養親方——酸棗仁湯合甘麥大棗湯治愈失眠1年余案

關鍵詞：酸棗仁湯；失眠多夢；容易疲勞；2劑好轉

王某，女，60歲。初診日期：2018年10月4日。

主訴：失眠1年余，加重1周。

現病史：患者1年前因家庭變故，導致失眠、入睡困難。1周前因與家人爭吵后，情緒激動，遂失眠加重。

刻下癥：失眠、入睡困難，晚上10點上床，凌晨2～3點方能入睡，易醒，多夢，常自覺乏力，脾氣急，時有心煩，伴全身不適感（坐立不安），委屈、想哭，納可，二便調。

查體：舌暗紅，苔少薄白，脈弦細。

方證辨證：

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”筆者臨床體會到酸棗仁湯的方證是：失眠，生氣后誘發或加重，心煩，乏力，易疲勞，脈弦細或細數。本案患者失眠、入睡困難，易醒，多夢，常自覺乏力，脾氣急，時有心煩忽作伴全身不適感，符合酸棗仁湯的方證，故辨證為酸棗仁湯證。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”筆者臨床體會到甘麥大棗湯的方證是：婦人臟躁（更年期），喜悲傷欲哭，易緊張。本案患者委屈、想哭，時有心煩，伴全身不適感（坐立不安），符合甘麥大棗湯的方證，故辨證為甘麥大棗湯證。

診斷：失眠，酸棗仁湯證；臟躁，甘麥大棗湯證。

治療：方用酸棗仁湯合甘麥大棗湯。

川芎13g，知母13g，生甘草20g，酸棗仁55g（先煎），茯苓13g，浮小麥90g，大棗12g。

7劑，水煎服，日1劑，晚飯前后半小時溫服。

二診（2018年10月10日）：患者訴服2劑后，睡眠即有改善。繼服4劑后，躺下就能睡著，心煩頻次明顯減少，全身不適感覺1周內未再出現。隨訪1月，睡眠如常。

按語：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，芎二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服。”此條文中，“虛勞虛煩”是指不耐作勞，常常自覺乏力疲憊，心中時有心煩，莫可名狀，仲景針對這種情況的失眠患者，制酸棗仁湯。清代李彣在《金匱要略廣注》中說：“虛煩不眠者，血虛生內熱而陰氣不斂也。《內經》云：衛氣行于陽，陽氣滿，不得入于陰，陰氣虛，故目不得瞑。”李氏認為此種失眠全因血虛內熱，故陰氣不收，陽不得入于陰中，故而失眠。清代尤怡在《金匱要略心典·血痹虛勞病脈證并治第六》中說：“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝。虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏故不得眠。酸棗仁補肝斂氣，宜以為君。而魂既不歸容，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰。皆所以求肝之治而宅其魂也。”尤氏認為此種虛勞屬肝氣不足，不足以藏魂，魂主寤寐，魂不藏，則不得眠。方中以酸棗仁為君，主養肝斂氣，知母、甘草滋陰清熱潤燥，川芎行氣活血，茯苓安神祛痰濕，諸藥同用，使肝氣得健，肝血得養，而魂安得眠。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。甘麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一斤，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補脾氣。”婦人臟躁之病，感傷易悲，“象如神靈所作”，筆者認為屬于精神疾病的一種，患者可能如鬼神上身，不羈哭笑，情緒易激惹，喜呵欠引伸，仲景擬以甘麥大棗湯調理之。日·丹波元簡在《金匱玉函要略輯義·婦人雜病脈證并治第二十二》中引：“　【鑒】：臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也，故喜悲傷欲哭，是神不能主情也，象如神靈所憑，是心不能神明也，即今之失志癲狂病也，數欠伸，喝欠也，喝欠煩悶，肝之病也，母能令子實，故證及也。”丹波元簡認為此處“臟”指心臟，七情所傷，心不得靜，故神不寧。悲傷欲哭，為神不能自主；象如神靈，是心不能主神，亦為當今癲狂等疾病；數欠伸，是肝罷極之本，故而不耐作勞，常喜呵欠，伸懶腰。清代高學山在《高注金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中說：“小麥為心之谷，大棗為肺之果，又皆甘寒甘溫，而偏滋津液者，得甘草以浮之在上，則正行心肺之間，而神魄優裕，又豈止食甘以緩其躁急乎哉，亦補脾氣……補脾，非補脾氣，當指脾中之津液，故本湯可與脾約丸為表里之劑。”高氏認為臟躁之病，病位為心肺，而小麥為心之谷，大棗為肺之果，兩者可滋養津液，故可潤臟之躁；又因甘草乃浮藥力行于心肺，而安神定魄。其補脾，并不是補脾氣，而是指滋補脾中津液。高氏認為本方與治療胃燥津枯的脾約丸互為表里之劑。

本案患者為筆者母親，多年因家中各種事情打擊，情志悲傷易哭，1年前，又因家中重大變故，致病情加重。因害怕方證辨證不對，筆者之前未敢給母親開方。筆者有幸跟隨何師學習1年，經過這1年，處方用藥較之前成熟，思索之后，決定予酸棗仁湯合甘麥大棗湯。母親訴服2劑后，睡眠即有改善。繼服4劑后，躺下就能睡著，心煩頻次明顯減少，全身不適感覺1周內未再出現。隨訪1個月，睡眠如常，平常打電話，語氣中也開朗了許多。

（王輝）