經方疊用治愈晨起口干、口苦伴氣短、喜長出氣4年案

關鍵詞：少陽病欲解時；往來寒熱的引申義

吳某，女，50歲。初診日期：2020年3月16日。

主訴：反復晨起口干、口苦伴氣短、喜長出氣4年。

現病史：患者4年前出現晨起口干、口苦，伴氣短、喜長出氣，多方診治未能解決，現患者為此就診于我處。

刻下證：晨起口干、口苦，氣短、喜長出氣，每日發作1～2次，嚴重時不能言語，無胸悶，冬天畏寒，夏天畏熱，納可，眠差，每晚僅能睡3～4小時，大便1次/日、偏干。

查體：舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦細。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。本案患者晨起口干、口苦，冬天畏寒，夏天畏熱，脈弦，符合小柴胡湯的方證。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》說：“胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”筆者臨床體會到茯苓杏仁甘草湯的方證是：胸痹之短氣，氣塞，短氣重于氣塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者氣短、喜長出氣，符合茯苓杏仁甘草湯的方證。方證辨證為小柴胡湯證、茯苓杏仁甘草湯證。

診斷：口苦，小柴胡湯證；氣短，茯苓杏仁甘草湯證。

治療：方用小柴胡湯合茯苓杏仁甘草湯。

柴胡24g，清半夏9g，黃芩9g，黨參9g，生姜9g，大棗9g，茯苓42g，杏仁14g，生甘草14g。

14劑，水煎服，日1劑，分兩次，早、晚飯后半個小時溫服。

二診（2020年3月30日）：患者訴服藥1周后，晨起口干、口苦痊愈，氣短、喜長出氣基本痊愈，睡眠有較大改善，現晚上11時入睡，次日4～5時醒，可睡5～6小時，訴藥口感不苦。

按語：《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三兩（切），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。茯苓杏仁甘草湯方：茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不差更服。”

清代錢潢的《傷寒溯源集·卷之七》說：“《靈樞·經脈》篇云：足少陽之脈，起于目銳眥，出走耳前，至目銳眥后，下頸入缺盆。邪在少陽之經，故目眩而咽干。又云是動則病口苦，善太息。且手少陽脈之支者，亦走耳前，至目銳眥。動則病耳聾嗌腫喉痹。故少陽之為病，口苦咽干目眩也。”口苦咽干目眩為少陽病提綱證，錢氏認為，可以從經絡解釋，足少陽經過耳、目，而入于缺盆，其是動病有口苦之癥，手少陽經也是走行經過耳、目，是動則病包含喉痹，所以少陽經之癥為口苦咽干目眩。

錢氏其后又說：“故其寒熱之作，必待正邪相遇，所以有往來之不齊也，非若太陽居表之最外一層，營衛所在，邪氣入之，即寒熱不休也，其所以寒熱者，瘧論所謂邪并于陽則陽勝，并于陰則陰勝，陰勝則寒，陽勝則熱也。”錢氏認為，邪氣與正氣相遇，才表現出寒熱的征象，而少陽在半表半里之間，表為陽，里為陰，少陽邪氣并于陽，陽勝則熱，并于陰，陰勝則寒，所以出現往來寒熱的癥狀。

筆者認為，根據《傷寒論》原文，少陽病欲解時，從寅至辰上，寅至辰為5時至9時，是一天的起始，也是人們起床開始活動的時間，為少陽之氣升發之時，若少陽之氣升發失常，無法疏達，則膽氣郁結，上溢于口中，故出現口苦。此處應當與陽明病之口苦相鑒別，少陽之口苦為晨起口苦，欲解時也是欲病時，陽明之口苦為熱擾肝膽，發病時多為下午日晡時。同時，少陽為人體寒熱之樞紐，少陽樞機不利，則寒熱調節失常。筆者認為，往來寒熱臨床上常常表現為既畏寒又畏熱，患者對熱、對冷均比較敏感。

本案患者晨起口干、口苦，在少陽欲解時出現少陽之提綱證，而且冬天畏寒，夏天畏熱，是往來寒熱的表現，脈弦為肝脈，是少陽郁結的表現，所以符合小柴胡湯證。患者氣短，喜長出氣，符合茯苓杏仁甘草湯證，故以合方治療。

清代葉天士的《未刻本葉氏醫案》中有一簡短醫案：

“左脈弦數，咳嗽脘悶寒熱。

小柴胡湯去參。”

該案僅描述4個癥狀與體征，葉氏僅以脈弦、寒熱即擬定小柴胡湯，去參以防留邪，可見葉氏診病，也是抓主證用方，起效便捷迅速。

（何慶勇）