2．大病的衡量：災難性醫療支出與合規費用

大病的衡量與大病概念的界定密不可分，鑒于大病保險中將大病的概念與經濟支出掛鉤，因此，建立合理的、可測量的大病與家庭承受能力的關系成為提高大病保險精準保障的關鍵。在高額費用的界定方面，一些學者通過實證研究測算出個人醫療費用占家庭年收入的比例的不同臨界值，分別有10%（Feldstein, 1979）、15%（Kasper，Anderson，Brown, 1986；美國國會預算辦公室，1988）、20%（Bill, 1980）。最終世界衛生組織將臨界值定為醫療累計支出在家庭非食品支出的比重為40%，并稱之為“災難性醫療支出”，而當醫療支出達到或超過家庭非食品支出的50%時，可能陷入貧困。也有學者指出，對于恩格爾系數較高的地方（如印度古吉拉特邦恩格爾系數高達60%）來說，住院支出超過家庭年收入的10%就會導致災難性醫療支出（Michael Kent Ranson, 2012）。如果按照40%的標準，全球每年大約有4400萬家庭或者超過1.5億人面臨災難性醫療衛生支出，占總人口比例為2.5%（Xu Ke，Evans，Kawabata, 2003）。據統計，2008年我國有13%的人口遭受災難性醫療支出（李葉，2012），高于泰國（0.71%）、印度尼西亞（1.95%），甚至印度（3.44%）。我國大病保險制度參考了世界衛生組織關于家庭災難性醫療支出的定義。《指導意見》指出，制度以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，針對高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。如果將高額醫療費用視同災難性醫療支出，就會發現二者之間存在一定差異。朱銘來、宋占軍（2013）根據《指導意見》計算得出的全國城鎮家庭災難性醫療支出標準是世界衛生組織標準的1.97倍，農村方面是1.44倍，若具體到天津市，兩個標準差距高達2.1倍。仇雨臨、黃國武（2013）認為，這種差異可能是由我國較高的恩格爾系數導致的（2011年我國城鎮居民家庭恩格爾系數為36.3%，農村居民家庭恩格爾系數為40.4%）。如果考慮到我國人均收入水平和中位數之間的差異（2012年農村居民人均純收入為7917元，中位數為7019元；城鎮居民人均可支配收入為24565元，中位數為21986元），那么對中低收入者來說，在達到大病保險支付標準之前，就已經遭遇了家庭災難性支出，并陷入了貧困。宋占軍（2013）認為，我國災難性衛生支出標準與世界衛生組織存在差異主要表現在兩個方面：一方面，與世界衛生組織以家庭為測算單位不同，我國的標準是將個人作為測算單位，這就意味著當個人醫療支出額低，但是家庭成員醫療支出總額較高時雖然符合世界衛生組織的標準，但在我國無法獲得大病保險的保障。另一方面，世界衛生組織以每個家庭的可支配收入為測算基礎，我國以社會平均收入為測算基礎。在這種情況下，中低收入家庭按照社會平均水平執行顯然是不合理的，未來需要逐步改為按照家庭可支配收入測算。實踐中我國各地大病保險根據災難性醫療支出設定的起付標準也存在較大的差異。有根據城鄉居民人均年收入確定的地方（如陜西、廣東、湖南、浙江等），也有根據地方的承受能力和經濟水平確定具體數額的（如云南楚雄市共3000元，甘肅、青海、吉林共5000元，寧夏共6000元，遼寧共10000元，等等）。宋占軍（2014）指出在高額醫療費用的界定方面，根據各省市的大病保險實施方案，各地區多以上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，一個突出的問題是，青海、甘肅、寧夏、湖北等部分地區起付線標準呈現遠高于上一年度農村居民人均純收入，但與城鎮居民人均可支配收入又存在巨大差距的現象，這種制度設計會嚴重削弱大病保險的保障效果。

衡量大病的參照為災難性醫療支出，同時在大病保險報銷過程中還會將合規費用作為限定條件。合規費用即實際發生的、合理的醫療費用。孫志剛（2012）、徐善長（2013）指出，城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上突破政策規定的范圍是較為普遍的現象。鄭秉文、張興文（2013）對江蘇省太倉市實際數據進行分析發現，在醫療費用越高的情況下，政策范圍外費用的占比隨之增加，由此導致基本醫療保險實際報銷比例降低。李天平、吳斌、許尉（2013）根據四川省衛生統計數據對城鄉居民2011年醫療保險報銷情況進行分析也證實了這一點。四川省患者“醫保”與“新農合”實際報銷比例約為52%，當費用超過5萬元時，實際報銷比例為42.4%～45.58%，呈現醫療費用越高，報銷比例反而下降的趨勢。高小莉（2013）認為合規費用應堅持基本醫療費用三個目錄范圍，可適當增加一些治療“大病”必需且符合臨床路徑規范的藥品和診療項目。湖北省規定合規費用不受病種限制，但是需要滿足符合治療需求、符合診療規范等要求，特殊情況可以突破三大目錄，但是在長期動態發展過程中，合規醫療費用需要進一步明確（李東華、吳榮海等，2016）。王婉（2014）將大病保險歸為基本醫療保險，因而合規醫療費用可限定為基本醫保政策范圍內的醫療費用。朱銘來（2014）指出大病保險保障范圍限定在當前基本醫保政策范圍內報銷目錄，會在一定程度上限制實際保障效果，然而完全突破政策范圍內報銷目錄，則會面臨醫療費用快速增長的風險。因此，我們可以通過采取剔除法或列舉法，將非必需、效果不確定的診療項目或藥品等予以明確剔除，實現報銷目錄的逐步拓展。大病保險合規費用的界定是大病衡量的限制條件，也直接影響了大病保險的實際報銷比例。因而對合規費用的清晰界定也是大病保險制度設計中較為重要的一個環節，在目前尚未統一與明朗的情況下，有待進一步研究。