第二節(jié)　營養(yǎng)評(píng)價(jià)

營養(yǎng)評(píng)價(jià)可了解兒童個(gè)體的營養(yǎng)狀況，分析兒童是否存在能量、營養(yǎng)素缺乏或過剩。如存在營養(yǎng)問題則需要找尋原因，是原發(fā)還是繼發(fā)、處于何種發(fā)展階段。營養(yǎng)評(píng)價(jià)具體方法是通過體格測量與體格生長評(píng)價(jià)、問詢病史、體格檢查、膳食和飲食行為評(píng)價(jià)，了解是否存在危險(xiǎn)因素，是否存在營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，是否存在營養(yǎng)喂養(yǎng)、護(hù)理等方面的問題，如有必要還需進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。

一、體格測量和體格生長評(píng)價(jià)

（一）選擇評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)

我國評(píng)價(jià)兒童生長所參照的生長標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種：世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）頒布的“2006年5歲以下兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”（世衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)）和我國根據(jù)2005年九市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國0～18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”（九市標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)同一個(gè)體兒童進(jìn)行定期監(jiān)測和評(píng)價(jià)，要選擇固定的一種標(biāo)準(zhǔn)。

早產(chǎn)兒的生長評(píng)價(jià)，胎齡40周前參考2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖，胎齡40周后按照矯正年齡參照正常嬰幼兒生長標(biāo)準(zhǔn)，身長至40月齡、頭圍至18月齡、體重至24月齡后不再矯正。

兒童生長標(biāo)準(zhǔn)參照值通常被制作為生長標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值表和生長曲線圖供臨床上使用。生長標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值表和生長曲線圖有“百分位數(shù)法”“標(biāo)準(zhǔn)差法”“Z評(píng)分法”等表示形式。

（二）測量指標(biāo)

體格生長評(píng)價(jià)最常使用的測量指標(biāo)為體重、身高（身長）、頭圍。

世衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)要求2歲及以下兒童測身長、2歲以上測身高，九市標(biāo)準(zhǔn)要求3歲及以下兒童測身長、3歲以上測身高，醫(yī)生根據(jù)所選擇的不同參照標(biāo)準(zhǔn)來確定測量時(shí)兒童的體位。如兒童在測量時(shí)不能獨(dú)立站立或哭鬧，可以選擇仰臥位測身長，身長值減0.7cm約等于身高值。

其他測量指標(biāo)包括：坐高（頂臀長）、指距、胸圍、腰圍、上臂圍、皮褶厚度等。

（三）評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.生長水平

指個(gè)體兒童在某一年齡時(shí)點(diǎn)所測單項(xiàng)體格生長測量值（身長、身高、體重、頭圍）與參照人群值進(jìn)行比較，體現(xiàn)了被測兒童個(gè)體在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長的現(xiàn)況水平。

2.勻稱度

臨床常用評(píng)價(jià)體型勻稱的指標(biāo)為身高的體重和年齡的體質(zhì)指數(shù)。

（1）身高（長）的體重［體重/身高（長）］：

提供兒童個(gè)體目前的體重相對(duì)于其身高的情況，間接反映身體的密度與充實(shí)度，是判斷2歲以內(nèi)兒童營養(yǎng)不良和超重肥胖常用的指標(biāo)。

（2）年齡的體質(zhì)指數(shù)（BMI/年齡）：

BMI表示單位面積中所含的體重?cái)?shù)，年齡的BMI對(duì)2歲以上兒童超重肥胖的判斷優(yōu)于身高的體重。

3.生長速度

定期、連續(xù)測量的數(shù)據(jù)比單次數(shù)據(jù)更有意義。縱向觀察兒童生長速度可掌握個(gè)體兒童自身的生長軌跡，更能準(zhǔn)確評(píng)判兒童個(gè)體的體格生長情況。

（1）生長曲線圖評(píng)價(jià)法：

將個(gè)體兒童不同年齡時(shí)點(diǎn)的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時(shí)間的生長速度是正常、增長不良或加速。

（2）生長增加值評(píng)價(jià)法：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參見WHO“0～2歲兒童身長、體重、頭圍生長速度標(biāo)準(zhǔn)”。嬰兒期的生長增速指標(biāo)對(duì)營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)有重要意義，可較早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)偏離的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）體格生長異常指征

體格生長各評(píng)價(jià)指標(biāo)的異常指征，見表1-1。體格生長偏離或異常既可能是由疾病、喂養(yǎng)或進(jìn)食行為等多種原因?qū)е拢部赡苁莻€(gè)體的正常變異，應(yīng)注意了解營養(yǎng)喂養(yǎng)情況（如喂養(yǎng)方式和進(jìn)食行為、膳食結(jié)構(gòu)等），并結(jié)合其出生史（如妊娠期母親有無妊娠合并癥、胎兒生長受限等），出生體重、身長，家族史（如父母的身高、體重和生長模式），以及臨床檢查（如有無特殊面容，身材和肢體的勻稱性，有無心臟、神經(jīng)、骨骼各系統(tǒng)的陽性發(fā)現(xiàn)）和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育等因素綜合考慮、判別，見表1-2。

二、問詢病史

病史的問詢以時(shí)間和邏輯順序?yàn)橹骶€，認(rèn)真聽、重點(diǎn)問，醫(yī)生引導(dǎo)就診者客觀、詳細(xì)地描述病情現(xiàn)況，回憶既往，從而發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷和干預(yù)有價(jià)值的信息。問詢過程態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂，避免暗示或誘導(dǎo)式的提問。病史采集可包括以下內(nèi)容：

1.一般內(nèi)容

患兒姓名、性別、年齡（新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）、民族、出生地點(diǎn)，父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、聯(lián)系方式（如電話），以及被詢者與患兒的關(guān)系。

2.主訴和現(xiàn)病史

就診的主要原因，主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。詳細(xì)問詢癥狀的情況（部位、性質(zhì)、起始時(shí)間/年齡、持續(xù)時(shí)間、程度）、發(fā)展過程（程度的變化、不同癥狀出現(xiàn)的先后次序、有無明顯誘因、是否存在緩解或加重的各種因素）、診治經(jīng)過、已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果。

3.出生和生長發(fā)育史

（1）出生：

是否早產(chǎn)、低出生體重或巨大兒、小于胎齡兒或大于胎齡兒、多胎；出生體重、胎齡及胎產(chǎn)次，出生時(shí)產(chǎn)程是否異常，出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分結(jié)果；母孕期的身體健康狀況（有無貧血、食物過敏等病史）、生活及工作環(huán)境、精神情況。

（2）體格生長：

有無身高、體重增長緩慢（生長緩慢開始年齡和持續(xù)時(shí)間，是否伴有其他癥狀），前囟閉合時(shí)間，乳牙萌出時(shí)間、順序、乳牙出齊時(shí)間、換牙時(shí)間等。

（3）心理行為發(fā)育：

感知覺發(fā)育（視、聽、味、皮膚等），運(yùn)動(dòng)發(fā)育（平衡與大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作），語言發(fā)育，在幼兒園或?qū)W校的學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)。

4.喂養(yǎng)/飲食史

（1）喂養(yǎng)/進(jìn)食方式：

喂養(yǎng)方式、何種乳品為主、配制方法、哺喂次數(shù)和量、夜奶情況、是否離斷母乳及離乳時(shí)間，添加半固體/固體食物時(shí)間、品種、質(zhì)地和量，進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間、進(jìn)食的量、使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑情況。

（2）喂養(yǎng)/進(jìn)食行為：

兒童有無進(jìn)食欲望，進(jìn)食的行為表現(xiàn)、有無不良進(jìn)食習(xí)慣、口腔運(yùn)動(dòng)和感覺功能情況、進(jìn)食時(shí)長、有無挑食偏食或異食癖（如僅喜好少數(shù)幾種食物或某種質(zhì)地或氣味、口味的食物）、有無睡前進(jìn)食、外出就餐過頻。

（3）喂養(yǎng)/進(jìn)食環(huán)境：

餐具、進(jìn)餐設(shè)施，喂養(yǎng)人是否知曉嬰兒饑餓和飽足信號(hào)，兒童與喂養(yǎng)人的互動(dòng)情況。

5.生活史

（1）大小便：次數(shù)、顏色、性狀；有無腹脹、腹瀉或便秘。

（2）身體活動(dòng)：靜態(tài)活動(dòng)和體能活動(dòng)時(shí)間，身體活動(dòng)內(nèi)容，是否存在身體活動(dòng)過少、視屏?xí)r間過長、不主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、靜坐為主等不良生活習(xí)慣。

（3）睡眠：睡眠時(shí)長，是否存在打鼾、呼吸暫停、日間嗜睡、張口呼吸、遺尿等癥狀。

（4）預(yù)防接種情況。

6.疾病史

有無反復(fù)呼吸道感染、腹瀉；有無食物過敏和/或過敏性疾病史，致敏的食物和藥物；有無先天性心胸、消化道、泌尿道畸形及手術(shù)史；有無腦癱、孤獨(dú)癥等神經(jīng)系統(tǒng)或發(fā)育障礙性疾病；有無腭裂、吞咽障礙等口腔疾病，以及口腔潰瘍、急性胃炎等急性期疾病后遺癥；有無氣管插管和腸外營養(yǎng)史；有無慢性腸炎、胃炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病史。

7.家族史

家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者，直系親屬的身高、體重和健康狀況，是否有糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。

8.其他

必要時(shí)問詢家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、養(yǎng)育氛圍，嬰兒撫養(yǎng)人尤其是母親是否存在焦慮或抑郁。

三、體格檢查

體格檢查是指醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具對(duì)患兒的身體進(jìn)行全面檢查，檢查結(jié)果記錄要全面、具體、客觀。

1.體格檢查內(nèi)容

體格檢查前要消除兒童緊張、恐懼的心理，檢查的順序根據(jù)現(xiàn)場情況靈活掌握。檢查要點(diǎn)：兒童安靜時(shí)先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)、腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目，容易觀察的部位（皮膚、四肢、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)、外生殖器等）隨時(shí)查，對(duì)兒童有刺激而不易查（口腔、咽部等）或有疼痛的部位最后檢查。無論檢查時(shí)的順序如何，記錄結(jié)果通常按照表1-3的順序記錄。

2.臨床體征與可能缺乏的營養(yǎng)素

兒童個(gè)體可能同時(shí)存在多項(xiàng)臨床表現(xiàn)和體征，病因也可能不止一種，需結(jié)合危險(xiǎn)因素、膳食調(diào)查和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室生化檢查綜合判斷。臨床檢查的常見征象與相應(yīng)可能缺乏的營養(yǎng)素見表1-4。

四、膳食評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)方法

膳食調(diào)查是營養(yǎng)素?cái)z入評(píng)價(jià)的基本組成部分，調(diào)查兒童在一段時(shí)間內(nèi)的飲食情況，門診常用的方法有24小時(shí)膳食回顧法（常規(guī)連續(xù)3天）和食物頻數(shù)法。

1.24小時(shí)膳食回顧法

是通過問詢，調(diào)查兒童24小時(shí)內(nèi)實(shí)際膳食攝入情況，對(duì)其食物攝入量、種類、結(jié)構(gòu)進(jìn)行計(jì)算評(píng)估的一種方法。我國飲食品種多、烹飪方法復(fù)雜，兒童在家長工作日和休息日的飲食規(guī)律及內(nèi)容也可能差別巨大。因此單日膳食調(diào)查結(jié)果往往缺乏代表性，常規(guī)選擇回顧連續(xù)3天的情況，通常包含2個(gè)工作日和1個(gè)休息日。回顧法簡便易行，調(diào)查過程不影響兒童日常進(jìn)餐，但其準(zhǔn)確性依賴于兒童家長的記憶力和判斷食物種類、分量的能力。

調(diào)查要點(diǎn)：

（1）調(diào)查前使用食物模型或圖譜幫助家長認(rèn)識(shí)各種食物大小的參考重量，并問詢兒童家中常用的容器和餐具的容量大小信息。

（2）回顧調(diào)查時(shí)，調(diào)查每24小時(shí)內(nèi)的完全進(jìn)食情況，包括早、午、晚的正餐、加餐、零食，以及全天的飲水或其他飲料量，按進(jìn)餐時(shí)間順序進(jìn)行詢問；對(duì)于每一餐次，按照主食、副食、飲料、水果等順序來幫助家長回憶，避免遺漏。

（3）如無特別說明，調(diào)查的重量為可食部分的生重；詢問記錄是否為可食部分，以便計(jì)算時(shí)去掉不可食的部分；遇到多種原料組成的混合食物，應(yīng)詳細(xì)詢問食物組成，準(zhǔn)確估算每種食物的比例；問詢兒童是否吃完全部，估算進(jìn)食比例。

（4）如母乳喂養(yǎng)，記錄每次喂養(yǎng)的時(shí)長；如配方奶喂養(yǎng)，問詢品牌、沖調(diào)方法和沖調(diào)比例（一勺奶粉多少克，多少奶粉配多少毫升水）。

（5）問詢是否進(jìn)食營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如魚肝油、鈣片、維生素等；問詢食用油和調(diào)味品的使用情況及大致用量。

2.食物頻數(shù)法

是通過問詢了解兒童在指定的一段時(shí)期內(nèi)進(jìn)食某些食物頻率的方法，通常回顧過去1周至1個(gè)月內(nèi)的進(jìn)食情況。食物頻數(shù)法多不涉及進(jìn)食量，或僅對(duì)食物份額進(jìn)行估量，是對(duì)兒童飲食史的定性或半定量調(diào)查。這種方法可以快速獲得日常食物攝入的種類、結(jié)構(gòu)和進(jìn)食頻率，反映兒童較長期的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)素?cái)z取模式。

（二）評(píng)價(jià)內(nèi)容與指導(dǎo)要點(diǎn)

1.膳食結(jié)構(gòu)

6月齡內(nèi)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，無法進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)時(shí)首選適合6月齡內(nèi)嬰兒的配方粉，嚴(yán)格按照配方說明沖調(diào)。滿6月齡起，在繼續(xù)保證乳類喂養(yǎng)基礎(chǔ)上及時(shí)添加輔食，食物種類逐漸達(dá)到多樣化。食物搭配均衡、合理、不單調(diào)（有干有稀、有葷有素），每日膳食由適宜數(shù)量的谷類、乳類、肉類（或蛋、魚類）、蔬菜和水果類四大類食物組成，在各類食物的數(shù)量相對(duì)恒定的前提下，同類中的各種食物可輪流選用，做到膳食多樣化。

2.能量攝入量和分配比例

根據(jù)膳食營養(yǎng)素參考攝入量（nutrient reference intake，DRIs）推薦滿足兒童的能量需要及生長發(fā)育所需，考慮年齡、性別、生理健康狀況和身體活動(dòng)水平（0～6歲兒童每日能量推薦需要量不區(qū)分活動(dòng)強(qiáng)度級(jí)別）。每天攝入總能量達(dá)到推薦的同齡兒供給量的85%為適量，低于70%為不足，長期超過推薦量的150%可引起肥胖。1歲以上兒童每日進(jìn)餐主要包含3次正餐和2～3次加餐，熱量分配大約為早餐熱量占25%～30%（含上午加餐5%）、午餐熱量占40%（含下午加餐10%）、晚餐熱量占30%～35%（含晚間加餐5%）。

3.餐次安排

6月齡內(nèi)嬰兒按需喂養(yǎng)，喂養(yǎng)次數(shù)從最初幾周內(nèi)的每天8～12次逐漸降至8次，最長夜間無喂養(yǎng)睡眠可達(dá)5小時(shí)。7～9月齡嬰兒每天乳類喂養(yǎng)4～6次（可安排在早餐、早午餐之間、午晚餐之間、睡前，有的嬰兒可能夜間仍需要1次），輔食2次（可安排在家庭午餐和晚餐時(shí)段，與家人用餐同步）。10～12月齡嬰兒每天輔食2～3次（可安排在家庭早餐、午餐和晚餐時(shí)段，與家人用餐同步），乳類喂養(yǎng)3～4次（可安排在早午餐之間、午晚餐之間、睡前，停止夜間喂養(yǎng)）。13～24月齡幼兒每天與家人同步進(jìn)食早、中、晚3次正餐，在此基礎(chǔ)上還安排早午餐間、午晚餐間、睡前1～2小時(shí)進(jìn)食3次加餐。2～5歲兒童每天安排早、中、晚3次正餐，以及早午餐間、午晚餐間的2次加餐，晚餐時(shí)間比較早時(shí)，可在睡前2小時(shí)安排一次加餐。兒童兩正餐之間應(yīng)間隔4～5小時(shí)，正餐與加餐之間應(yīng)間隔1.5～2小時(shí)。加餐分量宜少，以免影響正餐進(jìn)食量。

4.宏量營養(yǎng)素供能比

因年齡不同而變化，小年齡兒童的脂肪供能占比會(huì)更高一些。嬰兒每日膳食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物所產(chǎn)生熱量各占總熱量的12%～15%、35%～45%、45%～55%；1～3歲幼兒占12%～15%、20%～35%、50%～65%為宜；4～17歲占12%～15%、20%～30%、50%～65%為宜。

5.蛋白質(zhì)攝入量和優(yōu)質(zhì)蛋白比例

蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)能達(dá)到推薦的同齡兒供給量的80%以上；來自動(dòng)物性食物（肉、蛋、奶）和豆類的蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)占總蛋白供給量的50%以上。

6.脂肪酸和添加糖攝入能量比例

限制飽和脂肪酸比例，4～17歲兒童青少年攝入飽和脂肪占熱量比不超過8%；滿足必需脂肪酸（亞油酸和α-亞麻酸）的適宜攝入量；限制膳食中的添加糖比例，不喝或少喝含糖飲料，4～17歲兒童青少年攝入添加糖占熱量比不超過10%（表1-5）。

7.微量營養(yǎng)素?cái)z入量

重點(diǎn)關(guān)注鈣、鐵、鋅、維生素C、維生素A、維生素D的攝入。奶和奶制品是鈣的優(yōu)質(zhì)來源；瘦肉、肝臟、動(dòng)物血含鐵豐富且鐵吸收率高；常吃深綠色蔬菜（菠菜、油菜、芥菜、芹菜葉、萵筍葉、空心菜、茼蒿、韭菜、蘿卜纓等）和橙紅色蔬菜（西紅柿、胡蘿卜、南瓜、紅辣椒、紅莧菜、紫甘藍(lán)等）；多吃整水果，不喝或少喝果汁。

8.零食/點(diǎn)心

是指三次正餐以外進(jìn)食的少量食物和飲料，多指早餐與午餐之間、午餐與晚餐之間的兩次加餐。加餐以水果、奶類和堅(jiān)果為主，可配少量松軟面點(diǎn)，不喝或少喝含糖飲料。晚間如有加餐不宜安排甜食，以免發(fā)生齲齒。建議在正餐和加餐之外只為兒童提供水，這樣有助于建立饑餓-飽足反饋，保證正餐的良好進(jìn)行。

9.其他

食物天然新鮮、多樣、易消化，營養(yǎng)、衛(wèi)生。烹制方法適當(dāng)，少鹽、少調(diào)料、少油炸；食物制作的質(zhì)地配合口腔功能發(fā)展，適合兒童消化能力；注意食物的色、香、味、形，以提高兒童食欲；食譜推薦兼顧特殊膳食需要（如食物過敏、肥胖），以及某些宗教和文化的特殊飲食習(xí)慣，考慮市場供應(yīng)和季節(jié)變化，考慮兒童家庭經(jīng)濟(jì)條件。

0～6歲兒童的膳食模式和關(guān)鍵推薦可參考圖1-2～圖1-4。

五、飲食行為評(píng)價(jià)

飲食行為問題的發(fā)生與兒童養(yǎng)育環(huán)境、口腔功能、不良進(jìn)食經(jīng)歷、氣質(zhì)、器質(zhì)性疾病等因素有關(guān)。對(duì)懷疑或確認(rèn)有器質(zhì)性疾病的兒童，首先應(yīng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診至專科診治器質(zhì)性疾病。排除器質(zhì)性疾病后，如飲食行為問題仍持續(xù)存在，則進(jìn)入飲食行為診斷和干預(yù)階段，并密切監(jiān)測兒童的體格生長指標(biāo)。

（一）評(píng)價(jià)方法

1.行為觀察法

由專業(yè)人員觀察兒童進(jìn)食情況，觀察者可根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容獲得兒童進(jìn)餐活動(dòng)中盡可能多的信息并作出專業(yè)判斷，是客觀評(píng)價(jià)兒童進(jìn)食技能的重要方式。

行為觀察法可采用現(xiàn)場觀看或視頻觀看的方式，專業(yè)人員觀察兒童自餐前準(zhǔn)備至餐后活動(dòng)的完整一餐進(jìn)食情況。現(xiàn)場觀看在臨床應(yīng)用中存在一定局限性：一方面在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的觀察可能無法完全反映兒童平日在家庭中的進(jìn)食情況，另一方面在一餐的進(jìn)食活動(dòng)中，兒童部分進(jìn)食問題可能并不能完全表現(xiàn)出來。家庭錄制兒童進(jìn)餐活動(dòng)視頻，由專業(yè)人員進(jìn)行分析和評(píng)估，可在一定程度上彌補(bǔ)現(xiàn)場觀看的不足，同時(shí)根據(jù)視頻反映的實(shí)際情況給予家長干預(yù)指導(dǎo)也能有效地改變家長喂養(yǎng)行為，但視頻拍攝的內(nèi)容、角度和某些進(jìn)餐細(xì)節(jié)的體現(xiàn)需要專業(yè)人員給予家長指導(dǎo)。

2.問卷/量表評(píng)估

使用兒童進(jìn)食行為、父母喂養(yǎng)行為的篩查問卷或量表進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意問卷或量表的適用人群、評(píng)價(jià)內(nèi)容，以及如何解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)兒童進(jìn)食行為的干預(yù)措施。

（二）評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.進(jìn)食狀態(tài)

（1）進(jìn)食的體位和姿勢：

進(jìn)食時(shí)是否有特殊姿勢，如軀干、頸部、四肢過度伸展或過度屈曲。

（2）進(jìn)食的精神狀態(tài)：

是否喂養(yǎng)前即開始出現(xiàn)緊張狀態(tài)（是否與喂養(yǎng)者、餐具、餐椅、用餐的房間等相關(guān)聯(lián)）；進(jìn)食過程中是否有哭鬧、咳嗽；是否喂養(yǎng)后出現(xiàn)情緒緊張、反流、嘔吐或過度哭鬧；兒童進(jìn)食過程的整體狀態(tài)是否精神萎靡、對(duì)周圍環(huán)境不感興趣、與他人缺少言語及眼神交流；是否對(duì)除了進(jìn)食以外的任何事情均感興趣，注意力易分散，進(jìn)餐時(shí)難以安坐。

2.進(jìn)食技能發(fā)育

（1）評(píng)價(jià)是否可以進(jìn)食與年齡相適應(yīng)的食物內(nèi)容和質(zhì)地（糊、碎末、塊、手指食物）；是否完全或不完全回避某一種類、質(zhì)地或稠度的食物；是否愿意嘗試新食物（引入新食物時(shí)，家長通常要嘗試的次數(shù)）。

（2）評(píng)價(jià)是否可以使用適合相應(yīng)年齡的進(jìn)食器具（手抓、勺、筷子、杯、嬰兒座椅），是否具備相應(yīng)年齡的自主喂食能力。通常情況下，兒童在7～9月齡可以開始自己抓取食物進(jìn)食，用唇從勺中取食食物，嘗試自己從小口杯中飲水；10～12月齡可以開始訓(xùn)練兒童自己用勺進(jìn)食；12～14月齡開始訓(xùn)練兒童自己用普通杯喝水；在18～24月齡時(shí)兒童逐漸掌握自主使用勺子完成一餐進(jìn)食，可以雙手捧杯喝水，可以打開食物的簡單包裝紙和打開裝有食物盒子的蓋子。

3.口腔感覺和運(yùn)動(dòng)功能

目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測試方法評(píng)價(jià)口腔功能，可參考兒童口腔功能發(fā)展的正常過程及兒童的一些特殊口腔行為表現(xiàn)，對(duì)兒童口腔的感覺和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行判斷。

（1）進(jìn)食液體食物：

喂養(yǎng)液體時(shí)的吸吮/飲和吞咽功能（如吸吮的力度、有無協(xié)調(diào)的吞咽，舌包裹乳頭及口腔頰部、上顎和下頜的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和力量），喂養(yǎng)時(shí)口唇能否閉合且無食物流出，能否輔助下或自主用杯飲水。

（2）進(jìn)食固體食物：

進(jìn)食食物時(shí)的咀嚼和吞咽功能（有無將食物團(tuán)塊在口中攪拌并在頰部兩側(cè)運(yùn)送，有無頰部兩側(cè)的碾磨動(dòng)作，或是食物滯留在口腔和舌中部的吸吮蠕動(dòng)動(dòng)作，有無將食物包含在頰部兩側(cè)或口腔前較長時(shí)間，有無吐出食物或惡心表現(xiàn)）；進(jìn)食時(shí)食物殘?jiān)蛞后w漏出的量，能否通過唇舌運(yùn)動(dòng)清理口周殘留食物；對(duì)不同氣味、味覺、質(zhì)地食物的接受度如何；對(duì)食物刺激是否敏感，是否積極尋求各種食物刺激；是否存在“厭新”現(xiàn)象。

4.喂養(yǎng)關(guān)系

（1）家長是否了解兒童的饑餓-飽足信號(hào)，是否有意識(shí)為兒童創(chuàng)造饑餓-飽足循環(huán)，有意識(shí)引導(dǎo)兒童自主進(jìn)食。

（2）家長是否采用強(qiáng)迫、懲罰及不恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)方式促進(jìn)兒童進(jìn)食。

（3）家長是否設(shè)定了進(jìn)餐規(guī)則，是否隨時(shí)隨地迫切提示或滿足兒童的進(jìn)餐需要，是否有追著喂、使用玩具等小道具輔助兒童進(jìn)食。

（4）家長與兒童間的言語、眼神、肢體交流情況，家長對(duì)兒童的進(jìn)食狀態(tài)是否特別關(guān)注、焦慮或擔(dān)憂；是否能為兒童提供適量和多樣化的食物。

5.進(jìn)食環(huán)境和進(jìn)餐安排

進(jìn)餐地點(diǎn)，進(jìn)餐時(shí)提供的餐具，座位安排和進(jìn)餐人員參與情況，周圍是否有電視、玩具、手機(jī)、平板電腦等干擾物。每日餐次，每餐距離上一次進(jìn)餐的時(shí)間安排，每一餐大約需要進(jìn)食多久，進(jìn)餐前后是否有引起兒童情緒劇烈波動(dòng)或較大強(qiáng)度的活動(dòng)。

六、實(shí)驗(yàn)室檢測

目前對(duì)于人體內(nèi)許多營養(yǎng)素的營養(yǎng)狀況尚缺乏統(tǒng)一的可靠的生物學(xué)檢測方法，實(shí)驗(yàn)室生化檢查所提供的數(shù)據(jù)可能與營養(yǎng)素在體內(nèi)的真實(shí)狀況有一定的差距，因此僅具有相對(duì)的臨床參考作用，在兒童營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)時(shí)不應(yīng)濫用。

（一）檢測方法

人體營養(yǎng)狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢測方法包括：直接測定血液中各種營養(yǎng)素的水平；測定各種營養(yǎng)成分經(jīng)尿排出的速率；測定血液或尿液中各種營養(yǎng)素的代謝產(chǎn)物；測定與各種營養(yǎng)素有關(guān)的酶活性；給予大劑量營養(yǎng)素后測定尿中排出量，即負(fù)荷試驗(yàn)；測定與某些營養(yǎng)素轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存有關(guān)的結(jié)合載體（蛋白質(zhì)、多肽等）濃度；采用雙能X線吸收測量技術(shù)或生物電阻抗技術(shù)進(jìn)行身體成分（骨密度、脂肪組織、骨礦物質(zhì)等）測定；采用間接能量測定儀測定靜息能量消耗。

（二）影響檢測結(jié)果的因素

1.感染

多種重要營養(yǎng)素的血液生物學(xué)標(biāo)記物水平可受感染影響，如視黃醇、25-OH-D、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、鋅、總脂質(zhì)、維生素C等。此外，運(yùn)鐵白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白與感染和創(chuàng)傷有關(guān)。一次檢測的異常結(jié)果難以說明是營養(yǎng)素異常還是感染所致，或兩者均有。感染時(shí)可伴C-反應(yīng)蛋白或其他炎癥指標(biāo)異常，可幫助鑒別。

2.疾病

肥胖可影響視黃醇/視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）比值。高血銅可見于Menkes病（鋼發(fā)綜合征）、血色沉著病、膽汁性肝硬變、甲狀腺功能亢進(jìn)、各種感染、各種急慢性惡性疾病（包括白血病）。

3.藥物

雌激素、避孕藥可致尿銅升高，低蛋白血癥、吸收不良、腎病綜合征時(shí)尿銅可下降，補(bǔ)充鋅可干擾腸道正常銅吸收致低銅血癥。

4.標(biāo)本來源

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估營養(yǎng)狀況的檢測多采用血液、尿液樣本，也有采用毛發(fā)、唾液等標(biāo)本評(píng)價(jià)兒童營養(yǎng)狀況的方法。但毛發(fā)、唾液等標(biāo)本受環(huán)境因素影響較大，檢測結(jié)果不可靠。如發(fā)鋅受頭發(fā)生長速度、環(huán)境污染、洗滌方法及采集部位等影響，其結(jié)果與血漿鋅無相關(guān)，故發(fā)鋅不宜作為診斷鋅缺乏的可靠指標(biāo)。

（三）I型營養(yǎng)素的檢測指標(biāo)

Ⅰ型營養(yǎng)素包括鐵、碘、鈣、銅、氟、錳、硒及維生素類。缺乏時(shí)首先表現(xiàn)為組織中含量下降，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，但體格生長基本正常；如若持續(xù)時(shí)間長、嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)生長障礙。Ⅰ型營養(yǎng)素缺乏的判定應(yīng)依據(jù)營養(yǎng)素?cái)z入不足或丟失過多的危險(xiǎn)因素、臨床體征，以及直接測定營養(yǎng)素在組織中的濃度或代謝產(chǎn)物來綜合判定。

1.鐵

用于輔助篩查、診斷某些疾病（如貧血、血液系統(tǒng)疾病、感染等），監(jiān)測治療效果的常見檢測指標(biāo)：

（1）血紅蛋白：

血紅蛋白檢測為篩查方法，簡單、價(jià)廉、易于操作，但是為非特異性實(shí)驗(yàn)。

（2）血清鐵蛋白：

血清鐵蛋白為含鐵的蛋白復(fù)合物，是鐵貯存于人體的主要形式，該指標(biāo)的測定是判定體內(nèi)鐵貯存的金標(biāo)準(zhǔn)，但可受感染、炎癥影響。

（3）血清鐵：

血清鐵為鐵與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的復(fù)合物，轉(zhuǎn)鐵蛋白將循環(huán)中的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到紅細(xì)胞制造血紅蛋白。

（4）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體為功能性鐵的靈敏標(biāo)記物，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法。

2.碘

用于篩查人群碘營養(yǎng)狀況、輔助評(píng)價(jià)機(jī)體碘營養(yǎng)狀況與功能的常見檢測指標(biāo)：

（1）尿碘：

尿碘檢測適合篩查人群碘營養(yǎng)狀況，90% 以上的膳食碘從尿排出，故尿碘水平是評(píng)估膳食碘和體內(nèi)碘營養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)方法，反映近期碘攝入狀況。

（2）甲狀腺功能：

碘在體內(nèi)主要作用是合成甲狀腺素，檢測甲狀腺功能間接反映機(jī)體碘營養(yǎng)狀況與功能，包括血清蛋白結(jié)合碘、血清甲狀腺素、血清游離甲狀腺素、血清三碘甲腺原氨酸、血清促甲狀腺激素、血清反三碘甲腺原氨酸、血清甲狀旁腺激素、血清甲狀腺球蛋白。

3.鈣

臨床判斷鈣營養(yǎng)狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室方法選擇受限。人體的鈣營養(yǎng)與膳食含鈣量、維生素D、血磷與激素水平等因素有關(guān)，血鈣水平通常被嚴(yán)密調(diào)控維持在較窄范圍，盡管膳食鈣攝入不足，或骨質(zhì)疏松時(shí)鈣從骨骼流失，血鈣水平仍然可維持正常水平。檢測血離子鈣水平可了解身體鈣的狀況，但不反映骨骼的貯存鈣，不能用以評(píng)價(jià)膳食鈣與骨鈣丟失狀況。

4.銅

用于輔助診斷肝豆?fàn)詈俗冃约膊　~缺乏癥綜合征（卷發(fā)綜合征）及梗阻性肝臟疾病等的常見檢測指標(biāo)：

（1）血清銅：

是血漿銅蛋白的重要組成成分，參與合成黑色素及膠原物質(zhì)。

（2）尿銅：

膽囊系統(tǒng)是銅排泄的主要途徑，收集24小時(shí)尿液，4小時(shí)內(nèi)檢測尿銅。

（3）血漿銅藍(lán)蛋白：

血漿銅藍(lán)蛋白是體內(nèi)銅功能的生物標(biāo)志物，與膳食攝入銅的狀況靈敏性和特異性無關(guān)，不是評(píng)價(jià)健康個(gè)體銅營養(yǎng)狀況的生物標(biāo)志物。

5.維生素A

用于輔助診斷維生素A缺乏與過量的常見檢測指標(biāo)：

（1）血清視黃醇：

血清視黃醇檢測臨床應(yīng)用較廣泛，適用于人群維生素A營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

（2）視黃醇結(jié)合蛋白：

視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，檢測方法較穩(wěn)定。

6.維生素D

用于輔助評(píng)價(jià)維生素D缺乏與過量，鑒別不同病因的佝僂病與骨質(zhì)疏松癥，監(jiān)測維生素D替代治療的常見檢測指標(biāo)：

（1）血漿25-OH-D：

血漿25-OH-D可反映體內(nèi)維生素D暴露狀況，其濃度也與生理狀況、身體脂肪組織、血液稀釋情況、年齡、疾病、肝臟營養(yǎng)狀況、腎功能等有關(guān)。

（2）甲狀旁腺功能：

甲狀旁腺功能為維生素D的功能生物標(biāo)記物。

7.維生素C

用于輔助診斷維生素C缺乏與過量的常見檢測指標(biāo)：

（1）血漿維生素C：

血漿維生素C濃度可反映膳食維生素C攝取情況，但與臨床診斷往往不完全平行。如禁食后檢測血漿維生素C濃度正常時(shí)，可排除壞血病，但血漿維生素C水平較低時(shí)也不能證實(shí)壞血病的存在。

（2）尿負(fù)荷試驗(yàn)：

尿液維生素C含量與膳食攝取量及體內(nèi)儲(chǔ)存情況有關(guān)，可作為維生素C營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。維生素C缺乏時(shí)尿液維生素C可下降，若立即補(bǔ)充維生素C，尿維生素C水平難以快速恢復(fù)正常，因需先恢復(fù)體內(nèi)組織儲(chǔ)存，待血液內(nèi)含量增多后，過剩的維生素C才由尿中排出。因此，尿負(fù)荷試驗(yàn)可間接反映機(jī)體維生素C 代謝池的狀況。

8.維生素B₁（硫胺素）

用于輔助評(píng)價(jià)硫胺素缺乏，鑒別其他原因的多發(fā)性神經(jīng)炎的常見檢測指標(biāo)：

（1）全血與血清（漿）硫胺素檢測：

全血硫胺素檢測是目前較好的評(píng)估硫胺素體內(nèi)狀況的方法；血漿中只有＜10%的硫胺素，故血清（漿）硫胺素檢測敏感性和特異性較差。

（2）硫胺二磷酸檢測：

硫胺二磷酸是硫胺素的活性形式，較硫胺素易于檢測。硫胺二磷酸血漿（血清）含量低，檢測全血或紅細(xì)胞的硫胺二磷酸的敏感性、特異性高，是判斷體內(nèi)硫胺素營養(yǎng)狀況和貯存的最準(zhǔn)確方法。

（3）尿負(fù)荷試驗(yàn)：

可采用尿液維生素B₁排出量和轉(zhuǎn)酮酶活性系數(shù)分析24小時(shí)負(fù)荷試驗(yàn)和任意一次尿中維生素B₁與肌酐排出量的比值了解尿中維生素B₁排出量。

9.維生素B₂（核黃素）

用于輔助評(píng)價(jià)核黃素缺乏的常見檢測指標(biāo)：

（1）紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性：

檢測紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性系數(shù)可間接評(píng)估核黃素營養(yǎng)狀況。此方法不適用于谷胱甘肽還原酶缺乏、葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏和β-地中海貧血者。

（2）紅細(xì)胞核黃素：

直接檢測紅細(xì)胞核黃素，與谷胱甘肽還原酶活性系數(shù)具有可比性，且不受其他因素影響。

10.維生素B₆（吡哆素）

用于輔助評(píng)價(jià)維生素B₆缺乏，診斷低磷酸酯酶癥的常見檢測指標(biāo)：

（1）血漿5-磷酸吡哆醛：

可較準(zhǔn)確反映血漿維生素B₆營養(yǎng)狀況。

（2）尿4-吡哆酸：

直接檢測24小時(shí)尿4-吡哆酸可反映近期維生素B₆攝入量。

（3）紅細(xì)胞天門冬氨基酸轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性系數(shù)測定：

廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)長期維生素B₆營養(yǎng)狀況。

11.葉酸

用于輔助診斷大細(xì)胞貧血，鑒別葉酸和維生素B₁₂缺乏，評(píng)價(jià)監(jiān)測某些藥物治療（如苯妥英鈉、普里米酮、水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨苯蝶啶、鹽酸二甲雙胍）時(shí)葉酸營養(yǎng)水平，常見檢測指標(biāo)為血清葉酸。血清葉酸水平對(duì)葉酸攝入量的變化和葉酸代謝的暫時(shí)變化比較敏感，低血清葉酸水平不一定反映體內(nèi)儲(chǔ)存的耗竭。血清葉酸水平檢測特異性較低。

12.維生素B₁₂（鈷胺素）

用于輔助評(píng)價(jià)維生素B₁₂缺乏的常見檢測指標(biāo)為血清維生素B₁₂。目前公認(rèn)將血清維生素B₁₂水平作為維生素B₁₂缺乏或亞臨床缺乏的診斷指標(biāo)。診斷大細(xì)胞性貧血應(yīng)同時(shí)檢測血清葉酸與維生素B₁₂水平。

（四）Ⅱ型營養(yǎng)素的檢測指標(biāo)

Ⅱ型營養(yǎng)素包括組成蛋白質(zhì)的氨基酸、鋅、氮、鉀、磷、硫、鎂，以及能量（脂肪、碳水化合物）。缺乏時(shí)常表現(xiàn)為體重和身長（身高）生長速度下降，但組織中含量正常，無特殊臨床癥狀與體征。Ⅱ型營養(yǎng)素互相關(guān)聯(lián)，如鋅、氮、鉀、磷、硫、鎂、氨基酸均為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)-能量缺乏常同時(shí)伴有其他幾種營養(yǎng)素缺乏，如鋅、磷、硫。

1.蛋白質(zhì)

用于輔助評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，監(jiān)測重度蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良治療效果的檢測常見指標(biāo)：

（1）血漿（清）蛋白：

血漿（清）蛋白測定是臨床評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。白蛋白是目前評(píng)價(jià)蛋白營養(yǎng)狀況的常用生化指標(biāo)，持續(xù)低白蛋白血癥是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)之一，但半衰期較長，靈敏度較低，急性蛋白質(zhì)丟失或短期內(nèi)蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，白蛋白仍可以維持正常。血漿前白蛋白反映急性蛋白質(zhì)缺乏比白蛋白敏感。血漿視黃醇結(jié)合蛋白，因半衰期短，可快速反映營養(yǎng)治療的效果，又稱體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白，但因受其他因素影響結(jié)果易波動(dòng)。血清運(yùn)鐵蛋白可反映機(jī)體蛋白質(zhì)的治療效果，但濃度受血清鐵的影響。當(dāng)長期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體也可表現(xiàn)為血清免疫球蛋白（如IgA、IgG、IgM）和外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、遲發(fā)性皮膚過敏試驗(yàn)反應(yīng)低下等。

（2）血清氨基酸比值：

嚴(yán)重蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良兒童血亮氨酸、異亮氨酸等必需氨基酸和酪氨酸、精氨酸等非必需氨基酸減少，而其他非必需氨基酸正常或增高。空腹血清氨基酸比值=（甘氨酸+絲氨酸+谷氨酸+牛磺酸）/（異亮氨酸+亮氨酸+纈氨酸+蛋氨酸），升高提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。

2.脂類

常用血脂檢測輔助判斷營養(yǎng)狀態(tài)，如營養(yǎng)低下時(shí)血脂下降，營養(yǎng)過剩時(shí)血脂上升，也可用于評(píng)價(jià)飲食干預(yù)與藥物治療效果。評(píng)價(jià)脂類營養(yǎng)的常見檢測指標(biāo)，包括血清總脂、血清總膽固醇、游離膽固醇和膽固醇酯、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清極低密度脂蛋白膽固醇、血清總甘油三酯、血清游離脂肪酸等。

3.碳水化合物

輔助判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、合并癥與治療反應(yīng)。常見檢測指標(biāo)：血清葡萄糖、血漿胰島素、血漿胰高血糖素、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰高血糖素耐量實(shí)驗(yàn)、尿糖定性、尿糖定量等。

4.鋅

目前評(píng)價(jià)個(gè)體鋅營養(yǎng)狀態(tài)缺乏簡單、有效的實(shí)驗(yàn)診斷方法。血漿鋅可用于評(píng)價(jià)人群血鋅狀況，但評(píng)價(jià)個(gè)體鋅營養(yǎng)狀況敏感性與特異性低。血漿鋅水平下降機(jī)體不一定為缺鋅狀態(tài)，機(jī)體鋅缺乏時(shí)血漿鋅也可正常。因此，血漿鋅僅作為個(gè)體鋅營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)參考指標(biāo)。