同藥異治——4劑治愈胃脘發堵1月余案

關鍵詞：枳術丸；枳術湯；食積；化療后

楊某，男，59歲。初診日期：2018年5月16日。

主訴：胃脘部發堵1月余。

現病史：患者1個多月前因化療，出現胃脘部發堵，自覺飲水發臭、食物堵在胃脘，不往下走。

刻下癥：胃脘部發堵，自覺飲水發臭、食物堵在胃脘，不往下走，納差，眠可，大便2～3天1行、偏干。

查體：舌暗紅，苔薄白微膩，脈細數。

方證辨證：

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”筆者臨床體會到枳術丸的方證是：心下脹滿硬，胃脘部發堵，有食物停滯感，納差，苔膩。本案患者胃脘部發堵，自覺飲水發臭、食物堵在胃脘，不往下走，納差，苔薄白微膩，符合枳術丸的方證，故辨證為枳術丸證。

診斷：水氣病，枳術丸證。

治療：方用枳術湯。

炒枳實10g，生白術30g。

5劑，水煎服，日1劑，早、中、晚飯后半小時溫服。

二診（2018年5月20日）：患者訴服2劑后，胃脘部發堵好轉60%，胃口較前好轉。服用4劑后，患者胃脘部發堵基本痊愈，食物停滯感已消失。

按語：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。枳術湯方：枳實七枚，白術二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。”里水所作，故可見心下堅大如盤，筆者認為這種癥狀臨床可表現為飲食停滯胃中，不得往下，或伴有胃中振水音。日·山田業廣在《金匱要略集注》中引：“趙良曰：心下，胃上脘也，胃氣弱，則所飲之水，入而不消，痞結而堅，必強其胃，乃可消痞。”心下，指胃上脘，趙氏認為此病因胃氣虛，故食物、水液納入而不消化，積滯于胃中，難以消除。治療時應當強健脾胃，方可消去積滯。方僅兩味藥，一則枳實，《神農本草經》載枳實“主大風在皮膚中如麻豆，苦癢。除寒熱結，止痢，長肌肉，利五臟，益氣，輕身”，枳實善于消心下痞，以其苦而泄之，可利五臟氣機。一則白術，術主“風寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服，輕身延年，不饑”，白術善于祛濕，以其苦而燥之，并可健脾消食。清代李彣在《金匱要略廣注》中說：“后張易水治痞用枳術丸，亦從此方化出。但此乃水飲所作，則用湯蕩滌之；彼屬食積，則用丸消磨之，一湯一丸，各有深意，非漫無主張也。”后代張元素治療食積之枳術丸從此方演變而來，李氏認為，兩者比較而言，湯力峻，可蕩滌水飲；丸力緩，可消磨食積，兩方各有深意。此例患者自覺飲水發臭、食物堵在胃脘，不往下走，并非單純食積，而是化療后，正氣大虛，胃氣衰弱，故可見納差；又自覺飲水發臭，筆者認為此為胃的一種抗邪的表現，因胃氣虛，水飲積滯，故抗拒水液；且又見苔膩，故筆者診斷為水氣病，方以枳術湯。方證相應，患者服藥2劑后，胃脘部發堵好轉60%，胃口較前好轉。服用4劑后，患者胃脘部發堵基本痊愈，食物停滯感已消失。

（王輝）