第五節　百病始生

今天學習《靈樞·百病始生》的部分經文。

一、三部之氣，能傷異類

黃帝問于岐伯曰：夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。

黃帝向岐伯問道：多種疾病的發生，都與風雨寒暑等六淫邪氣，以及居處潮濕寒冷和七情不和有關。風雨寒暑，可概括為六淫邪氣，主要指天氣變化。清，冷也。清濕，主要指居處寒濕。喜怒，概指七情。

喜怒不節則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下。三部之氣，所傷異類，愿聞其會。

喜怒憂思悲恐驚等七情乃是五臟的正常情志表現。若七情過激，不可抑制，反而會損傷五臟之氣。風雨多從上而來，后人有“高顛之上，唯風可到”的說法。風為陽邪，多傷人上部。濕為陰邪，多指長期居處在潮濕的環境中，濕邪多傷人下部。故這三種邪氣，所傷害的部位有內臟，有人體的上部，有人體的下部，各不相同。會：要也。愿聞其會，意思是我愿意聽一聽其中的要領。

岐伯曰：三部之氣各不同，或起于陰，或起于陽，請言其方。

三部之氣，即前面三部邪氣的性質是不相同的，故而侵犯人體的途徑、所傷部位、導致的疾病，亦各不相同。陰陽，指內外，內指內臟，外指肌表。有的發生在內臟，有的發生在肌表。方：道也，規律。其：指代邪氣傷人不同部位這件事。請言其方：是說請讓我再談談不同致病邪氣傷害人體不同部位的一般規律。

喜怒不節則傷臟，臟傷則病起于陰也，

七情不節制，七情過激，損傷五臟之氣，導致臟氣或上或下或亂。如大怒損傷肝氣，肝氣上逆，氣逼血升，可致嘔血（木克土，則見飧泄）。所以七情損傷五臟，五臟受傷會發生疾病。以此說明疾病的發生是根源于內臟的。病起于陰：意思是病起于里，起于五臟。

清濕襲虛，則病起于下，風雨襲虛，則病起于上，是謂三部。

人體正虛雖是相同的，但因邪氣的性質不同，則發病部位不同。故清濕襲虛傷人，而病在下；風雨傷人，而病在上。這就是邪氣侵犯人的三個部位。

至于其淫泆，不可勝數。

其：邪氣。淫：溢。泆：布散。淫泆，引申為邪氣在體內的傳變。這節經文說，雖然只有三部之氣，但邪氣入侵后造成的病變數都數不盡。

本段為全文的總綱，指出風雨、清濕、喜怒三部之邪氣，由于性質不同，故在人體正虛的相同情況下侵害人體時，其侵犯人體的途徑、所傷的部位、所導致的疾病都不相同。邪氣害人，雖然只有上、下、內三部，但邪氣在體內的傳變影響不可勝數。在多因素影響下，疾病的傳變呈多樣性（圖8）。

二、疾病發生的內因

黃帝曰：余固不能數，故問先師，愿卒聞其道。

黃帝說，我固然對邪氣在體內傳變所導致的病變數之不盡，所以向岐伯先師請教，希望能聽岐伯詳盡地談談其中的道理。卒，盡也。

風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。

對這段經文有兩種斷句法。一是斷在“虛”的后面，讀作“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。二是斷在“邪”字的后面，讀作“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人”，因為“虛邪”是一個詞。不同的斷句方法，有不同的側重點。第一種斷句方法，強調正氣虛在發病中的重要性。第二種斷句方法，強調邪氣在發病中的重要性。從本篇主要的學術思想來看，第一種斷句方法的意義要大些，所以我們采用這種斷句方法。

不得虛：指不遇到人體正氣虛。卒然：猝然，突然。風雨寒熱等外邪，如果不遇到正氣虛的人，是不能侵入人體、致人生病的，因為“正氣存內，邪不可干”。前一句經文提出觀點，后一句經文舉例說明。譬如，你在外面行走，突然遭受到狂風暴雨的襲擊，但沒有生病，你可以自豪地說自己“蓋無虛”，表明自己正氣充足。由此說明，邪氣是不能單獨損傷人的，只有在正氣虛的狀況下，才能損傷人。

此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。

此節經文進一步說明：六淫邪氣要侵襲人體身形必然同時有人體正氣的虧虛。虛邪之風，泛指一切不正常的氣候。兩虛：一是正氣虛，二是虛邪之風。既要有正氣虛，又要有虛邪，兩虛相合，邪氣才能侵入人體。

兩實相逢，眾人肉堅。

這節經文與上節經文對比而言。兩實：一為正氣充實，二為氣候正常。人體正氣充盛，而且外界氣候又正常，則人們不會生病。這里以肌肉堅實來說明人體健康無病。

其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。

病人為六淫外邪所傷，必須要有天氣異常以及身體正氣虛弱這兩個方面的原因。人體正氣虛，再加上邪氣亢盛，則邪氣就會入侵，疾病就會發生。

為了更好地理解這里的“兩實”“兩虛”“虛實”等概念，我們先討論一下《黃帝內經》中“虛”“實”的含義。

第一點，正氣之虛實。正氣有虛也有實。一般來講，“正氣虛”很好理解。“虛”的字義就是“不足”，所以“正氣虛”就是正氣不足。如《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛。”這里的“虛”，就是指正氣不足。而對“正氣實”，歷代醫家就有不同看法了。因為“實”的字義是“太過”“有余”和“亢盛”等。因此有不少醫家認為，太過和有余屬于病理狀態，如“氣有余便是火”，也就是說機體的某些物質太過、某些機能過亢，都屬于病理狀態，于是提出“正氣無實”的認識。如清代醫家何夢瑤說：“實，為邪氣有余，不作正氣充實論。以正氣止有不足，無太過，太過即為邪氣也。”（《醫碥·各脈主病》）但是歷代文獻中都有“正氣實”的說法。如《靈樞·邪氣臟腑病形》中“臟氣實，則邪氣入而不能客”，顯然這里的“實”不是病理狀態，而是指正氣充實、強盛，是正常范圍內的充實。因此，對“正氣實”的正確認識是：正氣充實，是一定范圍內的充盛，屬于正常狀態。

第二點，邪氣之虛實。邪氣有虛有實。在《黃帝內經》中，邪氣虛實的分法有兩種，第一種是當位為實，不當位為虛。所以當位的風稱為實風，不當位的風稱為虛風。先說實風，《靈樞·九宮八風》指出，“風從其所居之鄉來為實風”。即與季節時令節氣相應的風為實風，如冬至刮北風、夏至刮南風等。也就是說，春天刮春風或者東風，秋天刮秋風或者西風等，一般都屬于正常氣候，所以“主生長養萬物”。什么叫虛風呢？《靈樞·九宮八風》指出，虛風是“從其沖后來者”，即與季節時令節氣相反的風，如冬至刮南風、夏至刮北風等。也就是說，春天刮西風或者北風，秋天刮南風或者東風等，都屬于不正常氣候，所以能夠“傷人”，“主殺主害”。因虛風能傷人致病，故稱為邪，因其不當位，故名為虛。這個時候我們就會更加理解注家對虛邪的注解是“四時不正之氣”了。什么是“不正”？就是不當位。我再提個問題，請問：當位的風傷不傷人？即春天刮的春風或者東風、秋天刮的秋風或者西風傷不傷人？我們過去都以為它們不傷人，結果答案是也會傷人。《黃帝內經》認為，即使當位的風也會傷人，如《素問·至真要大論》說：“夫百病之生，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。”張景岳說：“風寒暑濕燥火，天之六氣也。氣之正者為化，氣之邪者為變，故曰之化之變也。”為了區別于實風與虛風，《黃帝內經》把這種既當位又會傷人的風稱為正風。盡管“正風之中人也微”（《靈樞·邪氣臟腑病形》），“其氣來柔弱”（《靈樞·刺節真邪》），但終因其能夠傷人，故又稱作正邪。因此，正風與實風的相同之處在于都是當位的風，但實風不傷人，屬正常氣候；而正風要傷人，屬致病邪氣。正風與虛風的相同之處在于都能傷人，但正風當位，虛風不當位。第二種是亢盛有余為實，衰弱不足為虛。所以可以將亢盛暴虐、量大勢盛的邪氣稱為實邪，將衰弱不足、量小勢微的邪氣稱為虛邪。如《靈樞·刺節真邪》中有“大邪”和“小邪”，楊上善、張景岳等皆注：“大邪，實邪也；小邪，虛邪也。”所以，“虛邪”，既屬第一層含義中的虛風，又屬第二層含義中的實邪。而“正邪”，既屬第一層含義中的當位之風，又屬第二層含義中的虛弱邪氣。

通過上述討論，我們可以將這些虛實概念代入本段經文的理解中。經文說：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實相逢，眾人肉堅。其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。”那么其中的“兩虛”，一是指正氣虛，二是指“不當位為虛”的虛邪（風）。“兩實”，一是指正氣充實，二是指“當位為實”的實風。“參以虛實”的“虛”是正氣虛，“實”是“亢盛有余為實”的實邪。故如楊上善注：“參，合也。虛者，形虛也，實者，邪氣盛實也。”正是因為這種不當位的虛邪，其性亢盛暴虐，所致病證深重，不同于正邪所致的病證輕淺，所以虛邪傷人才能“大病乃成”。

第三點，病理之虛實。如《靈樞·本神》說：“肝氣虛則恐，實則怒。”這是病理之虛實。《素問·陰陽應象大論》說：“其實者，散而瀉之。”其中的“實”，指實證。這些就是人們通常所說的虛實。

第四點，脈癥之虛實。一般情況下，脈癥的虛實反映病理之虛實，兩者一致。以脈為例，如《靈樞·逆順》指出，“脈之盛衰以候血氣之虛實有余不足”。一般情況下，病理屬實則脈象表現為實，病理屬虛則脈象表現為虛。但也有不一致的情況，如《素問·平人氣象論》有“泄而脫血脈實”，這是病理為虛，而脈象表現為實，屬真虛假實證。所以不能把脈癥的虛實等同于病理之虛實。《黃帝內經》亦用“虛”“實”來描述脈象，這里的虛指空軟無力，實指堅硬有力，如《素問·玉機真臟論》指出，病肝脈見“盈實而滑，如循長竿”，病肺脈見“毛而中央堅，兩旁虛”等。

第五點，治療結果之虛實。《靈樞·終始》說：“補則實，瀉則虛。”這里的“虛”“實”，指補虛瀉實治療后的結果。虛證通過正確的補虛治療后，正氣得以充實，衰弱不足的病理變化得以消除。實證通過正確的瀉實治療后，邪氣得以盡去，亢盛有余的病理變化得以蠲除。所以《素問·寶命全形論》要求虛實證的針刺治療結果是：刺實者須其虛，刺虛者須其實。

據此可知，《黃帝內經》中的虛實有多種含義，我們一定都要弄清楚，這樣在閱讀《黃帝內經》經文時才能明白其中的道理，在與人交流時才能準確表達我們的思想。

氣有定舍，因處為名，

氣：指邪氣；定：相對固定；舍：處所。邪氣侵入人體后，在身體內位于一定的部位，根據邪氣所在的部位可以確定病名。例如邪氣在表，定為表證；邪氣在里，定為里證；邪在太陽經，定為太陽證；邪在少陰經，定為少陰證。

上下中外，分為三員。

三員，即三部。這是縱橫兩分法，不論從內到外、從上到下，都可以分為三部。從上而下縱向分，可以分為上、中、下三部，所以臨床有上焦證、中焦證和下焦證。從外而內、從表而里橫向分，可以分為表、半表半里、里三部，所以臨床有表證、半表半里證和里證。

三、討論

（一）正氣虛是疾病發生的根本原因

1.歸納法的結論

綜觀《黃帝內經》全書，特別是在《靈樞·百病始生》中，認為正氣充實，則能外御和內蠲邪氣，疾病不生。只有在正氣虛時，邪氣乃能外干，疾病始生。《黃帝內經》的許多篇章都闡述了這一觀點。這是用歸納法的思想總結出來的，即從具體的、特殊的、個別的事物中歸納總結出來的一般結論，可用《黃帝內經》中的十六個字加以概括，即“正氣存內，邪不可干”（《素問·刺法論》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。

2.對“正氣存內，邪不可干”意義的闡釋

正氣存內，即正氣不虛、正氣充實。邪，不應僅局限于六淫外邪，應該泛指各種致病邪氣。“正氣存內，邪不可干”的意義主要有三。

第一，正氣強盛，外御邪氣，則六淫、疫癘之氣不能侵害，這是對外邪而言。如《素問·生氣通天論》云：“大風苛毒，弗能害之。”

第二，正氣充實，本臟不虛，則他臟他經之氣不能乘侮。如《難經·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪。”脾虛時肝病乃可傳脾，脾氣實則不受肝邪。《素問·玉機真臟論》說：“因而喜大虛，腎氣乘也。”大喜則傷心，心氣虛而腎氣乘之。這也是《素問·宣明五氣》所說的“虛而相并”之義。

第三，正氣充實，臟腑功能活動正常，內外調和，則七情、水飲、瘀血等不致為患，反之則為邪所害。如《靈樞·經脈》有“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，從而導致瘀血。如此理解，對臨床會有更好、更全面的指導意義。

3.演繹法的出發點和推及的對象

演繹，即從一般到個別。歸納法的結論可以作為演繹法的出發點。金岳霖先生說：“科學的任務，是要從個別事物中抽象出普遍的規律，而又把普遍的規律應用于個別事物。”[26]從許多個別事物中概括歸納出“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的結論，無疑是正確的，可以把它作為演繹法的出發點，去認識或推及、推演到個別的事物。但是，要注意一點，對演繹所推及的對象必須要進行具體深入的研究和分析，否則很容易發生錯誤。因為醫學的結論是從不完全歸納法，也就是從個別事物中得出來的，所以結論可能有例外。

下面我們假設一下，對“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，如下理解：正氣充實，則邪氣不會侵襲；凡邪氣侵入，皆因正氣虛，因為正虛則邪入，那么推及一切病人都有正氣虛，根據“虛者補之”的治療原則，那么治療任何疾病都該用補法。請問如此假設有沒有錯？看起來是沒錯，但在臨床上并不都是凡病就用補藥的情況。于是就有人解釋道，不要把這里的正虛理解為精氣血津液及臟腑功能活動不足，而應理解為只是一時性機能不利，或者是暫時的虛弱，或者是相對的減弱，等等。大家見仁見智，各執一端。

通過對《黃帝內經》經文的學習研究，我個人認為，“邪之所湊，其氣必虛”是說邪氣入侵乃因正氣虛，所以這里的“虛”字最吃緊。針對邪氣入侵而談正虛，這一正虛主要是指抗病邪的能力不足。引起抗病邪能力不足的原因較多，并且具有抗病邪能力的部位既可以是全身的，也可以是局部的。①精氣津液血虧損，臟腑功能不足，則正氣抗病邪能力低下，以致邪氣乘虛而入侵。正如《素問·疏五過論》說：“精華日脫，邪氣乃并。”這時的正虛邪侵，是因其物質基礎不足，從而導致正氣抗病邪能力不足，其證應為虛實夾雜，這種情況下，治療上必須要考慮到扶正。如陽虛外感可以用麻黃附子細辛湯，氣虛外感可以用參蘇飲、人參再造散，陰虛外感可以用加減葳蕤湯等。②機體在表在里的組織的功能紊亂而不和，導致機體抗病邪的能力不能正常發揮作用而有所減弱，邪氣乘襲而入。《素問·生氣通天論》說：“內外調和，邪不能害。”《素問·刺法論》說：“其氣不正，故有邪干。”趙良說：“人氣正則不受邪，不正則邪乘之。”（《訂正仲景全書金匱要略注·臟腑經絡先后病脈證第一》）孫思邈引張仲景之言，“人體平和……勿妄服藥，藥勢偏有所助，令人臟氣不平，易受外患”（《備急千金要方·序論第一》）。用方有香蘇散理氣和中、疏風散寒。③因受日月、四時等影響，人體氣血出現暫時性、周期性、局部性的減弱，此時最容易感受外邪的侵襲。如《靈樞·歲露論》指出“月廓空”，此時“人氣虛，衛氣去”，“皮膚縱，腠理開”，“當是之時，遇賊風則其入深，其病人也卒暴”。再如《素問·生氣通天論》說：“平旦人氣生，日中陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”一日之中，人氣也有所不同，朝則人氣生，日中陽氣隆盛，日西陽氣入里，在表的陽氣相對減弱，此時應該避外邪，無見霧露，否則就會感邪而生病。④汗出腠理開，邪氣因入。《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“新用力，若飲食，汗出腠理開，而中于邪。”汗出的過程有皮膚弛緩，腠理疏松，玄府開張，以及津液、衛氣的外泄等生理變化，與未出汗時比較，出汗時人體的衛表功能相對減弱，所以汗出失慎，易致外邪侵襲。

正氣充實，體質強壯的人，也可因天時日月、飲食、勞倦、情志、汗出等因素而使正氣局部、暫時的減弱，導致邪氣乘虛入侵，但就整個機體而言，仍為強盛壯實之體。江含征《醫津一筏》說：“豈無壯年之人，違年之和，遇月之空，及思慮應酬之間，為虛邪賊風所乘？”意思是說，屬這后三種情況者，見證為實，不用補法。從上可見，要對所推演的對象進行具體分析，方能不致發生誤診和誤治。

（二）從“有無”“有余不足”看虛證實證的含義

《素問·調經論》曰：“有者為實，無者為虛。”《靈樞·刺節真邪》曰：“虛者不足，實者有余。”我認為，如果能夠依據這兩個觀點，從“有無”“有余不足”的角度，可以幫助我們正確認識虛證和實證的含義。張景岳《類經》云：“故本篇（《素問·至真要大論》）首言盛者瀉之，虛者補之；末言有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。蓋既以氣宜言病機矣，又特以盛虛有無四字貫一篇之首尾，以盡其義，此正先圣心傳，精妙所在，最為吃緊綱領。”可見，“有”“無”“盛”“虛”這四個字，最為緊要。

1.虛證實證的邪氣有無

有無，原指事物的存在與否，在此指邪氣的有無。《素問·調經論》指出，“有者為實，無者為虛”，即有邪為實證，無邪為虛證，這是從邪氣的有與無對虛證和實證進行了區分。當然，這里的邪氣，是指那些能夠客留在身體內的諸如六淫、痰濕、水飲、宿食、瘀血、滯氣等邪氣。

凡是有邪，即為實證，不必邪正俱盛。邪正俱盛，固然屬實，但不能很好地解釋虛實夾雜證中的實。因此，實證（包括虛實夾雜證中的實）著眼于邪氣。例如，陽明胃家實，就是病邪深入陽明胃腸所致的病證。成無己、章虛谷等人都以“邪在陽明為實”立論，并不強調其正氣盛。如清代醫家陸懋修說：“陽明屬胃，故曰胃家。胃家者，中焦也。實者，邪也。”“不知邪之所到即謂之實。”（《傷寒論陽明病釋》）再如，有因太陽病誤治后，“亡津液，胃中干燥”，導致病邪深傳于陽明而形成胃家實者），確實難以讓人相信其中是“正氣充盛”。再如少陰陽虛，水氣內停為患的真武湯證，這種虛實夾雜證中實的形成，顯然不是因為正氣盛，而是在正氣虧虛的情況下導致水濕停聚。因此，凡有邪氣，皆為實證，只是正氣不虛者為純實證，正氣虧虛者為虛實夾雜證。

凡無邪氣，而病在正氣（主要指精氣津液血、臟腑經絡形身等物質基礎）虧虛，稱為虛證。

但有人提出，虛實是相對的，虛證之中也有邪，只是邪氣不盛，主在正虛罷了。我認為，虛實是相對概念，為反對關系，它們中間還有一類證候，就是虛實夾雜證。它兼括了虛證與實證二者的特性，但它既不是虛證，也不同于實證。根據邪正盛衰的不同，虛實夾雜證大體可分為虛多實少、實多虛少、虛實各半三種類型。如果持上述那種“虛證”（虛中有邪）之見，則很難將其與虛多實少的虛實夾雜證加以區分。況且，對那種所謂的“虛證”，若要施用補法的話，則不免因為其中有邪而礙手掣肘，唯恐“閉門留寇”。然而虛證用補，從來毋須置疑如果是虛不受補者，除了要考慮所用的補法是否對證外，還要探究是不是有邪氣存在。陳實功說：“受補者，自無痰火內毒之相雜；不受補者，乃有陰火濕熱之兼攻。”（《外科正宗·癰疽治法總論》）所以，對“無邪無積之人，始可議補。其余有邪積之人而議補者，皆鯀湮洪水之徒也”（《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮》）。反證回來，自然虛證無邪了。

也有人認為，有些病證，正氣虧虛較甚，又存在著不盛的邪氣，純用補法其病可愈，既然補法是針對虛證而設立的，豈不是虛證之中也有邪嗎？我認為，要確定某個病證究竟屬虛屬實，不能單憑治法來推斷，特別是僅根據一兩次治療就加以判斷。古人的“微虛微實治其實，甚虛甚實治其虛”，就不能因為一度采用了補虛或瀉實的治法而斷定其證屬虛屬實。在正虛較甚、邪氣也較盛的情況下，只要邪氣一時不會蔓延而加重病情，此時可以不必顧邪，而專意扶正，待正氣漸復，再來祛邪。張景岳說：“微虛微實者，亦治其實，可一掃而除也；甚虛甚實者，所畏在虛，但固守根本以先為己之不可勝，則邪無不退也。”（《類經·邪盛則實精奪則虛》）必須指出，這里用補只是一種治療手段，畢竟補法的目的不在于祛邪。所以對虛實夾雜證來說，一般是補瀉兼施，特殊情況下，可以“獨行”。

在歷代醫家中，張景岳深得《黃帝內經》旨趣，他明確指出，“所謂有無者，察邪氣之有無也。凡風寒暑濕火燥皆能為邪，邪之在表在里、在腑在臟必有所居，求得其本則直取之，此所謂有，有則邪之實也；若無六氣之邪而病出三陰，則惟情欲以傷內，勞倦以傷外，非邪似邪，非實似實，此所謂無，無則病在元氣也。不明虛實有無之義，必至以逆為從，以標作本，絕人長命，損德多矣，可不懼且慎哉！”（《類經·邪盛則實精奪則虛》）。對這種虛實證邪氣有無的認識在他的《景岳全書》中體現得最為充分。如“嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也”。又如“不寐證……有邪者蓋實證，無邪者皆虛證”。而今則以任應秋先生之論最為詳明，“凡有邪氣之存在，無論其微與盛，皆為實證。凡無邪氣之存在，只是精氣的虧損，無論屬氣屬血，在臟在腑，皆為虛證”[27]。

所以我在考察了歷代醫家的認識后，重申凡有邪氣存在者為實證，凡無邪氣存在而病在正氣虧虛者為虛證，有邪又有正虛者為虛實夾雜證的觀點。

2.虛證實證的病理盛衰

有余不足，指超過或不及于一定的標準，這里指病理的盛衰。

《黃帝內經》把正常人體（平人）作為標準，認為虛實就是偏離了這一標準而出現的有余或不足的病理改變。

正常人體處于“陰平陽秘”“陰陽勻平”的平和狀態，而疾病的根本則在于由某種致病因素引起的陰陽的偏盛偏衰。在陰陽偏盛偏衰的時候，也就出現了虛實，陰陽偏盛為實，陰陽偏衰為虛，換言之，病理上亢盛有余屬實，衰弱不足屬虛。正是由于機體失和，陰陽偏盛偏衰，才會導致虛實。所以在《素問·調經論》中黃帝提出“虛實之形，不知其何以生”的問題時，岐伯回答的是“氣血以并，陰陽相傾”。而《素問·離合真邪論》說：“營衛之傾移，虛實之所生。”張景岳注曰：“營衛傾移，謂陰陽偏勝，虛實內生而為病。”說明了虛實是陰陽傾移，偏盛偏衰的結果。元代醫家王履對此論述十分中肯，“陰陽之在人，均則寧，偏則病。無過與不及之謂均，過與不及之謂偏，盛則過矣，虛則不及矣”（《醫經溯洄集·陽虛陰盛陽盛陰虛論》）。

可見，虛實是病理概念，只有在人體陰陽失和后才會出現，它反映了疾病狀態下的亢盛有余或衰弱不足兩類病理改變，因此都應該予以消除，使之恢復到陰陽平和的標準。故《靈樞·刺節真邪》說：“瀉其有余，補其不足，陰陽平復。”

實證反映了亢盛有余的病理改變，而引起這類病變的必需條件是有邪氣。虛證反映了衰弱不足的藥理改變，而引起這類病變的必需條件是正氣虧虛。

中醫學的虛實病理，主要還是根據外在表現來確定的。一般亢盛有余的脈癥反映了實的病理，衰弱不足的脈癥反映了虛的病理。《靈樞·終始》所謂“三脈動于足大指之間”，若“以指按之，脈動而實且疾者”，是病理為實，故“疾瀉之”；如果按之脈“虛而徐者”，是病理屬虛，治“則補之”。

總之，病理上有余為實，不足為虛。而虛實夾雜證，病理上則包含有余與不足的兩個方面。譬如實脾飲證，既有身腫、胸腹脹滿等有余的病理表現，又有身重懶言、納呆、手足不溫等不足的病理表現。再如血虛血瘀證，既有頭暈眼花、心悸失眠、舌淡脈細等不足之癥，又有腫塊、疼痛拒按、舌有瘀斑等有余的病理見癥。

3.對“邪氣盛則實”的認識

實證離不開邪氣，但又不能說形成實證的原因就是邪氣亢盛。如果說邪氣亢盛才導致實證，那么邪氣微（同時正氣不虛）所致的又是何證呢？比如，辛涼重劑白虎湯治療的是邪氣亢盛的病證，肯定是實證，那么辛涼輕劑桑菊飲治療的是邪氣輕淺的病證，那它又是不是實證呢？引人生誤的關鍵在于人們對《素問·通評虛實論》中“邪氣盛則實”這句經文的不同理解。《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實”中的“盛”，一般都作“亢盛”講，所以才有諸如張志聰等人的“邪氣有微盛，故邪盛則實”的注解。然而我認為，這里的“盛”應當解釋為“受”，其音讀作chénɡ。《漢書·東方朔傳》有“壺者，所以盛也”。注曰：“盛，受物也。”《廣韻》也明確指出，盛者，“受也”。而《素問·靈蘭秘典論》中也有“小腸者，受盛之官”的經文，其中受與盛同義。因此，“邪氣盛則實”，指機體受邪則為實。楊上善的注語“風寒暑濕客身，盛滿則實”也反映了機體受邪，病理亢盛者屬實這種認識。繆希雍說：“凡言虛者，精氣奪也；凡言實者，邪氣勝也。是故虛則受邪，邪客為實，法先攻邪，邪盡治本。邪猶未盡，勿輕補益。犯之者，是謂實實。”（《神農本草經疏·通評虛實論》）這樣解釋，既與前面的“有邪為實”文意相符，而且“受”為動詞，又與下文“精氣奪則虛”的“奪”字對應。受邪氣即為實證，奪精氣即為虛證。所以，不僅邪氣盛能導致實證，邪氣微也能導致實證，辛涼輕劑桑菊飲證與辛涼重劑白虎湯證都屬實證，前者邪氣盛，后者邪氣微。所以任應秋先生強調說：“凡有邪氣之存在，不論其微與盛，皆為實證。”（《虛實補瀉贅言》）

總之，我認為，將邪氣的有無與病理的盛衰兩者有機地結合起來，可以從整體上更好地把握虛證和實證的含義。