第一節(jié)　免疫接種

一、基本概念

我國的免疫預防工作先后使用過預防接種、計劃免疫、免疫規(guī)劃3個名稱，這3個名稱有著不同的內(nèi)涵和外延。

預防接種的概念有廣義和狹義之分。廣義的預防接種是指利用人工制備的抗原或抗體通過適宜的途徑對機體進行接種，使機體獲得對某種傳染病的特異免疫力，以提高個體或群體的免疫水平，從而預防和控制傳染病的發(fā)生和流行。狹義的預防接種是指接種疫苗，使個體或群體獲得對某種傳染病的特異免疫力。

計劃免疫是指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫水平，按照國家規(guī)定的免疫程序，有計劃地利用疫苗進行預防接種，以提高人群免疫水平，達到控制乃至最終消滅傳染病的目的。隨著我國預防接種工作發(fā)展到免疫規(guī)劃時期，計劃免疫的概念逐步淡化，取而代之的是免疫規(guī)劃。2005年國務院頒布的《疫苗流通和預防接種管理條例》中，首次提出免疫規(guī)劃的概念。國家免疫規(guī)劃是指按照國家或省級衛(wèi)生行政部門確定的疫苗品種、免疫程序或接種方案，在人群中有計劃地進行預防接種，以預防和控制特定傳染病的發(fā)生和流行。目前納入國家免疫規(guī)劃的有14種疫苗，可預防15種傳染病。

疫苗的概念也有廣義和狹義之分。廣義的疫苗是指所有的免疫制劑，包括用于感染性疾病和非感染性疾病的預防性疫苗及治療性疫苗。狹義的疫苗是指為了預防、控制傳染病的發(fā)生、流行，用于人體預防接種的疫苗類預防性生物制品。

二、疫苗的種類

1.減毒活疫苗

減毒活疫苗是從野生株或致病的病毒或細菌衍生而來。這些野生病毒或細菌在實驗室經(jīng)反復傳代被減毒后，人體接種較小劑量即可在體內(nèi)復制，并產(chǎn)生良好的免疫反應。如果疫苗病毒的復制（生長）失去控制，減毒活疫苗在免疫缺陷患者如白血病、某些藥物治療、人類免疫缺陷病毒感染等也可引起嚴重或致命的反應。目前應用的減毒活疫苗有BCG、MV、MuV、黃熱病疫苗和流感減毒活疫苗等。

2.滅活疫苗

滅活疫苗是采用加熱或化學劑（通常是甲醛溶液）將細菌或病毒滅活后研制成的疫苗，在滅活過程中保留原微生物抗原決定簇的完整性。滅活疫苗不能在體內(nèi)復制，所產(chǎn)生的主要是液體免疫反應，只能產(chǎn)生記憶B淋巴細胞，不能產(chǎn)生記憶性CD8+T淋巴細胞，故而機體的免疫反應很弱，需要多次接種，并需定期加強接種以提高或增強抗體滴度。接種滅活疫苗對免疫缺陷者不會造成感染，并且通常不受循環(huán)抗體的影響，即使血液中有抗體也可以接種，如在嬰兒期或使用含有抗體的血液制品之后。當前使用的滅活疫苗有全病毒疫苗，如InfV、IPV、人用狂犬病疫苗和HepA；全細胞滅活細菌疫苗，如aW、TV、霍亂疫苗等；裂解疫苗包括亞單位疫苗，如HepB、InfV、aP等。

3.多糖疫苗

多糖疫苗是由構成某些細菌表膜的長鏈或短糖鏈糖分子組成的滅活亞單位疫苗。它引起的免疫反應是典型的非T細胞依賴型免疫反應，產(chǎn)生的主要抗體是IgM，只產(chǎn)生少量IgG，在2歲以下兒童不能產(chǎn)生有效的免疫反應。20世紀80年代后期發(fā)現(xiàn)，如果把多糖與蛋白分子進行化學結合，就能將非T細胞依賴型免疫反應變?yōu)門細胞依賴型免疫反應。目前，我國使用的多糖疫苗有A群腦膜炎球菌多糖疫苗（MPV-A）、AC群腦膜炎球菌多糖疫苗（MPV-A+C）、PPV23、傷寒Vi多糖疫苗等；結合疫苗有Hib、MCV-A+C等。

4.亞單位疫苗

是指提取或合成細菌、病毒外殼的特殊蛋白結構，即用抗原決定簇制成的疫苗。該類型疫苗免疫原性低，需與佐劑合用。

5.合成肽疫苗

是仿特異性抗原某些肽鏈或蛋白質，通過人工合成抗原制備的疫苗。

6.重組疫苗

是在基因水平上制備的疫苗，根據(jù)研制原理的不同，可分為基因工程疫苗、基因重組疫苗、轉基因疫苗、DNA疫苗。

7.以細菌或病毒為載體的活疫苗

是將外源基因插入病毒或細菌DNA的某個部位，使之高效表達但又不影響該疫苗株的存活和繁殖。目前可用的載體有痘苗病毒、腺病毒、脊灰病毒、傷寒Ty21a株、鼠傷寒病毒株、BCG株等。

8.抗獨特型抗體疫苗

是針對抗體分子V區(qū)上的特異性抗原表位群（稱獨特型）的抗抗體。

9.聯(lián)合疫苗

聯(lián)合疫苗具有預防多種目標疾病、減少接種針次、簡化免疫程序、提高接種率、降低交叉感染等優(yōu)點，為當今世界疫苗研究的發(fā)展方向，如百白破混合疫苗、麻疹-流行性腮腺炎-風疹活疫苗、白喉-破傷風-無細胞百日咳-b型流感嗜血桿菌疫苗-滅活脊髓灰質炎病毒疫苗五聯(lián)疫苗等。

三、預防接種使用的疫苗

1.兒童計劃免疫程序

《國家免疫規(guī)劃兒童免疫程序及說明（2016年版）》就兒童免疫接種的有關事項進行了詳細說明，并制定了詳細的免疫程序表（表1-1-1）。

基礎免疫是指人體初次接受某種疫苗全程足量的預防接種，乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破疫苗、麻風疫苗、乙腦減毒活疫苗應在12月齡內(nèi)完成，A群流腦疫苗應在18月齡及以內(nèi)完成，甲肝減毒活疫苗應在24月齡及以內(nèi)完成。在進行基礎免疫后，人體產(chǎn)生的免疫力可以維持一段時間，而隨著時間的推移，這種免疫力將逐漸減低以致消失。因此，有必要再次進行同類疫苗的接種，即進行加強免疫，從而使機體內(nèi)保持有效的免疫力。

2.其他常用疫苗

根據(jù)疾病流行情況、衛(wèi)生資源、經(jīng)濟水平、實施條件及居民的自我保健要求，還有些疫苗兒童可以使用，這類由公民自費并且自愿受種的其他疫苗統(tǒng)稱為第二類疫苗。臨床上常用的有水痘疫苗、流行性感冒（流感）病毒疫苗、輪狀病毒疫苗、b型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗、肺炎球菌結合疫苗、流腦A+C結合疫苗、吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（結合）聯(lián)合疫苗等。

四、疫苗接種的禁忌證

禁忌證是指個體在某種狀態(tài)（病理和生理）下接種疫苗后會極大地增加異常反應發(fā)生概率的情形。禁忌證是由個體的狀態(tài)決定的，與疫苗無關。對有禁忌證的人接種疫苗，會發(fā)生嚴重異常反應，當有禁忌證時不應接種疫苗。

1.常用疫苗的禁忌證

通用的禁忌證主要包括：①對疫苗某一成分有變態(tài)反應者；②上次接種該疫苗出現(xiàn)嚴重變態(tài)反應者（表1-1-2）。

2.WHO規(guī)定的禁忌證

（1）免疫缺陷、惡性疾病（如惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤等），以及應用皮質固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受到抑制者，不能使用減毒活疫苗。對上述兒童及其兄弟姐妹和接觸者，可用IPV代替OPV。減毒活疫苗也不能用于孕婦，即使對胎兒或孕婦不會引起異常反應的BCG和OPV也要慎用。

（2）孕婦特別是妊娠早期，不能使用減毒活疫苗。

（3）患有癲癇、癔癥、腦炎后遺癥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)疾患和精神病或有既往疾病史者，禁止接種JEV、DTP和MPV。

（4）對進行性神經(jīng)系統(tǒng)患病兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣和進行性腦病，不應接種含有百日咳抗原的疫苗。

（5）需要連續(xù)接種的疫苗（如DTP），如果前一次接種后出現(xiàn)嚴重反應（如變態(tài)反應、虛脫或休克、腦炎/腦病或出現(xiàn)驚厥），應停止以后針次的接種。

（6）患有濕疹、化膿性中耳炎或其他嚴重皮膚病者、結核菌素試驗陽性者不宜接種BCG。

（7）腎炎恢復期或慢性腎炎患者禁用白喉類毒素及其混合制劑。

（8）對疫苗中任何成分過敏，或者接種某種疫苗后曾經(jīng)發(fā)生嚴重變態(tài)反應者，以后不能再接種該疫苗。

（9）受種者正患伴有發(fā)熱或明顯全身不適的急性傳染病時，應推遲接種。發(fā)熱時接種疫苗可加重病情，且有可能錯把發(fā)熱的臨床表現(xiàn)當作疫苗反應而阻礙了以后的免疫。

五、疫苗接種的慎用證

慎用證的意思和禁忌證相近，是指個體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會增加發(fā)生嚴重不良發(fā)應的概率，或者接種疫苗可能不能產(chǎn)生良好免疫應答的情形。慎用證者接種疫苗雖然可能對機體有損害，但發(fā)生概率比禁忌證者小。一般情況下，如果有慎用證，應建議推遲接種疫苗。但當接種疫苗的利益超過發(fā)生不良發(fā)應風險時，受種者應考慮接種疫苗。

1.常見的慎用證

以下情況應暫緩接種疫苗：

（1）最近4周內(nèi)曾使用免疫球蛋白或其他被動免疫制劑者，應推遲接種減毒活疫苗。

（2）有某種傳染病既往病史者，可能已獲得病后免疫，不必接種相應疫苗。

（3）發(fā)熱（特別是高熱）、急性疾病及嚴重營養(yǎng)不良者，應暫緩接種疫苗。

（4）對有過敏性體質、支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板減少性紫癜、食物過敏史者，不能接種含有變應原（過敏原）的疫苗。

（5）活動性肺結核、心臟代償功能不全、急慢性腎臟病、糖尿病、高血壓、肝硬化、血液系統(tǒng)及重癥慢性疾病、活動性風濕病、嚴重化膿性皮膚病等患者，應暫緩接種疫苗。

（6）再次接種含百日咳疫苗的慎用證：①體溫＞40.5℃；②虛脫或類似休克狀態(tài)（低滲性過敏狀態(tài)）；③在接種疫苗后48小時內(nèi)持續(xù)哭鬧3小時以上；④接種疫苗后3天內(nèi)突然疾病發(fā)作伴有發(fā)熱或無熱癥狀。成人或少年接種DTaP后出現(xiàn)上述癥狀不是慎用證。

2.《中國藥典》規(guī)定的慎用證

家族和個人有驚厥史、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女，是接種MPV、Hib、DTP、BCG、JEV-I和 JEV-L、HepA-I和 HepA-L、HepB、MV、OPV的慎用證。

六、早產(chǎn)兒的預防接種

1.概況

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡未滿37周的新生兒，其身體各器官構建和生理功能呈不同程度的不成熟，根據(jù)不同胎齡分為極早早產(chǎn)兒（小于28周）、早期早產(chǎn)兒（滿28周至未滿32周）、中晚期早產(chǎn)兒（滿32周至未滿37周）。我國早產(chǎn)發(fā)生率約為7%，每年約有120萬早產(chǎn)兒出生。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸暫停、肺發(fā)育不良、各類先天性心臟病、壞死性小腸結腸炎、腦室內(nèi)出血或腦室周圍白質軟化、貧血和高膽紅素血癥等并發(fā)癥。

2.接種疫苗的必要性

早產(chǎn)兒自身細胞免疫及抗體合成不足，補體水平低下，血清缺乏調理素，通過母體胎盤來的IgG量少，對感染的抵抗力較弱。研究證明，早產(chǎn)兒及低體重兒的疫苗針對性疾病的發(fā)病率和病死率明顯高于足月兒。美國兒科學會建議，早產(chǎn)兒（包括低體重兒）應按足月兒的免疫程序進行免疫接種。大多數(shù)情況下，早產(chǎn)兒和低體重兒對常規(guī)疫苗的安全性、耐受性及免疫應答效果與足月兒無顯著差異。

出生體重＜2kg的早產(chǎn)兒出生后首劑乙肝疫苗接種后的血清乙肝表面抗體陽轉率較低，但滿月后，所有早產(chǎn)兒對疫苗的應答能力均與足月兒相當。

3.接種建議

（1）可以接種：

可以與足月兒一樣接種各類疫苗（出生體重＜2.5kg的早產(chǎn)兒接種卡介苗除外）。乙肝表面抗原陽性或不詳母親所生的早產(chǎn)兒應在出生后24小時內(nèi)盡早接種第1劑乙肝疫苗，但對出生體重＜2kg的早產(chǎn)兒或低體重兒在滿1月齡后，需再按0、1、6月程序完成3劑次乙肝疫苗接種。乙肝表面抗原陽性母親所生早產(chǎn)兒，可按醫(yī)囑在出生后接種第1劑乙肝疫苗的同時，在不同（肢體）部位肌內(nèi)注射100U乙肝免疫球蛋白。

危重早產(chǎn)兒應在生命體征平穩(wěn)后盡早接種第1劑乙肝疫苗。

（2）暫緩接種：

出生體重＜2.5kg的早產(chǎn)兒，暫緩接種卡介苗。待體重≥2.5kg，生長發(fā)育良好時可接種卡介苗。

七、原發(fā)性免疫缺陷病的預防接種

1.概況

原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是指由遺傳因素或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良導致免疫系統(tǒng)功能障礙的一組綜合征，可累及固有免疫和/或適應性免疫。常見的臨床表現(xiàn)包括反復、嚴重感染及特殊病原微生物感染等，或者表現(xiàn)為自身免疫（炎癥）性疾病、嚴重過敏癥狀及腫瘤等。

根據(jù)最新國際免疫學會的分類，將PID分為9大類。目前已發(fā)現(xiàn)300余種PID，最常見的是抗體缺陷為主的免疫缺陷病和聯(lián)合免疫缺陷病。每種PID的發(fā)病率在1/10萬～1/20萬。

2.接種疫苗的必要性

PID患者容易發(fā)生各種病原微生物的感染，一旦感染病情往往較嚴重，甚至可致死。美國免疫實施咨詢委員會和許多國際組織均建議PID患者應接種疫苗。

3.PID的預防接種

PID患者原則上可接種滅活疫苗，與免疫功能正常者通常具有相同的安全性，但PID患者的免疫反應強度和持久性會降低。PID患者是否可接種活疫苗，需根據(jù)不同的PID種類決定。

4.PID早期識別

（1）感染病史：

包括嚴重危及生命的感染（如膿毒血癥、深部膿腫、重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚感染等）；特殊病原微生物感染（如反復鵝口瘡、皮膚真菌感染、BCG感染、單純皰疹病毒性腦炎、嚴重EBV感染等）；反復感染（如反復化膿性中耳炎、肺炎、持續(xù)或反復腹瀉、口腔潰瘍、肛周膿腫，比同年齡兒童發(fā)作頻繁），常規(guī)治療效果不佳。

（2）可疑PID家族史：

家族中有PID患者或類似癥狀者，或家族成員中有出生后因感染早期夭折者，均應注意存在PID的可能。

（3）其他提示信息：

如胸腺缺如或發(fā)育不良，血小板不明原因持續(xù)或反復減少；慢性腹瀉、吸收不良；臍帶延遲脫落（＞4周），乳牙延遲脫落，體重不增或消瘦，進行性發(fā)育遲緩；難治性阻塞性肺部疾病，嚴重濕疹或皮炎，傷口愈合不良，瘢痕；反復發(fā)熱等。

（趙正言）

參考文獻

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