第二節　健康史采集的方法

健康史采集是健康評估的第一步，其目的在于身體評估前收集患者完整健康狀況資料，為身體評估提供線索，為確立護理診斷提供重要依據。健康史采集方法主要通過問診來完成。只有正確地運用健康史的采集方法和技巧，才能全面、準確和客觀地收集健康史資料，明確患者的護理需求。

一、問診的目的

問診（inquiry）是發生在護士與患者或知情人之間的目的明確、正式、有序的交談過程，又稱為病史采集（history taking）。問診的目的是為了獲取有關患者對健康問題在生理、心理、社會適應等方面的反應、感受，為臨床判斷和診斷性推理提供基礎，同時也為身體評估及其他評估方法提供重要線索。有時通過深入細致的問診便可以得出準確的護理診斷。問診貫穿于患者從入院到出院的整個過程，包括對患者的評估和護理活動中護患之間的溝通交流。

二、問診的方法

根據具體情況，運用恰當的技巧和方式，可以提高效率，達到收集完整、準確健康資料的目的。隨著醫院信息化建設的發展，部分醫院已可以通過微問診平臺進行問診。

（一）問診的過程

1.準備（或計劃）階段　問診前了解患者的一般資料，如姓名、性別、年齡、所患疾病等，明確目的，擬定提綱，以便有目的、有序地進行問診。注意合理安排問診時間、環境，參閱必要資料（如急診或門診病歷記錄、輔助檢查結果），初步確定問診的方法與過程。

2.介紹階段　護士應態度和藹、舉止端莊，對患者始終保持尊重和關切的態度，使用恰當的語言（包括肢體語言），主動而禮貌地稱呼患者，并做自我介紹，說明問診目的及大致需要的時間。同時營造溫馨、融洽的問診氣氛和良好、自信的職業形象，表明自己愿意盡己所能幫助患者解除或緩解病痛以及滿足健康需求，通過建立良好的護患關系，給患者以親切、平等的感受，使患者愿意敞開心扉，表達出自己的健康需求。

3.引導問診階段　為問診的主要環節，按照準備的提綱，引導患者敘說，一般從主訴開始，逐步展開到現病史、既往史、個人史、家族史、心理與社會問題、機體反應、宗教信仰等。

4.結束問診階段　在獲得必要的資料后，護士應有所暗示或提示，有禮貌地讓患者感覺到即將結束問診并將本次問診內容向患者簡要復述，以核實資料的準確性，糾正偏差，補充疏漏。離開時應感謝患者的合作。

（二）問診的方法與技巧

1.創造良好的問診環境　問診的環境必須安靜、舒適，具有私密性，以緩解患者因環境生疏或對疾病的恐懼而產生的緊張情緒，使其能平靜地陳述與自己健康狀況有關的感受及經歷。問診過程中注意保護患者的隱私，最好不要在陌生人面前談論病史。

2.建立良好的護患關系　護士在問診開始前應主動向患者做自我介紹，說明問診的目的是采集與其健康相關的信息以提供全面的護理，向患者解釋除收集其身體、心理的健康資料外，還需要獲得有關個人和社會背景的資料，以使護理個性化，并誠懇、認真地向患者做出病史內容保密的承諾。整個問診過程中，護士應對患者始終保持理解、同情、認可和關切的態度，并適時地給予回應。同時還應注意非語言的溝通，如與患者保持合適的距離和目光接觸，適時地點頭微笑，配合必要的手勢、觸摸和沉默等，有利于護患雙方建立良好的關系。

3.選擇合適的問診時間　問診是一種情感交流，正確地把握交談時機可以提高問診效率，并可避免患者產生疲勞或厭倦的情緒。病情允許情況下，患者入院后24小時內盡早地采集健康史，盡可能以患者為直接問診對象。當患者處于痛苦或搶救狀態時，應避免過多地交談，在簡要詢問和重點檢查之后，應立即實施搶救。

4.圍繞主訴問診　問診一般從主訴開始，提問應選擇一般性易于回答的開放性問題，比如“您今天有什么不舒服？”“您是什么原因來看病的？”“您不舒服多長時間了？”等，然后耐心傾聽患者的陳述。

5.選擇正確的提問方式

（1）開放性問題：以患者為中心，以了解完整的信息為目的，使患者陳述的病史更全面、更客觀。其優點是易于回答，容易獲取有價值的信息。護士可根據患者的陳述，采用適當的提問方式追溯其首發癥狀開始的時間、發展的順序，使問診逐步深入。如患者訴說腹痛，可以詢問“您腹痛具體部位在哪里？”“有多長時間了？”“怎么痛？”“都在什么情況下痛？”“哪些因素使疼痛加重或減輕？”“疼痛發作時還有其他不適嗎？”“到哪里看過病？接受過哪些治療？效果如何？”等。開放性問題的缺點是患者的回答可能與評估目的無關，占用較多的時間，急癥情況下不宜采用。當患者陳述滔滔不絕或離題太遠時，可用恰當的語言將其引導到當前或即將詢問的主題，如“您前面談的問題我已經知道了，下面能不能談談您既往患病的情況？”

（2）閉合性問題：為證實或確認患者敘述病史的細節，可直接提問如“請告訴我，您行膽囊切除術是在什么時候？”等。直接提問的另一種方式是直接選擇性提問，即要求患者回答“是”或“否”，如“您曾經有過類似的腹痛嗎？”等；或讓患者對提供的選擇做出回答，如“您的腹痛是鈍痛、銳痛、絞痛還是燒灼痛？”等。直接提問中應避免誘導性提問，如“您是在下午發熱嗎？”“您的痰是黃色的嗎？”“您嘔吐是噴射樣的嗎？”等，以免患者在帶有傾向性問題的引導下隨聲附和，導致資料信息失真。更恰當的提問是“您一般是在什么時候發熱？”“您的痰是什么顏色？”“您嘔吐時是怎樣吐的？”等。閉合性問題的優點是答案明確，可以節約時間，其缺點是不利于獲得患者的主觀感受及其他信息，使資料不夠全面。

6.啟發與贊揚　當患者回答不確切時，要注意耐心啟發，如“您再想一想，能不能再詳細些”等。責怪性的語言常常使患者產生防御心理，會導致患者不回答問題或只是簡單地應付，如“您為什么喝那么多酒呢”。恰當地使用一些鼓勵與贊揚的語言，可以提高患者提供真實信息的積極性。如“您能夠按時服藥，這很好”“您已經戒煙了？真有毅力！”等。但對精神障礙的患者，不可隨意使用贊揚性的語言。

7.避免醫學術語　提問時避免使用有特定含義的醫學術語，如“黃疸”“心悸”“發紺”“里急后重”“端坐呼吸”等，以免患者順口稱是，或產生錯誤的理解，從而影響健康史的真實性。

8.避免重復提問　問診時要注意提問的目的性、系統性和側重性，要全神貫注地傾聽患者的回答，對同一問題不應重復詢問，以免降低患者對護士的期望與信心。

9.使用過渡語言　在由一個問題轉向另一個問題時，應恰當使用過渡語言，避免使患者感到談話的唐突，如“前面我們討論了您的身體狀況、影響健康的因素，下面您能告訴我您家人的身體健康情況嗎？”等等。

10.核實資料　為確保所獲病史資料的準確性，在問診過程中必須對那些存有疑問、含糊不清或矛盾的內容認真地進行核實。常用的核實方法有：①澄清：要求患者對模糊不清或模棱兩可的內容做進一步的解釋和說明，如“您說您睡眠特別不好，請具體說一下是什么情況”；②復述：以不同的表達方式重復患者所說的內容，如“您說您的胸痛是在體力勞動時發作，是這樣嗎”；③反問：以詢問的口氣重復患者的話，但不加入自己的觀點，并鼓勵患者能夠提供更多的信息，如“您說昨天夜里尿液很多”；④質疑：用于患者前后所說的情況不一致，或患者所陳述的情況與護士所見不一致時，如“您告訴我您的頭很痛，您卻顯得挺輕松，能告訴我這是為什么嗎”；⑤解析：對患者所提供的信息進行分析和推論并與其交流，如“您的父母同時死于車禍，您一定覺得很難過”，患者可以對你的解析加以確定、否認或提供另外的解釋等，如“我是非常難過，但我從小就與外祖父母生活在一起，我的感受可能沒有您想象的那么嚴重”。

（三）特殊情況的問診

特殊情況指問診內容涉及患者敏感的話題而不愿回答，或因患者病情危重、意識障礙、情緒異常而難以回答，或因不同的文化背景而可能發生的各種問診過程中的溝通困難。

1.不同文化背景　不同的文化背景使人們在人際交流方式及對疾病的反應等方面存在明顯的差異。在實際生活中，人們也總是沉浸在自己的文化背景中，習慣以自己的方式為人處事，習慣根據自己的價值觀來評價他人。這種以自我文化為中心的情況如果發生在問診過程中，必將影響問診的結果。因此，護士問診時必須注意自己與患者的文化差異，理解不同的文化信仰和價值觀，理解和尊重患者的文化背景，尤其是涉及雙方交談距離和觸摸等文化背景行為的情況。

（1）距離與觸摸：不同的文化背景決定交談時雙方身體間的距離。在東方文化中，交談雙方彼此的距離很近，而在西方文化中卻傾向于保持較遠的距離。觸摸是非語言行為中最親密的一種形式，有助于建立彼此間信任的關系，具有鼓勵與關愛的含義。但在不同的文化背景下，對其感受存在著很大的差異。在某些文化中，觸摸被認為是日常交往的一部分，而在另一些文化中觸摸并不熟識的人卻帶有不尊重或侵犯的含義。

（2）目光接觸：合適的目光接觸表明交談者對談話內容的關注以及對患者的尊重，或甚感興趣，從而有利于交談的進行。但在某些文化中，目光接觸可能被視為魯莽、粗魯的行為，尤其是在異性之間。

（3）表達情感或疼痛的方式：文化差異可影響個體對情感或疼痛的表達方式。例如，多數人都是用呻吟或哭泣表達痛苦，但有些文化中則視其為孩子氣或自我放縱。

（4）個人信息表達的差異：直接提問被認為是獲取患者健康狀況的有效手段，但在某些文化中，向陌生人直接詢問個人問題被認為是粗魯無禮、令人尷尬的行為，其結果是對方可能不回答問題，不愿意參與問診或給予含糊不清的答復。

（5）語言表達：為保證問診有效進行，問診中盡可能避免使用俚語或醫學術語，尤其是醫學縮略語。

2.病情危重者　在病情允許時，應盡可能以患者本人為直接問診對象。當病情危重時，在對病情做扼要的詢問和重點檢查后，應立即實施搶救。待病情穩定后，方可詳細詢問病史或從知情者處獲取。

3.兒童與老年人　不同年齡的患者由于所處的生理、心理發展階段不同，參與交談的能力也不同，如對于嬰幼兒，信息的主要提供者為其父母或監護人，護士可通過觀察或與其父母、監護人交談而獲取信息；5～6歲以上的兒童，已經具備了交談的能力，問診時可通過自我介紹讓患兒參與問診，讓患兒觸摸儀器使其參與其中，但應注意其表達及記憶的準確性。老年人可能存在聽力、視力、記憶力等功能的減退，問診時應采取面對面的交流方式，說話簡單、清楚，并注意提高音量、減慢語速，使其能看清口型及表情，問題應限于確實需要詢問的方面。

4.認知障礙　認知障礙者因不能回答問題或不能正確地回答問題而使問診難以進行，護士可通過詢問患者的家屬、知情者獲取病史信息。若患者無認知障礙，只是不能進行正常的語言溝通，如聽力受損、語言障礙等情況，則可借助書面形式或手勢與患者進行溝通。

5.焦慮與抑郁　焦慮和抑郁是患者常見的負性情緒。焦慮者無論是接收還是表達信息都很困難，常有許多非特異性主訴，且混淆不清，語速快，易激惹。問診時護士應先說明問診的目的，所提的問題應盡可能簡單而有條理，同時注意鼓勵患者平靜、緩慢地敘述自己的感受，以免情緒激動使思維過于渙散。抑郁者多有孤獨、行動遲緩、情緒低落、自尊低下、無助、想自殺等表現，患者一般不會積極參與交談，也不愿意提供有關自己的信息，問診時采用開放式的提問通常較難獲得信息，應以直接提問為宜。問診中應使用中性的“我理解您的擔心與感受”等表達，避免給患者以不真實的希望；若說“明天您會好一點”，則往往會使患者感到問診者不真誠或并不理解其感受。

6.憤怒　部分患者會因疾病困擾或情緒失控而遷怒于人，有些患者則自認為醫護人員態度生硬或操作粗魯而心懷敵意，對醫生、護士或醫療護理過程不合作或過度依賴，而病情加重或家庭、經濟問題等不良刺激會進一步加重患者上述的情緒。與此類患者交談時，護士應采取耐心、溫和、理解與尊重的態度，盡量發現患者發怒的原因并給予針對性的解釋說明，幫助患者以無害的方式發泄情緒，對個人、家庭或心理與社會等敏感的問題，應謹慎詢問或分次進行，以免觸怒患者。

7.臨終患者　臨終患者常因對治療無望而有孤獨、抑郁、違拗、拒絕、懊喪等情緒，問診時護士應了解其是否已被告知或知曉自己的病情及預后。護士在與患者交談的過程中常因刻意回避與“死亡”相關的問題而使問診顯得過于謹慎與沉重。當患者需要了解并討論其真實病情時，護士應給予患者感情支持和關懷，同時可根據患者的具體情況予以回答，回答問題應中肯恰當，避免對患者造成傷害，必要時可建議患者向主管醫生咨詢。