第一節　健康史的主要內容

健康史是關于患者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關因素及對自己健康狀況的認識與反應等的主觀資料。與醫療病史不同的是，護士更關注患者對其健康狀況及生活方式改變所做出的反應。健康史主要包括以下內容。

一、一般資料

一般資料（general data）包括姓名、性別、年齡、職業、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、醫療費支付方式、家庭地址、電話號碼、入院日期、入院診斷、資料的來源及可靠程度、收集資料的時間等。這些資料提供了患者的健康狀況的信息，有助于了解患者對健康的態度及價值觀，并為進一步收集資料、制定護理計劃提供依據。例如，許多健康問題的發生與性別、年齡、職業、婚姻狀況等有關；不同民族有不同的生活方式、飲食習慣、宗教信仰、文化背景等；不同的文化程度可接受的健康教育方式，以及對健康狀況變化的反應不同；不同的醫療費支付方式反映出患者的經濟承受能力不同。綜合以上各方面因素從而為其制定合理的護理措施。了解患者的電話、通信地址、聯系人等，是便于與其家人聯系及今后的隨訪工作。

二、主訴

主訴（chief complaints）是患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其持續時間，多為本次就診的主要原因。確切的主訴可反映病情的輕重與緩急，記錄主訴應突出重點、簡短扼要、高度概括，并同時注明主訴自發生到就診的時間，一般不超過20個字。包括主要的伴隨癥狀，對于如“發熱、頭痛2天”“咳嗽、咳痰3天，伴喘息1天”“乏力4天，尿黃1天”等同時存在的并發癥或伴發病則不必寫入主訴，而應放到現病史或既往史中進行描述。主訴要準確反映患者健康問題的主要矛盾，并盡可能用患者自己的語言進行描述，不能使用醫學診斷名詞，如“糖尿病3年”應記述為“多食、多飲、多尿3年”。對當前無明顯癥狀、體征而診斷與入院目的明確的患者，可以用既往確診診斷時間加復發時間來描述，如“患白血病5年，經檢驗復發3天”。

三、現病史

現病史（history of present illness），是圍繞主訴詳細描述患者自患病以來的疾病發生、發展、演變、診治、護理的全過程，是健康史的主體部分。其主要內容包括以下幾個方面：

1.起病情況及患病時間　包括起病的時間、在何種情況下發生及發生的緩急等。患病時間指從起病到就診或入院的時間。起病急驟者，患病時間可按小時、分鐘計算，如急性胃穿孔、腦梗死等；起病緩慢者，患病時間可按數日、數月或數年計算，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等；起病時間難以確定者，需仔細詢問、分析后再做判斷。不同疾病的起病亦各有特點，如腦血栓形成則多發于睡眠時，而腦出血常見于情緒激動時。

2.主要癥狀及其特點　包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間、發作頻率、嚴重程度、加劇或緩解的因素等。這些特點為尋找病因提供重要依據，有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質，同時也是確定護理診斷及制定相應護理措施的重要依據。

3.病情的發展、演變　包括最主要癥狀的變化及有無新的病情出現。如肝硬化患者出現嘔血、黑便則提示可能并發上消化道出血。

4.病因與誘因　與本次發病相關的病因（如感染、外傷、中毒等）和誘因（如氣候、環境、情緒變化及飲食失調等）。明確患者的發病原因與誘因，為實施針對性的護理措施提供依據。

5.伴隨癥狀　與主要癥狀同時或隨后出現的其他癥狀。伴隨癥狀對確定病因和判斷是否有并發癥、完善護理措施具有重要意義。問診時需問清伴隨癥狀與主要癥狀之間的關系及演變過程。

6.診治與護理經過　包括曾接受過的診斷、治療措施，效果情況，有無副作用等。如所用藥物名稱、時間、用法、劑量、療效等，以及目前已采取的護理措施及其效果。這些內容不僅為判斷病因及選擇護理措施提供了參考依據，也反映了患者對疾病的態度、重視程度。

7.健康問題對患者的影響　包括生理、心理、社會各方面的影響，患者對目前健康狀況的自我評價，以及患病后的精神狀態、體力狀態、食欲、睡眠、大小便的情況等。

四、既往史

既往史（past history）包括患者既往的健康狀況和曾經患過的疾病（包括傳染病或地方病）、住院史、外傷與手術史、預防接種史、輸血史及過敏史等，特別是與現病史有密切關系的疾病。收集既往史的主要目的是了解患者過去所存在的健康問題、求醫經驗及其對自身健康的態度等，預測其對現存及將來健康問題的可能反應。一般按疾病發生的先后順序記錄。診斷明確者可用病名并加引號；診斷不明確者，可簡述其癥狀、時間和轉歸。主要內容包括：①既往患過的疾病；②急性及慢性傳染病史、地方病史；③有無外傷、手術史；④預防接種史，包括預防接種的時間及疫苗類型；⑤有無過敏史，包括食物、藥物、環境因素中已知的過敏物質。

五、用藥史

用藥史（medication history）是指曾用過哪些藥物，有無藥物過敏史、藥物療效及副作用等。特殊藥物如激素、抗結核藥物、抗生素等應了解其用法、劑量和時間。詢問當前用藥情況，包括藥物名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。

六、成長發展史

不同年齡階段有著不同的成長發展任務，個體的成長發展史（growth and development history）也是反映健康狀況的重要指標之一。

1.生長發育史　根據患者所處的生長發育階段，判斷其生長發育是否正常。對于兒童則應詢問家長，主要了解其出生時的情況及生長發育的情況。

2.月經史（menstrual history）　包括月經初潮的年齡、月經周期和經期天數、經血的量和顏色、經期癥狀、有無白帶與痛經、末次月經日期（last menstrual period，LMP）、閉經日期或絕經年齡等。記錄格式如下：

3.婚姻史（history of marriage）　詢問婚姻狀況（已婚或未婚）、結婚年齡、婚姻狀況、配偶健康狀況、夫妻關系、性生活情況等。

4.生育史（reproductive history）　包括妊娠與生育次數，自然或人工流產的次數，有無死產、剖宮產、圍產期感染，以及計劃生育狀況等。對男性患者也應詢問是否患過影響生育的疾病。

5.個人史　包括出生地、居住地區（尤其是疫源地和地方病流行區）和居留時間、受教育程度、經濟生活和業余愛好等社會經歷；工種、工作環境、接觸有害毒物的情況及勞動保護措施；生活起居、飲食規律與衛生習慣等生活方式；煙酒嗜好的時間與攝入量，以及其他不良嗜好；有無不潔性交史，是否患過性病等。

七、家族史

家族史（family history）是對患者直系親屬健康狀況的了解，包括雙親、兄弟、姐妹及子女的健康、患病及死亡情況的了解，有無患相同的疾病，傳染性疾病或遺傳病，如血友病、糖尿病、高血壓、哮喘、心臟病、腫瘤、遺傳性球形紅細胞增多癥、精神病等。

八、系統回顧

系統回顧（review of systems）是通過回顧患者各系統或各功能性健康型態及其特點，全面系統地評估以往已發生的健康問題及其與本次健康問題的關系。通過系統回顧可以避免遺漏重要的信息。

1.身體、心理、社會系統回顧

（1）身體回顧

一般狀態：有無全身不適，有無發熱、盜汗、疲乏無力，有無體重增加或減輕，睡眠情況如何等。

皮膚：有無溫度、濕度、顏色的改變，有無水腫、皮疹、皮膚破潰、感染，瘙癢、干燥，毛發的分布與色澤，指甲的顏色及光澤等。

頭顱五官：有無畏光、流淚、結膜充血、發紅、疼痛或癢及分泌物增多，有無白內障、青光眼等眼部疾患，是否佩戴眼鏡等；有無眩暈、耳鳴、耳痛、耳內流膿、聽力減退或耳聾等，是否使用助聽器；有無鼻塞、流涕、出血或鼻過敏，有無嗅覺改變；有無口腔黏膜干燥或潰瘍、顏色改變、齒齦腫脹、溢膿或出血，有無齲齒、義齒，以及味覺改變等。

乳房：乳房及乳頭有無疼痛、腫塊、異常分泌物，自我檢查乳房及乳頭外形的情況。

呼吸系統：有無呼吸系統疾病病史，有無咳嗽、咳痰、喘息、咯血、胸痛或呼吸困難等癥狀。咳嗽發生的時間、性質、頻率、程度以及與氣候變化及體位的關系；痰的量、顏色、性狀、氣味；咯血的量及顏色；胸痛的部位、性質，以及與咳嗽和體位的關系；呼吸困難發生的時間、性質和程度；有無可能引起喘息的因素，包括食物、藥物等過敏原。

循環系統：有無心血管疾病病史。有無心前區疼痛、心悸、呼吸困難、暈厥、水腫等癥狀或體征。心前區疼痛部位、性質、程度、持續時間、緩解方式；心悸發生的時間與誘因；呼吸困難的誘因和程度，有無陣發性呼吸困難，與體力活動、體位的關系，是否伴有咳嗽、咯血或咳粉紅色泡沫樣痰；暈厥發生前是否伴有心悸；水腫的部位、與尿量的關系，利尿劑的使用情況，有無腹脹、肝區痛。

消化系統：有無消化系統疾病病史。有無吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、嘔血、黑便、黃疸等癥狀或體征。上述癥狀發生的緩急及演變、持續時間、與進食的關系等；嘔吐的方式、次數、時間、性質，嘔吐物的量、顏色、性狀和氣味；腹瀉、嘔血、黑便的量、次數、顏色、性狀，腹瀉有無伴里急后重，有無脫水的表現；腹痛的部位、性質、程度，有無疼痛的規律性及轉移性疼痛等。

泌尿系統：有無泌尿系統疾病病史，有無長期使用腎毒性藥物的用藥史。有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁及尿量、顏色、性質的變化。腹痛或水腫等癥狀或體征。對于腹痛的患者應注意其疼痛部位、有無放射痛。

血液系統：有無血液系統疾病病史，有無輸液、輸血史。有無頭暈、眼花、耳鳴、心悸、乏力、記憶力下降，皮膚瘀點、瘀斑、黃疸及肝、脾、淋巴結腫大等癥狀。

內分泌及代謝：有無腫瘤、精神創傷、自身免疫性疾病病史。有無怕熱、多汗、乏力，有無口渴多飲、多食、肥胖或消瘦等癥狀或體征，有無性格的改變及智力、體格、性器官發育異常，有無體重、骨骼、毛發、甲狀腺的改變等。

骨骼及肌肉系統：有無肌肉疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等癥狀或體征，有無關節脫位、腫脹、畸形、運動障礙，有無外傷、骨折等。

神經系統：有無神經系統疾病病史。有無頭痛、頭暈、記憶力減退等癥狀，有無意識障礙，睡眠障礙，感覺或運動障礙等。

精神狀態：有無精神系統疾病家族史。有無情緒改變、焦慮、緊張、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙及智力改變等癥狀或體征。

（2）心理回顧：①感知能力：視、聽、觸、嗅等感覺功能有無異常。②認知能力：有無定向力、記憶力、注意力、語言能力等障礙。③情緒狀態：有無焦慮、抑郁、失望、沮喪、恐懼、憤怒等情緒。④自我概念：是否對自己充滿信心，有價值感，或覺得自己無能為力、毫無希望，成為別人的累贅等。⑤對健康和疾病的理解與反應。⑥壓力反應及應對方式等。

（3）社會回顧：①價值觀與信仰。②受教育情況：曾接受過的各種方式專業教育，以及所取得的成績或成果。③生活與居住環境：居住地的衛生狀況、居民素質等，注意有無飲水、飲食、空氣噪音等污染造成的威脅健康的因素。④職業及工作環境：所從事過的工種，有無影響正常的生活規律等，還有工作環境中的衛生狀況、有無噪音、工業毒物接觸等。⑤家庭：家庭人口的構成、家庭關系是否融洽、患者在家庭中的地位、家人對患者的態度、患病對家庭的影響等。⑥社交狀況。⑦經濟負擔：家庭的經濟狀況如何，有無因為檢查、治療等經濟負擔而給患者及家屬帶來的心理壓力。

2.功能性健康型態系統回顧

（1）健康感知與健康管理型態：涉及個體的健康觀念，主要包括個體對自身健康狀況的感知與評價，以及健康維護與促進行為和遵醫囑情況等。

（2）營養與代謝型態：涉及機體食物與液體的攝入與利用，包括營養狀態、液體平衡、組織完整性和體溫。

（3）排泄型態：涉及排尿與排便功能和形式，包括正常排泄型態、排泄型態異常或改變，以及用藥和自我照護情況。

（4）活動與運動型態：涉及個體日常生活、休閑娛樂、鍛煉的方式，以及與之相關的活動能力、活動耐力、日常生活自理能力等。

（5）睡眠與休息型態：涉及個體睡眠、休息和放松的模式，包括睡眠與休息的質與量、白天精力是否充沛，以及促進睡眠的輔助手段及藥物使用情況。

（6）認知與感知型態：涉及機體神經系統的感知功能與腦的認知功能。

（7）自我感知與自我概念型態：涉及個體對自己身體特征、社會角色和個性特征的認識與評價。

（8）角色與關系型態：涉及個體在生活中的角色及與他人關系，包括個體對其工作、家庭和社會角色的感知。

（9）性與生殖型態：涉及個體的性別認同、性角色行為、性功能和生育能力等。如性別認同和性別角色、性生活滿意程度，有無改變或障礙；女性月經量、經期、周期，有無月經紊亂；是否懷孕、婚育，有無子女等。

（10）壓力與應對型態：涉及個體對壓力的感知與處理，包括個體對壓力的認知與評價、壓力反應及應對。

（11）價值與信念型態：涉及個體的文化和精神價值觀，包括健康信念、人生觀、宗教信仰等。