1．大病的界定：病種與費用

合理界定大病是大病保險制度設計的起點與基礎。大病的界定不僅影響具體的衡量指標，也決定了大病保險的補償范圍。我國涉及大病的政策最早是2010年由衛生部和民政部聯合印發的《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，其中規定試點工作可先從解決0～14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手。各地區可以根據基金支付能力增加試點病種。因此，該政策對于大病的界定主要是醫學上的病種概念。《指導意見》中提出，“大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險”。此時，我國對于大病的界定參考了世界衛生組織關于“災難性醫療支出”的定義，根據經濟標準劃分，允許地區按照病種開展大病保險。2012年11月，衛生部印發《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，明確要重點做好20種重大疾病的醫療保障工作，這里采用的是病種的概念。由于當時城鄉居民醫保和新農合保障對象不同，制度分屬于不同的部門，因此，在關于大病的概念界定方面產生了一定差異，從而導致保障范圍的不同，但是二者并不存在沖突。2015年，《意見》仍采用的是經濟支出的定義，其中指出“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準”。此外，2007年中國保險行業協會和中國醫師協會制定了適合我國保險市場的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，其中大病主要被界定為惡性腫瘤、急性心肌梗死等六種重大疾病，對規范疾病范圍以內的其他疾病種類，保險公司可以選擇使用。因此，不同的主體對于大病的界定存在差異，目前尚未達成共識。

不同的學者對于大病概念的分歧主要在于大病的界定標準應為經濟支出還是醫學領域的病種，其實二者各自有一定的優勢和劣勢。董曙輝（2013）認為，一方面，病種的多樣性和疾病譜不斷發生變化，使大病保險病種的確定難以窮盡，以醫療自然屬性難以確定保障范圍；另一方面，以醫療的經濟屬性界定大病，容易引發過度醫療。但相對而言，以費用為標準能夠更好地解決因病致貧、因病返貧的問題。陳文輝（2013）認為，按費用界定受惠面大，補償范圍易確定。但是在資金有限、受惠面大的同時也會造成平均保障水平低，且容易引發過度醫療。按病種界定更有針對性，可以避免資源浪費，但是病種有限，難以全面覆蓋有需求的人。向國春等（2014）認為，按費用界定可操作性強、公平性較好，但是成本與效果比較低，大部分資金可能會被用于難以治愈或疾病末期的治療。如果按病種界定則規避了這種問題，可以優先照顧弱勢群體。因此，在資金有限的情況下，應該按照病種優先考慮有較好成本—效果的疾病，有條件的地區可以按照費用進行報銷。宋占軍（2013）認為，大病的判定應逐步由特定病種向高額醫療費用過渡，或者直接以高額費用為判定基礎。宋寶香、孫文婷（2016）在分析了在我國實踐中對于大病概念界定不一的基礎上，從社會保障角度出發，將大病定義為：根據醫學判斷為嚴重的疾病或者醫療費用支出超過當地居民年可支配收入一定比例的疾病。這兩個條件只要滿足任意一個，即可被視為大病。因而從總體上來看，大部分學者意識到病種和費用作為劃分標準的優點與局限性，沒有哪一種界定是完美無缺的，各地區可以根據實際情況做出選擇，在經濟條件允許的情況下，可以考慮按經濟支出界定大病。但是從學術界的討論來看，傾向于按費用界定的學者較多。仇雨臨（2013）認為，無論是按照“病種”界定，還是按照“費用”界定，最終的結果都是費用的分擔或保障，即“大病保險”是針對患病發生高額醫療費用超出了城鄉居民經濟負擔能力而進行的保障。王保真（2014）研究指出，從醫學、醫保制度及大眾視角理解的“大病”含義完全不同，城鄉居民大病保險應屬于“高額費用”補充醫保。婁宇（2015）也認為大病保險制度中所指的重特大疾病并非臨床上的某種病，而是一個經濟概念。在制度設計層面，考慮到大病保險制度緩解因病返貧、因病致貧的目標，可以發現以經濟標準進行界定的操作性更強，避免了因病種覆蓋面不全所造成的遺漏問題。在制度實踐層面，絕大多數地區均按經濟標準進行劃分。可見，大病保險制度中的大病已不再是醫學上的病種概念，而是逐步趨向于按費用界定，這也會成為現在以及未來的主要界定標準。