第二節(jié)　人體陽氣失常的病變

陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。

若：好像。與：有。滑壽《讀素問鈔·陰陽》曰：“喻人之有陽，若天之有日。”日本·森立之《素問考注·生氣通天論》曰：“與，猶有也，言天中有日也。”日：太陽。所：大多數(shù)注家包括教材都解作場所，也有解釋為規(guī)律的，如石冠卿《〈黃帝內(nèi)經(jīng)素問〉選注》云其指規(guī)律而言，而程士德《素問注釋匯粹》則融會兩說，認為“所，處所或場所。失其所，即指人體陽氣運行規(guī)律失常”，意為陽氣失去了它的處所，失去了它的運行規(guī)律。后者的意思讓有些讀者將本段斷句在“則”之后，讀為“失其所則”，將“則”字講為“規(guī)律”“規(guī)則”。既然有不少讀者對這句經(jīng)文有不同看法，那就說明這里應(yīng)該有可以留心深究之處。所以，我們來探討一下。我認為，解作“規(guī)律”缺乏文字學(xué)依據(jù)，講成“場所”又與中醫(yī)理論不太貼切。根據(jù)有關(guān)文獻，我認為“所”就是“職”，失其所，即是失其職守。王引之《經(jīng)義述聞》說：“職亦所也。《左傳·哀公十六年》‘克則為卿，不克則烹，固其所也’，《史記·伍子胥傳》作‘固其職也’，是‘職’與‘所’同義。《管子·明法解篇》曰‘令亡罪者失職’……‘失職’，皆謂失所也。”黃侃《略論漢書綱領(lǐng)》亦訓(xùn)“所”為“本職”。所以此節(jié)經(jīng)文講，陽氣失其職，則折壽而不彰。從重視陽氣的本篇來看，陽氣的職能主要是“衛(wèi)外而為固也”，以及“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。倘若陽氣失其職，不能衛(wèi)外而為固，則邪害陰絕而折壽；不能養(yǎng)神柔筋，則神亂筋急而不彰。

太陽的存在對宇宙行星的運行，對四時寒暑的來復(fù)，對萬物的生長化收藏，無不有著直接的影響。恩格斯在《自然辯證法》中說：“現(xiàn)在在地球上起作用的全部能量，都是從太陽熱轉(zhuǎn)化而來的。”“如果沒有太陽放射到我們這里的排斥運動，地球上的一切運動都一定會停止。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》用天人相應(yīng)的方法，借自然界太陽的重要性以論說人體陽氣的重要性。人體的陽氣對生長壯老已的全過程都有重要的作用，有句俗語說的好，“萬物生長靠太陽”，而人的生命運動則靠陽氣。自然界倘若失去了太陽，萬物就會毀滅；而人身倘若失去了陽氣，生命就會夭折。

故天運當(dāng)以日光明，

張景岳的注釋最為明白，“天不自明，明在日月，月體本黑，得日乃明，此天運必以日光明也。日即陽也，陽即明也，陽之所在，明必隨之，明之所及，陽之至耳，陽明一體，本無二也……然則天之陽氣，惟日為本，天無此日，則晝夜無分，四時失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？《內(nèi)經(jīng)》一百六十二篇，天人大義，此其最要者也，不可不詳察之”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在這里借天體依賴太陽的光明而光明，來比喻人體依賴陽氣而生化運行，以說明人體陽氣有相當(dāng)重要的功能。所以張景岳說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”

是故陽因而上，衛(wèi)外者也。

這是借“天運當(dāng)以日光明”以喻人體的陽氣也很強大。這節(jié)經(jīng)文中最重要的詞是“因”。根據(jù)對“因”的不同理解，可以有三個方面的認識，并且都有一定的道理，可以并存。①依、順的意思，衛(wèi)氣日出三陽，順著腎經(jīng)而出于太陽膀胱，從而白天行于手足三陽，起著衛(wèi)外的作用。②“因”字，段玉裁曰：“從口從大。”“囗”，音義同“圍”“國”。“因”的“囗”類似于“國”“圖”的“囗”，是邊緣、邊框的意思。“大”與“囗”聯(lián)合起來的意思大概是把“囗”內(nèi)的因素放大，表示“基本框架內(nèi)的事物群體的規(guī)模擴大、數(shù)量增長”的意思。借喻機體內(nèi)陽氣強大、向上、向外，起著衛(wèi)外溫煦的作用。③因而，是個虛詞。馬蒔曰：“陽氣因而上行于皮膚分肉之間，所以衛(wèi)外者也。”總之這節(jié)經(jīng)文強調(diào)陽氣強大、向上、向外，可以起到衛(wèi)護人體、溫煦人體的作用。

因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮。

因：乘其勢。因正氣虛而邪氣入。《素問經(jīng)注節(jié)解》說：“因者，乘虛而入之謂。”

這節(jié)經(jīng)文中最關(guān)鍵的一句話是“欲如運樞”，有以下四種解釋。

（1）欲：要。運：運轉(zhuǎn)。樞：戶樞。在寒冷天氣的時候，陽氣要像門軸在門臼內(nèi)轉(zhuǎn)動一樣運行于體內(nèi)而不外泄，強調(diào)深居固密，固護陽氣。

（2）寒邪侵襲，陽氣好像運轉(zhuǎn)的門樞一樣抗御邪氣。

（3）“運樞”在“全元起”本中作“連樞”，可能是傳抄時發(fā)生了差誤。全元起注：“陽氣定如連樞，動系也。”動：陽氣的運動。系：拴住。張文虎《舒藝室續(xù)筆》曰：“王本誤連為運，而強為之說，非經(jīng)意也。欲字疑誤，詳全注當(dāng)是定字。”他認為“欲如運樞”應(yīng)是“定如連樞”，意思是陽氣被寒邪束縛，不能照常運動，有如戶樞被閂住，開合不得。

（4）吳崑將“欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”一段移至上句“陽因而上，衛(wèi)外者也”的后面。現(xiàn)在的《黃帝內(nèi)經(jīng)》教材大多采用這種意見。衛(wèi)外者，故須陽氣運轉(zhuǎn)自如，這才是正常。如果起居不時，那么衛(wèi)氣易于消耗。

起居如驚：即起居妄動。神氣乃浮：神氣，即五臟之氣、正氣、陽氣；浮，即耗散。這句指起居沒有規(guī)律，可使陽氣耗散。

對以上四種解釋，我認為可以有兩種不同的處理方式。第一種是遷移經(jīng)文的處理方式，第二種是不遷移經(jīng)文的處理方式。如果遷移經(jīng)文，以第一種解釋為妥。經(jīng)文為“陽因而上，衛(wèi)外者也，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”。意思是說，陽氣強大、向上、向外，起著固護膚表、保衛(wèi)人體免受外邪侵襲的作用，因而陽氣的運行應(yīng)該運轉(zhuǎn)自如。如果生活起居沒有規(guī)律，可使陽氣耗散。如果不遷移經(jīng)文，以全元起的解釋為妥。意思是說，寒邪入侵，使陽氣運行滯澀。如果生活起居沒有規(guī)律，更使陽氣耗散。當(dāng)然也可以參考第一種解釋，不作病理講，作生理和養(yǎng)生講。

因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言。

感受暑熱邪氣，暑性開泄，故令人汗出。汗，是暑熱邪氣致病的一個比較典型的癥狀。暑性開泄，暑性升散，故使腠理開張而汗液外泄。

暑熱邪氣進一步向里向內(nèi)傳變，損傷正氣（耗氣傷津），故稱為靜（可能表現(xiàn)為暑熱減退，心煩喘喝之癥消減。前者為煩表示陽實，后者為靜表示陰虛）。

暑熱邪氣有耗氣傷津之特性，因汗出過多，則津液亡失，氣隨津耗而陽氣耗損，心神無主，故見多言（壯火之氣衰）（圖1）。

這也反映了疾病的一個發(fā)展轉(zhuǎn)化的過程，在前為白虎湯證，稍后為白虎加人參湯證，再后為竹葉石膏湯證，再后為生脈飲證。王綿之教授指出，“從白虎到白虎加人參，到竹葉石膏湯，是由實到虛。也就是白虎主要是清熱，照顧了生津；白虎加人參湯不僅加重了生津作用，而且注意到益氣；竹葉石膏湯不僅考慮到津液的問題，還考慮到氣的問題，津氣更傷，里有熱，氣逆欲吐。所以從這三個方劑中，可以學(xué)到如何根據(jù)病情的不同程度來組方，而不是學(xué)習(xí)死方劑”（《王綿之方劑學(xué)講稿》第165頁）。生脈飲證則更是到了熱象已盡而氣陰兩傷的程度。

體若燔炭，汗出而散。

燔：燒灼。體若燔炭：即身體發(fā)熱，猶如燃燒著的火炭一樣。關(guān)于“汗出而散”，介紹三種解釋（圖2）。

如果作治法講，這節(jié)經(jīng)文理解為身體發(fā)熱，就好像燃燒著的火炭一樣，用麻黃湯發(fā)汗而解。這看起來似乎不太妥當(dāng)。好，暫且放著。

如果作癥狀講，這節(jié)經(jīng)文理解為身體發(fā)熱，就好像燃燒著的火炭一樣，就讓他出汗吧，暑邪會隨汗出而解除。這看起來也不妥當(dāng)，因為違背了醫(yī)生的原則。

如果作病理結(jié)果講，這節(jié)經(jīng)文理解為身體發(fā)熱，就好像燃燒著的火炭一樣，因為大汗淋漓，會引起陽氣耗散。這種說法似乎也有些道理。

那么我們選擇哪一種解釋比較好呢？在前有遷移經(jīng)文和不遷移經(jīng)文兩種情況。遷移經(jīng)文者，是將“欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”遷移到了“陽因而上，衛(wèi)外者也”的后面，而“因于寒”的后面什么都沒有了，所以有注家建議將這里的“體若燔炭，汗出而散”遷移至“因于寒”的后面，成為“因于寒，體若燔炭，汗出而散”。所以我們可以這樣來選擇，如果要遷移經(jīng)文，就用第一種解釋，作治法講，即發(fā)汗法。朱丹溪在《格致余論》中說：“《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》病因四章，第一章論‘因于寒，欲如運樞’，以下三句與上文意不相屬，皆衍文也。‘體若燔炭，汗出而散’兩句，當(dāng)移在此。夫寒邪初客于肌表，邪郁而為熱，有似燔炭，得汗則解。此仲景麻黃湯之類是也。”又如吳崑說：“因于寒，體若燔炭，汗出而散。人之傷于寒也則為病熱，故云體若燔炭。治之之法，在表者宜汗之，汗出則寒可得而散矣。”如果不遷移經(jīng)文，則作病理結(jié)果講，即陽氣耗散。感受暑邪，身體發(fā)熱，大汗淋漓，可以導(dǎo)致陽氣耗散[3]。

因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。

首如裹：頭沉重如物包裹一般。感受濕邪，濕邪蒙蔽清陽，故見此癥。攘：排除。濕熱邪氣不能及時排除，蘊結(jié)于內(nèi)。軟短：縮短之意，即拘、拘攣。弛：松弛，即痿軟無力，不能隨意運動。

濕熱成拘或痿的機理如圖3：

濕熱成痿，在臨床上較為常見。常用二妙散、三妙散（黃柏、知母、牛膝）加減以清熱除濕，治濕熱下注之腳膝無力等癥。

濕熱成拘，薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。”

北京中醫(yī)藥大學(xué)董建華教授用此條經(jīng)文驗于臨床，認為因濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)而拘急痹痛者，確不少見。濕熱傷筋之痹，常見全身痹痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，肢體拘攣重著，或遍身頑麻，苔膩或苔黃膩。董老認為，舌苔是本證診斷的重點。治以輕清宣化、流動滲利之品，切忌重濁沉凝。這樣能使經(jīng)氣宣通，濕熱分消。用藥以萆薢、晚蠶沙為主，常用萆薢、蠶沙、桑枝、苡仁、滑石、黃柏、蒼術(shù)、防己、牛膝、木瓜等。[4]

因于氣，為腫，

從注家的意見來看，這一“氣”字，有兩解。一是正氣。如張景岳注：“因于氣者，凡衛(wèi)氣營氣臟腑之氣，皆氣也，一有不調(diào)，均能致疾。”二是風(fēng)。如高士宗注：“氣猶風(fēng)也。《陰陽應(yīng)象大論》云：陽之氣，以天地之疾風(fēng)名之。故不言風(fēng)而言氣。”氣，應(yīng)指風(fēng)，與上文寒暑濕相對應(yīng)，且風(fēng)為百病之始，不可沒有。

風(fēng)（外邪）損傷陽氣（肺），清肅不行，水道不利，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，而致水濕停留，導(dǎo)致肌膚腫脹。臨床可用越婢加術(shù)湯等加減治療。

四維相代，陽氣乃竭。

四維：有兩種解釋。一指四肢。姚止庵注：“陽氣盛則四肢實而揮霍亂動；陽氣虛則手足浮腫，或手已而足，足已而手，是相代也。”（《素問經(jīng)注節(jié)解·生氣通天論》）腫見四肢，更相替代，臨床上以氣虛證多見。二指四方。一般是指東北、西南、東南、西北四隅。四方之氣，指四時邪氣。相代，即相互更替。寒、暑、濕、風(fēng)四種邪氣更替?zhèn)耍龟枤馑ソ摺Ｄ敲凑垎枮槭裁粗恢负⑹睢瘛L(fēng)這四種邪氣呢？外有六淫之氣，應(yīng)該是六種邪氣才對？也有兩個解釋。第一，這句經(jīng)文是總結(jié)上文，上文只提到了四種邪氣，因此認為風(fēng)寒暑濕四種邪氣損傷人體陽氣。第二，就六淫之氣而言，暑熱總屬于火，同性，可以歸為一類以暑代之，燥邪傷人津血，不直接傷人陽氣，所以也只是風(fēng)、寒、暑（火）、濕這四種邪氣。

注家上述的兩種意見，該怎樣取舍和學(xué)習(xí)呢？北京中醫(yī)藥大學(xué)王洪圖教授認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的文字概括性極強，一語常含多意，應(yīng)靈活掌握。“生氣通天論”中“因于氣，為腫，四維相代，陽氣乃竭”一語，古今注解不一。前人對“氣”有兩說，一謂氣虛，言氣虛浮腫之證；二謂風(fēng)邪，與上文“因于寒”“因于暑”“因于濕”體例一致，指感受風(fēng)邪而腫之風(fēng)水證。“四維”指四肢，四維相代即四肢更相替代而腫。臨床上因風(fēng)邪而腫者，用越婢湯治之獲效者常見。而王洪圖教授也以此理論治愈過“氣虛為腫”，且為手腫已而足腫，足腫已而手腫，左足腫已而右足腫，右足腫已而左足腫的病人。可見對于經(jīng)典中文字的把握運用，不可膠執(zhí)，需靈活應(yīng)對[5]。

陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。

煩：通“繁”，多的意思。煩勞：即過度勞作。《慎柔五書·硫黃散》說：“勞也者，過勤之謂也。”張：弛張、亢盛。根據(jù)“靜則生陰，動則生陽”之理，“陽氣者，煩勞則張”指陽氣因過度的勞作而亢盛弛張。《醫(yī)燈續(xù)焰·尊生十二鑒》說：“動而生陽，勉力動之成火矣。故勞字上從火，下從力。”繁體字的“勞”字上面有兩個“火”字，表明因勞用力會生火。如《續(xù)名醫(yī)類案·吐血》說：“勞字之義，兩火上炎，豈非有火乎？”精：廣義之精，指精血津液。絕：衰竭。精絕：指陰精衰絕。因為陰陽一方的太過必然損傷另一方，致其不足，故陽熱亢盛必然損傷陰精，導(dǎo)致陰精衰絕。辟：通“襞”，即衣裙上的褶子。辟積：引申為重復(fù)、遷延。夏天為陽盛陰虛之季，該病病機為陽盛陰虛，同氣相求，故該病遷延發(fā)展到了夏天，發(fā)為煎厥。煎厥：古病名，指陽熱亢盛，陰精竭絕，陰虛陽亢的昏厥證。目與耳，都賴人體精血以濡養(yǎng)。如今陰精已絕，不能濡養(yǎng)眼睛和耳朵，故而導(dǎo)致目盲和耳聾。潰潰：形容河堤決口的樣子。都：水澤所聚。潰潰乎若壞都：形容煎厥證病情來勢兇猛，猶如水庫之堤防崩潰一般。汩：音“古”。汩汩：水流急速的樣子。汩汩乎不可止：形容煎厥證發(fā)展迅速，猶如水流急速不可遏阻。

陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。

形氣絕：形，指形體；氣，指氣血；絕，是阻絕不通的意思。菀：同“郁”，郁積的意思。由于大怒等情志刺激使形體氣血上逆，氣血郁積于上而阻絕不通，引發(fā)薄厥之證。薄厥：薄通“迫”，厥為氣逆昏迷之證。薄厥是病名，指因大怒而致氣血上迫、臟腑經(jīng)脈氣血阻絕不通所致的突然昏迷的病證。其若不容：其，代詞，指四肢；若，副詞，乃也、則也；容，作用；其若不容指四肢不能隨意運動。由于氣血上逆，阻絕不通，則氣血不能濡養(yǎng)四肢筋脈，這就叫“有傷于筋”。筋脈失養(yǎng)則筋脈弛縱，不能約束肌肉骨骼，因而導(dǎo)致四肢不能隨意運動，類似于中風(fēng)后遺癥。這節(jié)經(jīng)文提示治療該病證要降逆、行氣、活血、通經(jīng)、養(yǎng)筋、戒怒等。

為了更好地理解煎厥與薄厥，我們對二者的異同點進行比較。

同：二者都是陽氣失常所致的氣逆昏厥證。

異：①病因不同，煎厥是因煩勞、過度勞作；薄厥是因大怒。②病機不同，煎厥是陽熱亢盛，陰精虧竭，陰虛陽盛；薄厥是氣血上逆，阻絕不通。③病性不同，煎厥是虛實夾雜，薄厥是實證。④兼癥不同，煎厥是目耳的癥狀，薄厥是四肢的癥狀。

汗出偏沮，使人偏枯；

偏枯：半身不遂。汗出偏沮：就是半身汗出的意思。字典里“沮”有兩個音，一個讀jǔ，第三聲，字義為“阻止”。如果選用這個字義，我們就理解為病機。氣血運行失常，偏阻于身體一側(cè)，不能周流全身，故而半身出汗。另一個讀jù，第四聲，字義為“濕也”，濕潤的意思。如果選用這個字義，我們就理解成癥狀。半身汗出，則半身濕潤。在這里我們用實例具體說明了應(yīng)該怎樣去查字典，取舍字義，并結(jié)合字義理解經(jīng)文。這樣做的目的雖是為了理解經(jīng)義，但更重要的是為了我們的養(yǎng)成教育。

因此，這節(jié)經(jīng)文的意思是，先有半身出汗，將來可能會發(fā)生偏枯證（半身不遂），所以半身汗出是偏枯的先兆。

請思考一下，這半身汗出應(yīng)該是患側(cè)出汗還是健側(cè)出汗？

歷來對此的說法不一，有說是患側(cè)的，也有說是健側(cè)的。馬蒔云：“人當(dāng)汗出之時，或左或右，一偏阻塞而無汗，則無汗之半體，他日必有偏枯之患。”馬蒔認為患側(cè)不汗出，而健側(cè)汗出，不出汗的患側(cè)他日必有偏枯之患。我的意見有三點：①“半身出汗使人偏枯”，是在偏枯之前，尚未發(fā)生偏枯，所以不存在患側(cè)還是健側(cè)的問題。②偏枯病人半身出汗、兩側(cè)出汗都有可能。一種是異常汗出，另一種是正常汗出。汗出在患側(cè)者，是因為氣血偏阻于身體一側(cè)，氣血津液的運行不循常道，導(dǎo)致半身異常出汗。汗出在健側(cè)者，是因為有氣血津液的運行，所以會有正常汗出，同時因為患側(cè)氣血偏阻，沒有氣血津液的運行，所以不出汗。據(jù)此，最好是根據(jù)臨床病例半身汗出的具體情況來分析汗出的機理。③從發(fā)生偏癱之后的汗出情況來看，一般都是患側(cè)出汗。我查找了一些文獻。我們說的患側(cè)實際上指的是癱瘓側(cè)，真正的病灶是對側(cè)腦。南京醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（現(xiàn)為江蘇省人民醫(yī)院）神經(jīng)科趙中等人報告，該科在1991～1992年中收治的76例急性腦梗死病人中，伴有病灶對側(cè)軀體出汗過多者有5例[6]，即我們所說的患側(cè)出汗。

王永炎院士說：“汗出一癥多見于恢復(fù)期氣虛血瘀的病例，其表現(xiàn)是偏癱側(cè)自汗，當(dāng)屬中氣不足而表衛(wèi)不固，但急性期也可見偏癱側(cè)汗出。[7]

北京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張云嶺說：在中風(fēng)急性期，風(fēng)火痰瘀阻閉竅絡(luò)，偏癱肢體強痙拘急，舌強言謇，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，癱側(cè)脈象弦滑大數(shù)，此時若癱側(cè)汗出偏多，是正邪交爭，腠理開泄，邪熱迫液外出之象。治療當(dāng)祛風(fēng)化痰、清熱活絡(luò)，可用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤、法半夏等組方，或用清開靈注射液40～60mL加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。若病情進而發(fā)展，痰熱內(nèi)阻中焦，失于升清降濁，腑氣不通，以致痰熱腑實，可使半身不遂加重，并出現(xiàn)神志障礙。治當(dāng)急用化痰通腑，以全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組方，以通為順，釜底抽薪，阻斷病勢發(fā)展，從而使脈靜身涼而汗止，此均屬順證。[8]

我想說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在此處提出了一個非常重要而且很有實際意義的問題，那就是中風(fēng)先兆的問題。我們能否根據(jù)中風(fēng)先兆預(yù)防中風(fēng)，防患于未然呢？注意這里有兩點：一是中風(fēng)先兆的明確診斷，二是采取積極有效的干預(yù)治療。如果能做到這兩點，對阻斷或延緩中風(fēng)病的發(fā)生或發(fā)展、改善病人癥狀、提高生存質(zhì)量等，都有重要而積極的意義。

劉河間《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論》說：“中風(fēng)者，俱有先兆之證。”張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦充血證可預(yù)防及其證誤名中風(fēng)之由》中說：“不知凡病之來皆預(yù)有朕兆。至腦充血證，其朕兆之發(fā)現(xiàn)，實較他證尤為顯著。且有在數(shù)月之前，或數(shù)年之前，而其朕兆即發(fā)露者。”1993年中國腦病專業(yè)委員會第6次學(xué)術(shù)會議后，“中風(fēng)先兆證”這一名詞逐步在學(xué)界達成共識。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“汗出偏沮，使人偏枯”最早提出了“半身汗出”為中風(fēng)先兆。《望診遵經(jīng)·診汗望法提綱》說：“汗出偏沮者，使人偏枯之先兆。”現(xiàn)今認為，中風(fēng)先兆證是中風(fēng)發(fā)病處于前驅(qū)狀態(tài)的一組臨床證候群。其癥狀復(fù)雜多樣，主要以陣發(fā)性眩暈、發(fā)作性偏身麻木、短暫性言語謇澀等癥狀為主，并可出現(xiàn)頭脹痛、手指麻、健忘、筋惕肉等兼癥。[9]

郭蓉娟等對585例類中風(fēng)臨床資料進行分析，結(jié)果顯示發(fā)病前有先兆癥狀者254例（43.42%），無先兆癥狀者314例（53.68%），不清楚者17例（2.90%）。在254例有先兆癥狀者中，常見的先兆癥狀依次為眩暈102例（40.16%）、頭痛62例（24.41%）、肢指麻木62例（24.41%）、肢重?zé)o力44例（17.32%）、語言謇澀31例（12.20%）、視物不清18例（7.09%）、一過性意識障礙5例（1.97%）、耳鳴耳聾2例（0.79%）等[10]。

張學(xué)文等整理了1027例中風(fēng)先兆證病人的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)計了各種癥狀的出現(xiàn)頻率，結(jié)果為眩暈91.50%，偏身麻木或重滯無力71.66%，一過性輕癱19.80%，頭脹痛38.00%，視物黑蒙26.70%，短暫性語謇澀或失語21.80%，大便秘結(jié)34.60%，紫黯舌、舌下散在瘀絲瘀點74.80%，弦滑脈48.90%。張學(xué)文等認為眩暈、偏身麻木或重滯無力、舌質(zhì)瘀象為常見的臨床表現(xiàn)。[11]

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中分別歸納了腦貧血朕兆（腦缺血征兆）和腦充血朕兆（腦卒中征兆）的癥狀表現(xiàn)，如頭重目眩、精神昏聵、心悸、短氣、面黃唇白、頭脹痛等為腦貧血聯(lián)兆，脈象弦硬而長、頭目眩暈、胃中不適、心中煩躁、言語不利、口眼斜、半身麻木、腿腳軟弱等為腦充血朕兆。王清任在《醫(yī)林改錯》中記述了34種中風(fēng)先兆癥狀。

王泓午等調(diào)查中風(fēng)病急性期病人發(fā)病前3～7天內(nèi)相關(guān)癥狀。結(jié)果認為，若病人出現(xiàn)以頭痛而痛處不移為主要表現(xiàn)，或見陣發(fā)性半身無力，或者伴有嗜睡等癥狀，表明病人處于中風(fēng)病急性期始發(fā)態(tài)的早期階段；若病人僅見手麻、頭昏沉，或頭暈，或持續(xù)眩暈，伴有食后困頓，且氣息均勻、顏面正常或晦暗，表明病人處于中風(fēng)病急性期始發(fā)態(tài)的早期先兆階段[12]。他們調(diào)查了中風(fēng)病人急性發(fā)病前72小時內(nèi)的相關(guān)癥狀，結(jié)果是主癥為偏身麻木、呵欠頻頻、持續(xù)眩暈、陣發(fā)性半身無力，次癥為急躁、嗜睡、瞬間眩暈、體胖臃腫、手麻、猝然頭痛，伴癥為頭沉、頭暈。[13]在人們調(diào)查的中風(fēng)先兆證中，基本上都沒有提到“汗出偏沮”。

中風(fēng)病的發(fā)生是多種致病因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生前的一定時間內(nèi)，可以多種先兆癥狀的形式在臨床上反映出來，中風(fēng)病的預(yù)防便是根據(jù)這些先兆癥狀，針對已經(jīng)肯定的危險因素而進行干預(yù)治療。中風(fēng)病的危險因素復(fù)雜多樣，涉及地理、環(huán)境、年齡、性別、生活習(xí)慣、季節(jié)氣候、社會地位、經(jīng)濟收入、遺傳種族多方面。有些因素難以改變甚至不能改變，有些因素是可以預(yù)防和改變的（如飲食、情志、起居等）。為了防止中風(fēng)的發(fā)生，出現(xiàn)中風(fēng)先兆證時需要進行調(diào)養(yǎng)與治療。《證治匯補·中風(fēng)》說：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之。宜慎起居，節(jié)飲食，遠房幃，調(diào)情志。更以十全大補湯加羌活常服，自愈。”劉河間說：“凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之至。《經(jīng)》曰：肌肉蠕動，名曰微風(fēng)。宜先服八風(fēng)散、愈風(fēng)湯、天麻丸各一料為效。故手大指、次指手太陰、陽明經(jīng)，風(fēng)多著此經(jīng)也。先服祛風(fēng)滌熱之劑，辛涼之藥，治內(nèi)外之邪。是以圣人治未病，不治已病。又曰：善治者治皮毛。是止于萌芽也，故初成獲愈，固久者伐形，是治病之先也。”（《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論》）

王永炎院士提出中風(fēng)先兆證的病機關(guān)鍵在“血中生風(fēng)”。中風(fēng)先兆證發(fā)病過程中風(fēng)象表現(xiàn)突出，貫穿了起病、加重、緩解的全過程。風(fēng)的因素，是中風(fēng)先兆證病機轉(zhuǎn)化中的重要組成部分。風(fēng)由內(nèi)生，為虛風(fēng)內(nèi)動，由肝腎不足，動在血中。虛風(fēng)時時而動，行在脈中，觸動血脈中素有之瘀血痰濁，旋動裹攜，上擾清竅，橫竄經(jīng)脈，而見中風(fēng)先兆證。若風(fēng)勢漸緩，則風(fēng)息血寧，諸癥緩解。若風(fēng)勢愈演愈烈，則病情加重，直至中風(fēng)病發(fā)生。“風(fēng)”動在血脈之中，為中風(fēng)先兆證的直接發(fā)病因素。“風(fēng)動”的強弱，直接影響中風(fēng)先兆證的病機轉(zhuǎn)化、病勢順逆。治療中風(fēng)先兆證，在滋陰潛陽、益氣活血、活血化痰的同時，應(yīng)重視“散血中之風(fēng)”。風(fēng)自內(nèi)生，直接的動風(fēng)部位在血脈、經(jīng)絡(luò)，藥物應(yīng)選散風(fēng)活血之品，直散血中之風(fēng)，如防風(fēng)、薄荷之類，使風(fēng)散血安，諸癥不生。

汗出見濕，乃生痤疿。

見：助動詞，受、被之意。汗出見濕，即汗出受濕。痤：包括小癤、痤瘡、粉刺等。疿：痱子。汗出的時候，感受濕邪，致使汗液排出不暢，郁積在皮膚上，形成癤、痤瘡、粉刺等。暑多夾濕，汗出時皮膚因濕邪閉郁，形成痱子。

為了更好地理解這節(jié)經(jīng)文，我們將下文“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”提前到此一起進行學(xué)習(xí)討論。

勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。

勞汗：指勞動、運動時出汗。薄：閉郁。皶：一指酒皶鼻，二指粉刺。郁：阻滯不通。因勞動、運動等原因，導(dǎo)致汗出，此時感受風(fēng)寒等邪氣，致使氣血津液閉郁而成痤瘡、粉刺等病癥。

西醫(yī)學(xué)認為，毛囊的皮脂腺分泌過多，管道阻塞，皮脂停留，先成粉刺；細菌感染（痤瘡棒狀桿菌等）發(fā)炎，出現(xiàn)紅丘（結(jié)節(jié)），即為痤瘡。

以上兩節(jié)經(jīng)文合并在一起，表明由于暑熱、運動或勞動等因素可生內(nèi)熱，或素體內(nèi)熱，或病邪久郁而化熱，或長期飲酒、常食火鍋麻辣燙等導(dǎo)致身體內(nèi)熱，熱迫津液外泄而導(dǎo)致出汗，此時感受風(fēng)寒濕邪，閉阻氣血津液的通道，于是形成粉刺、痤瘡等病癥。

痤瘡、粉刺等是臨床上的難治性疾病。我們可以根據(jù)以上所述的發(fā)病機理，提出一些治療思路。

治療上首先要清熱，減少或消除內(nèi)熱。清熱有兩種：一是清血分之熱，如用水牛角、牡丹皮、赤芍、地骨皮等；二是清氣分之熱，如用黃連、黃柏、連翹、蒲公英等。其次因感受風(fēng)寒濕邪，因此要祛風(fēng)、散寒、除濕。要根據(jù)風(fēng)寒濕邪的偏重而辨證用藥，癢者偏于風(fēng)，痛者偏于寒，流水浸潤者偏于濕，故治風(fēng)、治寒、治濕藥有所偏重。在痤瘡、粉刺的治療中，“郁”字最為重要。針對氣血津液閉郁的病機，主張采用活血化瘀、調(diào)暢氣機、疏通氣血津液運行通路的方法。此外，還有三點要注意：①痤瘡、粉刺等生在皮膚上。肺主皮，故治痤瘡、粉刺等要治肺，如用枇杷清肺飲治痤瘡正是此意。②治陽明。痤瘡、粉刺雖然可以發(fā)生在面部、背部、臀部等多個部位，但大多數(shù)病人都是針對面部的痤瘡、粉刺而急切求醫(yī)治療。因陽明主面，故治療痤瘡、粉刺需要考慮治取陽明，而且要考慮陽明腑氣是否通暢。③察分部。左屬肝，右屬肺，上屬心（月經(jīng)），下屬腎（大便）。考慮不同臟腑病變，分別加用不同的藥物，可以增加療效。另外，還有養(yǎng)生法，食物宜清淡，少食燥熱食物，如酒、火鍋麻辣燙等；青年人在運動出汗后，不要立刻用冷水洗臉或冷風(fēng)冷氣吹面，要避免風(fēng)寒濕邪閉郁面部毛孔；還要保持大便的通暢。

如果痤瘡在月經(jīng)前發(fā)得多，那么屬婦科治療，主要調(diào)理月經(jīng)。如果與月經(jīng)無關(guān)，那么屬外科皮膚科治療。

高梁之變，足生大丁，受如持虛。

“高”通“膏”，指脂膏類食物。“梁”通“粱”，指精細食物。膏粱：即俗稱的肥甘厚味。“丁”通疔，這里泛指瘡瘍。變：災(zāi)害。足：楊上善、王冰等注解為腳，即肥甘厚味的災(zāi)變引起腳上生瘡。楊上善注：“膏粱血食之人，汗出見風(fēng)，其變?yōu)椴。c布衣不同，多足生大疔腫。”王冰注：“膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)槎∫印远∩谧阏撸闹橹T陽之本也。”他們的這些注釋意見引起許多后人的不同意見。如新校正說：“按丁生之處，不常于足，蓋謂膏粱之變，饒生大丁，非偏著于足也。”所以后來的解釋者一般都把“足”解釋為“足以”或者“則”，以表達瘡瘍可以長在全身各處，而不一定只是長在腳上。但是近年來又有人說王冰等人的注釋意見是對的，主要是針對糖尿病足而言。

我在前說過，人們有很多認識是沒有對錯之分的，只有合理與不合理、全面和不全面，它是一個認識發(fā)展的問題。中國社科院涂紀(jì)亮研究員說：“任何一個人的視界都不是一成不變或自我封閉的，而是隨著環(huán)境的變化、知識的增長、地位的改變等因素的變化而變化的。”[14]以張景岳為例，張景岳中年著有《類經(jīng)》。《類經(jīng)》是他研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》近三十年的學(xué)術(shù)成果，“凡歷歲者三旬，易稿者數(shù)四，方就其業(yè)”（《類經(jīng)·自序》）。但是當(dāng)他到了老年，又撰有《質(zhì)疑錄》一書，對《類經(jīng)》中的論述進行修正和補充，“有與《全書》《類經(jīng)》之說少異，而悔疇昔立言之未當(dāng)者”，“以此知其所學(xué)，愈老愈明，未嘗自矜已得，而孜孜日求正于至當(dāng)為可則也”（清·王琦《質(zhì)疑錄·跋》）。

過食肥甘厚味導(dǎo)致生瘡瘍的機理是：①化熱，熱盛肉腐化膿，可形成瘡瘍；②生濕，濕熱郁積，而成瘡瘍。故有“肥者令人內(nèi)熱”“胖人多痰濕”之說。

“受如持虛”，虛者空也，用空虛之器盛物最容易。“受如持虛”這節(jié)經(jīng)文是說，過食肥甘厚味可以導(dǎo)致機體內(nèi)熱、痰濕壅盛，這就具備了易生瘡瘍的內(nèi)在條件。

下面我們討論兩個問題。

一是過食肥甘厚味與腫瘤的關(guān)系。本節(jié)經(jīng)文主要指出，過食肥甘厚味能導(dǎo)致機體濕熱內(nèi)盛，經(jīng)脈壅滯，從而容易引起瘡瘍。這里的瘡瘍，包括腫瘤。據(jù)1984年衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）編寫的《國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)進展》201頁說：“許多流行病學(xué)與實驗研究證據(jù)表明，飲食、營養(yǎng)與腫瘤間存在重要的聯(lián)系。一些著名的腫瘤流行病學(xué)家估計，在西方社會，男性腫瘤的30%～40%，女性惡性腫瘤的60%，可能歸咎于飲食因素。”所以，節(jié)制飲食最有意義的目的就是減少患癌的可能。

二是從痰濕治療肥胖。由于過食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛，因而肥胖。俗話說，“胖人多痰濕”，故可從痰濕論治肥胖。明代名醫(yī)王肯堂患風(fēng)疾，自治不愈，遂邀李中梓診之，李中梓曰：“公體豐腴，當(dāng)從痰濕論治。”乃以巴豆霜等峻劑攻濕逐痰。今人王光權(quán)治熊某，男，46歲，干部，身高1.65m，體重83kg，血壓160/100mmHg，甘油三酯和總膽固醇均高于正常。診斷為冠心病、高脂血癥。診見挺胸凸肚，胸悶頭眩。時值夏令，更是喘呼氣促，不適之至，脈細弦滑，舌體胖大，苔黃膩，質(zhì)紅。證乃痰濕為患，有風(fēng)動火煽之虞。閱其所服中藥方多為延胡索、降香、丹參、瓜蔞皮等行氣寬胸活血之藥。王醫(yī)生認為，此人此形如不減輕肥胖給予的壓力，終將徒勞無益。憶及《雷公藥性賦》“牽牛子條”后有“不可久服，否則令人瘦”的記載，雖然談的是藥物副作用，但用之減肥正好發(fā)揮作用。仍宗前醫(yī)之意，但加入黑牽牛、大黃、石決明等味。予黑牽牛、延胡索、降香各10g，石決明、山楂各30g，丹參、瓜蔞皮各20g，大黃9g。次日腹內(nèi)即覺寬舒，乃先后加白術(shù)、澤瀉、炒草決明、首烏等味。牽牛黑白各半，劑量逐漸加至30g。治療40天，病人體重減為78kg，甘油三酯和總膽固醇數(shù)值明顯下降。乃按上方比例制成蜜丸，早晚吞服，并合理膳食，適當(dāng)運動。他在這一病例的啟迪下，自擬了一個通用減肥輕身方。其藥物組成為：黑白牽牛10～30g，炒草決明、澤瀉、白術(shù)各10g，山楂、制首烏各20g。[15]供各位參考。

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定了健康減肥的三大標(biāo)準(zhǔn)：不厭食、不腹瀉、不乏力。我們看上方中有牽牛子，嚴(yán)格地講是不太合乎規(guī)則的。所以，絕大多數(shù)的人應(yīng)用時都去掉了牽牛子，可能就是考慮到這個因素。

陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。

對“精則養(yǎng)神、柔則養(yǎng)筋”的解釋主要有兩種意見。第一種意見是養(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔。精是爽慧，柔是柔和，是陽氣養(yǎng)神和養(yǎng)筋的結(jié)果。第二種意見是我的導(dǎo)師們的意見。他們認為，《廣韻》解釋精為正也、善也、好也，柔為和也、安也，皆為正常之意。因此，陽氣正常則能養(yǎng)神，人之神賴陽氣的溫養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的精神意識思維等活動；陽氣正常則能養(yǎng)筋，人之筋賴陽氣的溫養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的柔和自如的運動。如果陽氣失常則不能養(yǎng)神，也不能養(yǎng)筋，就會導(dǎo)致多種病變的發(fā)生。陽氣失常有太過與不及兩個方面。太過為病理之火，火熱擾亂神明則見神昏譫語；不及為陽氣虧虛，不能溫養(yǎng)人神，表現(xiàn)為精神疲憊、恍惚。《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”什么叫“但欲寐”？就是神衰，似睡非睡、昏沉模糊的狀態(tài)。少陰心腎陽虛，不能溫煦神氣，則見精神疲憊、萎靡不振、神志恍惚。陽氣虛，不能溫煦筋脈肌肉，則出現(xiàn)筋惕肉，即筋肉跳動、全身顫抖。治療用真武湯溫經(jīng)助陽。陶華說：“筋惕肉者，非常常有之。《內(nèi)經(jīng)》曰：陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。發(fā)汗過多，津液枯少，陽氣偏虛，筋肉失所養(yǎng)，故惕惕然跳，然動，非溫經(jīng)助陽不能愈，仲景特設(shè)真武湯救之。”（《傷寒論綱目·筋惕肉》）

本節(jié)經(jīng)文也是下段經(jīng)文總結(jié)性和概括性的開頭語。陽氣正常，就能神慧筋柔。

開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。

開闔：開，謂皮膚毛孔開泄；闔，謂皮膚毛孔合閉。不得：謂失當(dāng)。從之：乘虛侵入的意思。陽氣主司皮膚腠理玄府之開闔，如果陽氣失常，則皮膚腠理玄府的開闔失當(dāng)，寒邪乘虛侵襲入里。僂：曲也。大僂：大，嚴(yán)重之意，大僂即形態(tài)傴僂而不能直立。由于寒主收引凝滯，寒邪阻滯，陽氣失于溫煦，則筋脈拘急，故見僂。吳崑注：“開闔失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容僂俯矣。此陽氣被傷不能柔筋之驗。”這節(jié)經(jīng)文從臨床病證的角度對上文“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”進行了說明。

陷脈為瘺，留連肉腠。

陷脈：就是邪氣深入于經(jīng)脈。張景岳注：“陷脈，寒氣自筋絡(luò)而陷入脈中也。”人體自外而里有皮、肉、筋、脈、骨、腑、臟，所以邪氣由皮肉筋而深入于脈，所以稱作陷。瘺：瘺管，指身體里面因發(fā)生病變而自然形成的管道，病灶的分泌物可以從這個管子里流出來。這節(jié)經(jīng)文講，邪氣深陷于經(jīng)脈之中，積久化熱，熱盛肉腐化膿，肉在內(nèi)，腠在外，邪熱腐肉潰成管道，流連于肌肉與腠理之間，膿血由此流出，久不收口。

俞氣化薄，傳為善畏，及為驚駭。

俞：通“腧”，即腧穴，是經(jīng)脈輸注氣血的門戶。氣：指邪氣。化：轉(zhuǎn)化。薄：通“迫”，影響之意。邪氣通過腧穴侵入人體，再通過絡(luò)脈、經(jīng)脈內(nèi)傳而影響到五臟。五臟藏神魂魄意志、喜怒悲思恐，所以稱為五神臟。邪氣內(nèi)迫于五臟，進而影響到五臟所藏之神，則表現(xiàn)出神志方面的癥狀，或為恐懼，或為驚駭。

“俞氣化薄”，提示經(jīng)脈是邪氣傳變的道路。邪氣可以通過腧穴、經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳于五臟。《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》說：“蓋由是門入，復(fù)由是門出也。”外邪由腧穴而入，若治療得當(dāng)，則外邪復(fù)由腧穴而出。

營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。

邪氣閉郁，營衛(wèi)運行失常，氣血壅滯，郁而化熱，熱甚則腐肉化膿，形成癰腫。《靈樞·癰疽》曰：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)，寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。”又曰：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。”后世醫(yī)家繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一理論。《黃帝素問宣明論方·雜病》說：“瘡瘍皆為火熱，而反腐出膿水者，猶谷肉果菜，熱極則腐爛而潰為污水也……癰淺而大，疽深而惡，熱勝血則為癰膿也。”李梴《醫(yī)學(xué)入門·癰疽總論》說：“雖病該三因，總皆濕熱。”“蓋陽氣無形，陰血有質(zhì)，必濕熱澀血，而后發(fā)為癰疽。”“熱甚”是化膿破潰的關(guān)鍵。而引起熱甚的主要原因是邪氣侵襲，營衛(wèi)氣血閉郁，久郁化熱。陳無擇《三因極一病證方論·癰疽敘論》說：“癰疽瘰疬，不問虛實寒熱，皆由氣郁而成。”王洪緒《外科證治全生集·癰疽總論》說：“癰疽二毒，由于心生。心主血而行氣，氣血凝滯而發(fā)毒。”

由此提示治療瘡瘍癰腫的基本思路是：①祛邪（六淫邪氣）；②清熱解毒；③調(diào)和營衛(wèi)氣血。

我舉一個清代醫(yī)家張志聰?shù)尼t(yī)案，看看張志聰是怎樣靈活應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論在臨床上治療疑難病癥的。據(jù)《侶山堂類辯》記載：一婦人產(chǎn)后，乳上發(fā)癰，腫脹將半月，周身如針刺，飲食不進。張志聰診之，六脈沉緊有力，視左乳連胸脅皆腫。用麻黃、葛根、荊芥、防風(fēng)、杏子、甘草、石膏，令溫服取汗。次日復(fù)視之，曰：昨服藥后，身有大汗，而周身之痛盡解，乳上之腫脹亦疏，飲食亦進。此前服藥不啻十有余劑，毫無效驗，奚此劑有如是之功也？張志聰說：《金匱要略》云產(chǎn)后婦人喜中風(fēng)。《素問·生氣通天論》曰：開闔不得，寒氣從之。榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。張志聰把《黃帝內(nèi)經(jīng)》上下兩節(jié)經(jīng)文加以聯(lián)系，認為此系風(fēng)寒外壅，火熱內(nèi)閉，榮衛(wèi)不調(diào)，以致腫痛。諸醫(yī)止以涼藥治熱，而不知開闔故也。所以用汗法治之。今毛竅一開，氣機旋轉(zhuǎn)，榮衛(wèi)流行，而腫痛解矣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：食氣入胃，散精于肝。此腫屬陽明、厥陰二經(jīng)，是以飲食不進，今經(jīng)氣疏通，自然能食矣。最后張志聰感嘆道：“吁！治癰瘍者，可不知《黃帝內(nèi)經(jīng)》乎？”

魄汗未盡，形弱而氣爍，穴俞以閉，發(fā)為風(fēng)瘧。

魄汗：指汗出，有三種解釋：①因汗從皮膚而出，皮毛由肺所主，肺藏魄，故汗出謂之魄汗。②魄指身體，如《禮記·祭義》疏：“魄，體也。”所以魄汗指身體出汗。③魄通“白”，白汗就是自汗，如《戰(zhàn)國策》注為“不因暑而出的汗”。魄汗未盡，指形體出汗還沒有消退。

形弱：指形體瘦弱。爍：熱也。氣爍：指陽熱過亢。汗出可有兩種原因：①形弱，衛(wèi)外不固，津液外泄，故汗出；②陽熱熏蒸，逼津外泄而出汗。“形弱而氣爍”是導(dǎo)致汗出的原因，既因形弱，又因氣爍。

穴俞以閉：指毛竅閉阻。汗出之時，毛竅本應(yīng)開張，但因感受風(fēng)寒邪氣，寒主收引，則致毛竅閉阻。

這節(jié)經(jīng)文論述了風(fēng)瘧的形成機理：內(nèi)有熱邪，外有風(fēng)寒，寒熱相爭，故謂之風(fēng)瘧。

故風(fēng)者，百病之始也，

風(fēng)邪是導(dǎo)致多種疾病發(fā)生的重要因素。在六淫中，風(fēng)邪排列第一位，風(fēng)常兼夾其他邪氣共同傷人，風(fēng)邪致病變化多端、善行數(shù)變，故謂“風(fēng)者，百病之始也”。

清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害，此因時之序也。

這里的清靜指陽氣清靜、正常。這里的閉，指腠理、肌肉的固密。拒，指抗御外邪。閉在前，拒在后。陽氣正常，則能衛(wèi)護人體外表，因而腠理、肌肉固密，其結(jié)果是能夠抗御外邪的入侵。苛毒：厲害的邪氣。“雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”，是說由于陽氣正常，能夠衛(wèi)護固密、抗御外邪，即使自然界存在著疫癘邪氣，也不能傷害人體，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“正氣存內(nèi)，邪不可干”。腠理肌肉之所以能夠固密、抗御外邪，有賴于陽氣的清靜正常；而陽氣之所以能夠清靜正常，是因為其人善于養(yǎng)生。順應(yīng)四時陰陽之氣的消長變化而養(yǎng)生，人體陽氣才能正常，故謂之“因時之序也”。

故病久則傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。

《史載之方·為醫(yī)總論》說：“天地?zé)o全功，圣人無全能。雖黃帝、岐伯之論，尚有不治之病。”前兩句出自《列子》，《列子·天瑞》云：“天地?zé)o全功，圣人無全能，萬物無全用。”意思是說天地之間沒有完美無缺憾的事物，縱使圣人也不可能全知全能全都行；天地之間的萬物，沒有一樣是在任何地方都能起到好的作用的。所以說，沒有完美的事物，事事都有缺憾，那么治病也會有“弗為”之時。這里的“弗為”之時，是因病家病情已發(fā)展到了“上下不并”的情況，也就是沒有了升降出入，氣機運動停滯之時了。所以我們強調(diào)治未病，就是要盡力去避免疾病發(fā)展到這一階段。

傳：傳變。化：變化。病邪久留，即可傳化。并：交之意。不并：不相交通。待到上下不相交通之時，后世謂之關(guān)格，如《醫(yī)述》引《見聞錄》說：“《內(nèi)經(jīng)》曰：病久則傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。此正指關(guān)格而言也。不并猶言不交也，陽在上者不能下，陰在下者不能上，則天地不交，而運化之機緘窮矣。欲降其陽則陰傷，欲升其陰則陽敗，故古人立方，不治其寒熱，而以通達竅者宜之。”上下不并，實際上就是失卻了升降出入之機，表明病情已經(jīng)危重。良醫(yī)：指高明的醫(yī)生。王充《論衡》云：“醫(yī)能治一病，謂之巧。能治百病，謂之良。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，“升降出入，無器不有”。凡生物皆有升降出入的運動之機，若無升降出入之機則萬物的生機就停止了。《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。”因此，當(dāng)邪氣入侵，疾病發(fā)展轉(zhuǎn)變到了上下不相交通，升降出入之機停息的時候，已是疾病的危重階段，已失去了生機，此時即便是高明的醫(yī)生，也很難提升病人的生存質(zhì)量，延緩病人生命奔向死亡終點的進程。

這段經(jīng)文有兩層意思。第一層意思是說，邪氣入侵人體后將給機體帶來不良后果，邪氣為害人體的最終目的是導(dǎo)致人體升降出入之機的喪失，沒有了升降出入，生命也就停息了。因此，這就提示我們在臨床治療時為什么強調(diào)積極祛邪，而且還強調(diào)有病早治、既病防變。因為祛邪的目的就是讓危害人體健康和生命的邪氣盡早離開人體，以免它們最終導(dǎo)致人體升降出入之機的喪失，從而導(dǎo)致死亡。第二層意思是說，一旦疾病發(fā)展到了上下不并時，也就是人體升降出入之機停止時，即使是高明的醫(yī)生也會束手無策。再次提示我們，病要早治。醫(yī)生不能生死人，而只是生其所生，使那些能生之人得生。如果病人一旦喪失了生機，哪怕是再有經(jīng)驗和醫(yī)術(shù)的醫(yī)生也只能回天乏術(shù)、無能為力。扁鵲曰：“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳。”（《史記·扁鵲倉公列傳》）扁鵲只能生生者，不能起死者，只能使有生機之人得以起，不能使喪失生機之人得以生。

故陽畜積病死，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之。

這節(jié)經(jīng)文是上文“上下不并，良醫(yī)弗為”的展開。這節(jié)經(jīng)文有兩個層次。前面“陽畜積病死”，是陽氣已經(jīng)蓄積，已經(jīng)形成了上下不并之態(tài)，所以預(yù)后不良。后面為陽氣擋隔，尚未形成上下不并之勢，此時良工還可以通過正確的治療方法疏通郁積，調(diào)整和恢復(fù)升降出入之機，或可獲救。

畜：同“蓄”。當(dāng)隔的“當(dāng)”作“擋”，當(dāng)隔即擋隔、阻隔、阻滯不通的意思。當(dāng)瀉的“當(dāng)”是應(yīng)當(dāng)，“瀉”是瀉法。亟：指及時而迅速。楊上善說：“亟，急也。”“不急療者，必當(dāng)死也。”這里體現(xiàn)了治療的及時性原則。醫(yī)生當(dāng)天開的處方，病人就一定要在當(dāng)天服用，否則病情就有可能發(fā)生變化，從而影響療效，甚至引起不良反應(yīng)。正治：指正確的治療方法，即瀉法。粗乃敗之：指粗工因誤診誤治等使病情發(fā)生危險，甚至導(dǎo)致死亡。

這段經(jīng)文指出，某些因素導(dǎo)致陽氣閉郁，氣郁化火，故而陽熱閉阻。陽熱閉阻，陽氣不得外達，故外見肢涼，是為熱深厥深。一方的太過必然損傷另一方，陽熱亢盛會耗傷陰精；壯火之氣衰，陽熱亢盛會耗傷正氣。故陽氣閉郁之證，可致陰精、正氣耗損，所以預(yù)后不良。對陽熱閉郁之證，應(yīng)當(dāng)迅速及時地采用瀉法以瀉去陽熱，一則可以存陰精，二則可以固正氣。這是治病求本之法。然而粗工遇見肢冷，不識是陽熱閉阻、格陰于外的真熱假寒證，誤診為寒證；陽熱亢盛，耗傷陰精正氣，誤診為虛證。因為誤診，就會導(dǎo)致誤治。粗工誤用溫陽法以治“寒”，誤用補虛法以治“虛”，而不知治用瀉法，清熱瀉火，急下存陰，釜底抽薪。故粗工會因誤診和誤治使病人病情發(fā)生危險甚至導(dǎo)致死亡。此外，陽氣閉郁，升降出入之機受到影響，嚴(yán)重時也會影響生命，因此，應(yīng)及時迅速地應(yīng)用瀉法，疏通郁積，恢復(fù)升降出入之機。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)的胡天雄教授談到他年輕時的誤診誤治經(jīng)歷：1945年秋，一位姓王的男子，年二十余，秋初暑熱尚盛，因行遠道，患熱病。大汗淋漓，臉色蒼白，小便時暈倒在地，急求胡醫(yī)生診治。胡老自謙，述其年少氣盛，稍讀書，不知細審病因，以為大汗如此，當(dāng)防虛脫，用張壽甫法，以大劑萸肉、龍骨、牡蠣等斂之，不知“暑當(dāng)與汗皆出，勿止”。雖汗出，但大便不通，再視舌上干涸無津，舌面現(xiàn)白色光滑如玉石者兩條。他不知是熱結(jié)于中，為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂陽氣蓄積之病也！后來他反思道：病人舌干無津，舌面光滑如白玉兩條，縱呈于舌心兩側(cè)，此為陽明燥矢內(nèi)結(jié)之證，宜用承氣輩下之。而當(dāng)時他拘泥于吳塘的壯水制火之說，以為此證此舌，用增液湯乃是天造地設(shè)之方，所以投大劑生地、玄參、寸冬。服多帖無效，于是束手謝不敏，囑請王先生診視。王先生稍用大黃通便，病情大有起色。但病家不能守方服藥，自更一“神方”，集姜、桂、附之大成，一服而口鼻皆衄，旋延日久，藥物亂投，卒致下利譫語（《傷寒論》云：下利譫語者，有燥矢也，小承氣湯主之。是時尚可用瀉下之法），舌爛腹痛而死。胡教授說，他每讀《素問·生氣通天論》“陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之”這一段經(jīng)文，迄今猶有慚色。[16]

故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。反此三時，形乃困薄。

主外：指陽氣行于體表。平旦：指拂曉。人氣：指陽氣，衛(wèi)陽之氣。生：生發(fā)，由體內(nèi)出行于體表，表示衛(wèi)氣由陰出陽，而行于三陽。日中而陽氣隆：中午太陽的陽氣最為隆盛，以此說明這時人體的陽氣也最為隆盛，故謂之重陽。日西而陽氣已虛：這里的虛不是指陽氣虧虛，而是說體表三陽經(jīng)的陽氣相對而言減少了。這是因為衛(wèi)陽之氣由陽入陰，行于三陰經(jīng)了。氣門：指汗孔、毛竅、玄府，多名一義，因為它是隨著肺的宣發(fā)肅降進行體內(nèi)外氣體交換，發(fā)揮調(diào)節(jié)肺的呼吸功能的作用，故名曰氣門。[17]氣門是皮毛的重要組成部分，皮毛由肺所主，氣門的開合由衛(wèi)氣所司，肺主氣，衛(wèi)氣賴肺的宣發(fā)方可敷布于體表，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”。人一呼則八萬四千毛竅皆闔，一吸則八萬四千毛竅皆開，氣門隨肺的呼吸而開合。正如張志聰在《靈樞集注》中所說，“蓋肺主皮毛。人一呼則氣出，而八萬四千毛竅皆闔。一吸則氣入，而八萬四千毛竅皆開。此應(yīng)呼吸而司開闔者也”。《靈樞·順氣一日分為四時》提出，“春生夏長秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”。而肝主春，心主夏，肺主秋，腎主冬。五臟之氣隨天氣而有消長盛衰的變化，所以“夕則人氣始衰”。日西之時，肺主秋，應(yīng)日西日入，主收斂，所以氣門乃閉。另外，由于陽氣入里，體表的陽氣減少，故機體伴隨著陽氣的入里而采取的防護動作就是將氣門關(guān)閉，以防御外邪乘虛入侵。

暮而收拒：暮，晚上；收，收斂，動作的收斂；拒，抗御邪氣。晚上因陽氣入里，表衛(wèi)的陽氣少，抗邪能力差，所以做工的人就要收工回家，以防御外邪入侵。無擾筋骨：指不要過度的運動，以免耗傷陽氣。無見霧露：指不要與外界風(fēng)寒濕氣接觸，以免風(fēng)寒濕邪乘虛入侵機體。如果不遵守陽氣在平旦、日中、日西而有生、隆、虛三種不同的變化規(guī)律，不能適時收斂，過度運動，冒風(fēng)觸寒受濕，則容易耗傷陽氣，感受邪氣，使人體發(fā)病，則形體困憊，陽氣衰薄。所以再次提醒人們要順應(yīng)自然界陰陽之氣的消長變化來養(yǎng)生。

我們再結(jié)合楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》的經(jīng)文和注文，對此會有另外的認識。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》作“氣門乃開”。楊上善說，陽氣盡而陰氣之門戶開，此時最要防護，以免邪氣乘入。書中曰：“故陽氣一日而主外，陰氣一夜而主內(nèi)。一日外者分為三時：平旦人氣始生，為少陽也；日中人氣隆盛，為太陽也；日西人氣始衰，為虛陽也。陽氣虛者，陰氣即開也。陰氣開者，即申酉戌，少陰生也，故暮須收距，無令外邪入皮毛也；亥子丑時，即至陰也，故至陰時無擾骨也；寅卯辰，即厥陰也，故厥陰時無擾于筋，見霧露也，陰衰見濕，因招寒濕病。不順晝夜各三時氣以養(yǎng)生者，必為病困迫于身。”夜暮陽氣虛，肺腎肝三臟主時，因肺主皮、腎主骨、肝主筋，三臟氣門皮、骨、筋乃開。若失于養(yǎng)生，則邪氣入皮、擾筋、擾骨，入里為病而困迫于身。所以要求要“暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”。

本節(jié)經(jīng)文的內(nèi)容非常重視陽氣，因此，我在這里討論一個問題，就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的思想及其對后世醫(yī)學(xué)的影響。

我們先來回顧一下本篇重視陽氣的學(xué)術(shù)思想。本篇首先認為天上的太陽很重要，天體的運行及光明、地球的生物和生命都依賴于太陽，借此以說明人體的陽氣在人體的生命活動中同樣重要。如若失去陽氣，就會損害身體和生命。其次從風(fēng)寒暑濕等外邪可以損傷陽氣、過度勞作會損傷陽氣、七情過激會損傷陽氣、過食肥甘厚味會損傷陽氣等，說明陽氣受損會生出多種病證。由此表明保護陽氣對人體健康十分重要。

在生理上，本篇經(jīng)文從三方面論述了陽氣的功能和特性。①溫煦、溫養(yǎng)機體。人體的一切生命活動，都離不開陽氣的溫養(yǎng)，否則折壽。如“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。②衛(wèi)外御邪，固護陰精。如“陽者，衛(wèi)外而為固也”。③有晝夜消長變化規(guī)律。如“陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”。

在病理上，本篇經(jīng)文論述了風(fēng)寒暑濕等外邪、過度勞作、七情過激、過食肥甘厚味會損傷陽氣，導(dǎo)致陽失衛(wèi)外、偏亢、逆亂、郁積、消爍等病理變化，形成多種病證。

在治療上，本篇經(jīng)文對陽氣閉郁的證候提出了應(yīng)及時迅速地采用瀉法治療。

在養(yǎng)生上，本篇經(jīng)文要求遵循四時陽氣的消長變化規(guī)律，不要過勞、不受霧露，以免損傷陽氣。

由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》從生理、病理、治療、養(yǎng)生等多方面都提出了要重視陽氣的思想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的學(xué)術(shù)思想，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重大影響。如張仲景《傷寒論》的三百九十七法、一百一十三方，將重視陽氣的思想貫穿全書。所以吳鞠通在《溫病條辨·汗論》中總結(jié)道：“《傷寒》一書，始終以救陽氣為主。”在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中，逐漸形成了一個重要的學(xué)術(shù)流派，那就是溫陽派。這個學(xué)術(shù)流派的基本點就是重視陽氣。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的學(xué)術(shù)思想應(yīng)該與中國古代傳統(tǒng)文化有著密切的關(guān)系。據(jù)李葆嘉《中國語言文化史》說：“伏羲氏稱‘太皓’，‘皓’為日光，‘太皓’即太陽。神農(nóng)氏稱‘炎帝’。‘炎’為烈焰，亦為日光之強烈。‘黃帝’之‘黃’從‘光’，寓意太陽；黃帝稱‘有熊氏’，‘有’是阿爾泰語言的詞頭，‘熊’為火勢之烈。由此可見，三大原始氏族首領(lǐng)或宗神的稱號，皆反映了東亞先民對太陽神或火神的自然崇拜。”由此可見，重視太陽及火古已有之，另外《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的學(xué)術(shù)思想可能與諸如儒家的陽尊陰卑等思想也有關(guān)系。

張景岳說：“天地陰陽之道，本自和平，一有不平，則災(zāi)害至矣。而余謂陽常不足，豈亦非一偏之見乎？蓋以丹溪補陰之說謬，故不得不為此反言，以救萬世之生氣。夫人之所重者，惟此有生，而何以能生，惟此陽氣，無陽則無生矣。然則欲有生者，可不以此陽氣為寶，即日慮其虧，亦非過也。”（《景岳全書·陽不足再辨》）張景岳的意思是，天地陰陽，本自平和，無所謂偏重。若陰陽有所偏盛偏衰，則災(zāi)害就會發(fā)生。他之所以提出“陽常不足”的論說，主張補養(yǎng)陽氣，有兩個方面的考慮，一是針對當(dāng)時社會風(fēng)氣中流行的朱丹溪滋陰說思想的時弊，二是依據(jù)陽氣在維持人體生命中的重要性。由此可知，陽氣在人的生命活動中的確很重要，但更為恰當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)思想是陰陽平和無偏，所以下文為大家詳細講解。