得更漂亮”，這是一首關于孤獨和深夜絕望的哀歌，以及一個人對事物的看法是如何隨著環境的變化而改變的。將一種未知的疾病轉變成一種少見疾病的正是知識。當我們面對令人困惑的診斷時，知識改變了我們對于一系列癥狀和體格檢查背后含義的理解。隨著我們臨床經驗的增加，曾經不為人知的事情變得為人所知，甚至司空見慣。我們越是磨礪我們的臨床敏銳度就越容易把碎片信息拼湊起來。我們感知到患者呈現給我們診斷信息的變化，從一大堆互不相干的體征和癥狀到少見疾病的特定診斷——一種我們永遠不再錯過的疾病！第3版《少見疼痛綜合征》力爭做到三件事：第一個目標是讓臨床醫生熟悉一組少見的疼痛綜合征，這些綜合征發生頻率足夠高，值得認真研究——它們并不是罕見病，而是經常容易被誤診的少見病。第二個目標是幫助臨床醫生加強他們對常見疼痛綜合征的認識，同時有助于那些疾病診斷的碎片信息不太適合“奧卡姆剃刀”原則時的疾病診斷。第三個目標更多的是關于臨床醫生，而不是患者，這是吸引我們許多人開始學醫的原因所在。當面對一個困難的臨床問題并把它做好，這具有一種不可抗拒的魅力，是一種多么美妙的感覺啊！我希望你們喜歡讀第3版的《少見疼痛綜合征》，就像我喜歡寫這本書一樣。

史蒂文·沃爾德曼（Steven D.Waldman）

醫學博士，法學博士