重劑起沉疴——治療反復呃逆2周

關鍵詞：重劑陳皮；重劑竹茹；呃逆第一方

侯某，女，68歲。初診日期：2020年4月20日。

主訴：反復呃逆2周。

現病史：患者2周前出現反復呃逆，每天晚飯后發作呃逆，每次持續2～3小時，每隔2～5分鐘發作1次。患者頗為痛苦，就診于我處。

刻下癥：每天飯后呃逆頻作，一般持續2～3小時，無手腳冰冷，納可，眠可，大便日1次，成形，小便調。

查體：舌暗紅，苔薄黃，脈沉弱。

方證辨證：

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》說：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”筆者臨床體會到橘皮竹茹湯的方證：噦逆，以氣逆為主，撮口有聲無物，病程較長者。本案患者以呃逆為主，飯后呃逆2～3小時，苔薄黃，符合橘皮竹茹湯的方證，故辨證為橘皮竹茹湯證。

診斷：呃逆，橘皮竹茹湯證。

治療：方用橘皮竹茹湯。

陳皮40g，竹茹40g，大棗30g，生姜40g，生甘草25g，黨參5g。

7劑，日1劑，水煎服，分2次，早、晚飯后半小時溫用。

二診（2020年4月27日）：患者述服藥3劑后起效，湯藥微甜，現呃逆基本痊愈，偶爾呃逆1～2次。

按語：《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》說：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。橘皮二升，竹茹二升，大棗三十枚，生姜半斤，甘草五兩，人參一兩。上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升。日三服。”噦即氣逆，現亦可稱為呃逆。主因胃虛，谷氣入胃，與邪氣相搏，氣機升降出入失調，氣從胃中上逆，表現為喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止。

清代吳謙的《醫宗金鑒·卷三十七》說：“今之名曰呃逆，即古之名曰也。者，氣噎結有聲也。世有以噦為呃逆者，蓋不知噦噦之聲，聲從胃里出口，不似之格格連聲，氣從臍下來自沖脈，出口作聲也。呃逆頗類噯氣噫氣。噯氣者，因飽食太急，比時作噯，轉食氣也。噫氣者，因過食傷食，越時作噫，食臭氣也，故曰情自異也。但均屬氣逆為病，故曰治能同也。”吳氏則認為，呃逆與噦氣不同。噦是從胃上逆而出，聲如鈴響重大而長，有節律。呃逆則氣從臍下上逆，從口而出，格格有聲，連續不斷。呃逆的表現與噯氣噫氣相似，但噯氣主因進食過快，使氣滯于下，待氣從胃噯出后，即可緩解。噫氣則因過度飲食，損傷脾胃，食物停滯，氣機失調，而出現時有氣從口而出，兼有食物酸臭腐爛的味道。噦逆、呃逆、噯氣和噫氣均因氣逆導致，因此治療亦同可選用相類似的方藥。

清代徐彬的《金匱要略論注·卷十七》說：“此不兼嘔言，是專胃虛而沖逆為噦矣。然非真元衰敗之比，故以參、甘培胃中元氣，而以橘皮、竹茹，一寒一溫，下氣上逆之氣（逆由膽火，故用竹茹，呃字即故噦字），亦由上焦陽氣，不足以御之，乃呃逆不止，故以棗姜宣其上焦，使胸中之陽漸暢而下達，謂上焦固受于中焦，二中焦亦稟承于上焦，上焦然宣，則中氣自調也（姜棗能和營衛而宣發陽氣也）。”徐氏認為此處出現沒有嘔吐，只出現胃氣虛而氣逆而上所致的噦氣，可見其雖有陽氣虛損但其程度較輕，并未陰陽俱虛，元氣衰敗的征象。因此在用藥上，以人參、甘草味甘之品培補中氣以培土。橘皮味辛能散，溫以通達，主胸中瘕熱逆氣，以行氣理滯，降胸中逆氣。竹茹善開胃郁以降胃中上逆之氣。經曰：“諸逆沖上，皆屬于火。”逆因胃虛膽火乘之，竹茹味寒亦能除膽火以清噦氣之源。噦逆除胃虛虛陽上逆外，因上焦陽氣不足，震懾無權，使上逆之氣從口而出而成呃逆，不能自止。生姜味辛溫，主胸滿，咳逆上氣，溫中。大棗味甘平，主心腹邪氣，安中，平胃氣。二者相配為用，培土以調和營衛，使胃氣得充，陽氣宣發順暢，上以溫養心肺。上焦陽氣充盛，故能震懾上逆之邪。諸藥同用，共奏益胃清熱、降逆止呃的作用。

（何慶勇）