上篇

何慶勇醫(yī)案

經(jīng)方兩劑治愈反復(fù)胸口悶、煩躁、坐臥不安1年案

關(guān)鍵詞：虛煩第一方；重劑豆豉；坐臥不安第一方

劉某，女，53歲。初診日期：2020年4月12日。

主訴：反復(fù)胸口悶、煩躁、坐立不安1年。

現(xiàn)病史：患者1年前出現(xiàn)胸口發(fā)悶、煩躁，伴坐臥不安，幾乎每天均發(fā)作，多處就醫(yī)罔效，遂就診于我處。

刻下癥：煩躁，坐臥不安，身上偏怕熱。輕微活動(dòng)后便發(fā)作胸口悶、心慌。每于情緒激動(dòng)或生氣時(shí)出現(xiàn)小腹疼痛。納可，大便不成形，無(wú)便意，兩日一行，小便調(diào)。

查體：舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主。”“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”筆者臨床體會(huì)到梔子豉湯的方證是：胸中燥熱或煩熱，似有一把火燒灼，胃中空虛嘈雜，胃脘部攪擾不寧、悶塞不舒，但頭汗出，虛煩不得眠，舌紅，苔黃。本案患者胸中窒悶，煩躁，怕熱，符合梔子豉湯的方證，故辨證為梔子豉湯證。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”筆者臨床體會(huì)到梔子厚樸湯的方證是胸中煩熱，窒塞不通，坐臥不安，伴有腹脹。本案患者煩躁、胸悶、坐臥不安，符合梔子厚樸湯的方證，故辨證為梔子厚樸湯證。

診斷：胸悶，梔子豉湯證、梔子厚樸湯證。

治療：方用梔子豉湯合梔子厚樸湯。

梔子18g，淡豆豉45g，厚樸12g，枳殼12g。

14劑，水煎服，日1劑，分3次，早、中、晚飯后半小時(shí)溫服。

二診（2020年4月27日）：患者訴服藥后有較頻繁排氣。服藥半劑后煩躁、坐臥不安、怕熱均已痊愈。

服藥兩劑后，在周末登山時(shí)，已可以連續(xù)走1.6萬(wàn)步，其間竟未出現(xiàn)胸口悶、心慌癥狀。患者自覺(jué)神奇的是在服藥期間，與父親生氣1次，小腹疼痛亦未發(fā)作。

按語(yǔ)：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯其具體表現(xiàn)可以有“煩”“熱”“反復(fù)顛倒，心中懊”“胸中窒”，甚至主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。梔子豉湯：梔子十四個(gè)（擘），香豉四合（綿裹）。上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。梔子甘草豉湯：梔子十四個(gè)（擘），甘草二兩（炙），香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。梔子生姜豉湯：梔子十四枚（擘），生姜五兩，香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、生姜，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。”“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”由以上條文可以看出，梔子豉湯最主要可以治療“虛煩”一癥，“心中結(jié)痛”等，癥狀逐漸加重，其病癥表現(xiàn)主要在上焦胸膈之處，可用梔子、淡豆豉等清宣輕薄之品將上焦之熱除去。

清代陳修園的《長(zhǎng)沙方歌括·卷三太陽(yáng)方·梔子豉湯》中說(shuō)：“梔子色赤象心，味苦屬火，性寒導(dǎo)火熱之下行；豆形象腎，色黑入腎，制造為豉，輕浮引水液之上升。陰陽(yáng)和，水火濟(jì)，而煩熱、懊、結(jié)痛等證俱解矣。”梔子與淡豆豉兩藥，一赤一黑，一心一腎，一升一降，可使心火被清瀉的同時(shí)，又得腎水的滋養(yǎng)，陰陽(yáng)調(diào)和，水火既濟(jì)，則一系列的煩悶、躁熱、堵塞、結(jié)痛感均可消除。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》說(shuō)：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。梔子厚樸湯：梔子十四個(gè)（擘），厚樸四兩（炙，去皮），枳實(shí)四枚（水浸，炙令黃）。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。”梔子厚樸湯除了有煩躁的癥狀外，還有兩個(gè)重要的癥狀，一個(gè)是“腹?jié)M”，可見(jiàn)患者腹脹，甚者可見(jiàn)腹部向外膨隆突出，另一個(gè)是“臥起不安”，可見(jiàn)患者坐也不是、躺也不是，坐立不安，心中有一種說(shuō)不出的難受。此時(shí)的病位已不局限于上焦，亦是伴有中焦的阻塞。清代柯琴在《傷寒來(lái)蘇集·卷之下·梔子豉湯證》中提到此為“心移熱于胃”，需“兩解心腹”；清代錢潢在《傷寒溯源集·卷之二太陽(yáng)中篇·傷寒誤下》中言出現(xiàn)此證的緣由是“在膈則煩，在胃則滿，既煩且滿，所以躁擾不寧，臥起皆不安也”。雖然柯氏與錢氏表述不同，其中意義仍是統(tǒng)一，故治療時(shí)不僅需用梔子清上焦之火，還需加枳殼、厚樸以消除中焦脹滿。

在心胸附近，患者可能出現(xiàn)多種癥狀。若是心中虛煩、煩躁胸悶、胸中窒塞不通為主要癥狀，屬于梔子類方的方證，可以用梔子類方如梔子豉湯、梔子干姜湯、梔子厚樸湯等；若是以心下痞滿，按之軟而不痛，屬瀉心類方的方證，可以用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等；若是除心下脹滿外，按之硬而痛，此屬陷胸類方的方證，臨床可用大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯等治之。

（何慶勇）