第二單元　問診

【考點突破攻略】

要點一　問診的方法與注意事項

1.問診的方法　醫生對患者首先從禮節性談話開始，自我介紹，明確患者本次就診目的，根據不同患者的具體情況，采用不同類型的提問方式，語言要通俗易懂，避免使用醫學術語，可用開放性或直接提問，避免誘導式或暗示性、責難性、連續性提問及雜亂無章的重復提問。每一部分病史詢問結束時要進行歸納總結。對危重患者詢問要簡明扼要，迅速，并立即進行搶救。

2.問診的注意事項　問診時環境要安靜；儀表、禮節和友善的舉止；態度要和藹、親切、同情和耐心，應對患者適當微笑或贊許地點頭示意；交談時采取適當的姿勢表示對患者的尊重和理解；不亂解釋，不要不懂裝懂，也不要簡單回答“不知道”，可以提供自己所知道的情況供患者參考；問診時記錄要盡量簡單、快速，并與患者作必要的眼神交流；問診結束時，應感謝患者的合作。

要點二　問診的內容

1.一般項目　包括姓名、性別、年齡、婚否、出生地、民族、工作單位、職業、現住址、就診或入院日期、病史記錄日期、病史敘述者等。

2.主訴　病人就診的主要原因，即感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征及持續時間。確切的主訴常可提供對某系統疾病的診斷線索。記錄主訴要簡明，盡可能用患者自己的言詞，不用診斷用語。如“反復上腹隱痛8年，解黑大便2天”“活動后心慌、氣短2年，下肢水腫1周”“進行性吞咽困難1月余”等。對當前無癥狀表現，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可用以下方式記錄主訴。如“血糖升高2個月，入院進一步檢查”“發現膽囊結石2個月，入院接受手術治療”。

3.現病史　包括以下幾個方面：①起病情況：起病時間、起病急緩、有無病因或誘因等。②主要癥狀特征：包括癥狀的部位、性質、持續時間和程度等。③病因和誘因：應詢問與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染、遺傳、過敏等）和誘因（如氣候變化、環境改變、情緒激動或抑郁、飲食起居失調等）。④病情發展與演變過程：起病后主要癥狀的變化，緩解或加重的因素等。⑤伴隨癥狀。⑥診治經過。⑦患者的一般情況。

4.既往史　包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防接種、過敏史等，尤其是與現病有密切關系的疾病的歷史。如冠心病的患者，應當詢問以往有無過高血壓病、血脂異常、糖尿病等；對風濕性心臟病患者，應詢問過去有無反復咽痛、游走性關節痛等；對肝硬化的患者，應詢問過去有無黃疸、營養障礙及酗酒史；氣胸患者，應詢問既往有無肺結核、慢性阻塞性肺疾病等。

5.個人史　包括：①社會經歷：出生地、居住地區和居留時間、受教育程度、經濟生活和業余愛好。②職業和工作條件：工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況及時間。③習慣與嗜好：起居與衛生習慣、飲食的規律與質量、煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉毒品等。④冶游史。

6.婚姻史　詢問患者的婚姻狀況，是未婚、已婚，還是離異等。

7.月經生育史　女性應詢問其月經初潮年齡、月經周期和經期天數，經血量和顏色，有無痛經，閉經日期或絕經年齡。記錄如下：

生育史包括妊娠、生育次數，人工或自然流產次數，有無早產、剖宮產、死胎、產褥熱及計劃生育情況等。

8.家族史　詢問患者家族中是否有相同疾病患者，有無患遺傳相關的疾病，如血友病、糖尿病、高血壓病、中風、癲癇、惡性腫瘤、哮喘、精神病等。

［常考考點］問診的內容。

【例題實戰模擬】

B1型題

A.呼吸困難 　B.嘔吐 　C.腰痛 　D.肌肉震顫 　E.腹瀉

1.屬呼吸系統疾病問診內容的是

2.屬循環系統疾病問診內容的是

【參考答案】

1.A　2.A