第二節　婦產科疾病的標本采集與處理

臨床醫生在詳細了解患者的基本病情后，根據病情需要開具相應的檢查申請單。送檢的各種臨床檢驗與病理標本的質量對檢查結果有著重要影響，醫護人員需向患者告知檢查目的、標本采集時的注意事項和采集時間，落實標本采集的患者準備。

一、血標本的采集與處理

適用于檢驗科及臨床科室所需做血常規、生化、免疫、凝血功能等檢驗項目的血標本采集。

（一）血液標本采集前的準備

1.告知患者靜脈采血的時間

在采血的前一天晚間和采血當日早晨應避免劇烈運動，采血前應休息10min。采血時，患者要保持相對安靜和情緒穩定。冬季采血時應要求患者在室內休息10min后采血，以保證檢驗結果的準確性。多數試驗，采血前應空腹8～12h，避免某些飲食成分影響檢測結果。某些用藥患者根據具體情況，盡量避免藥物干擾。

2.患者準備

采血前應向患者做適當的解釋，以消除患者的疑惑及恐慌，如血氣分析采血前及采血時，患者應消除恐懼心理。因為通氣過度是血氣誤差的一個主要原因，它可使PCO2下降、PO2上升、pH偏堿，故采血時患者安靜是一個重要條件。體位影響血液循環，血液和組織間液因體位不同而產生平衡改變，其中細胞成分和大分子物質的改變較為明顯，所以住院患者與門診患者檢查的結果會有所差別。故采集標本時要注意保持正確的體位和體位的一致性。靜脈采血多采用臥位或坐位，門診患者常采用坐位。

3.口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗等

WHO推薦的標準化OGTT為：①試驗前3d，受試者每日食物中含糖量不低于150g，且維持正常活動，停用影響試驗的藥物（如胰島素）。空腹10～16h后，坐位抽取靜脈血，測定血葡萄糖濃度為空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）。②將75g無水葡萄糖（或82.5g含1分子水的葡萄糖）溶于250～300ml水中，5min之內飲完。服糖后，每隔30min取血1次，測定血漿葡萄糖濃度共4次，歷時2h（必要時可延長血標本的收集時間，可長達服糖后6h）。整個試驗過程中禁止吸煙、喝咖啡、喝茶、飲水及進食。

4.血脂檢測

應在禁食12h后抽血。因血脂檢測易受飲食情況和年齡、性別等多種因素的影響，受檢者最好于采血前2周盡量保持正常的生活習慣和飲食習慣。患者若服用降血脂類藥，需在檢查前24h內停止服用，以保證結果的準確性。

（二）血標本的采集與處理方法

1.標本采集人員

正確掌握靜脈血的各種檢驗標本的采集方法，以減少分析前因素對檢驗結果的影響，確保檢驗結果的準確性。

采血前應核對受檢者姓名、性別、年齡、住院號/ID號及檢驗項目，明確標本要求。扎止血帶采血時間宜在1min內完成，如超過1min可使檢驗結果升高或降低；嚴禁止血帶結扎過緊、過久或血流不暢時過度擠壓，以避免溶血。不能在輸液的同側采血。正確的方法是在輸液的對側采血，如兩側均在輸液者應在遠心端采血。禁止從輸液管內直接放血，因輸液成分可影響檢測結果和導致血液稀釋。

2.真空管多管采血的順序

按真空采血管蓋顏色依次為藍色、黑色、黃色、紅色、淺綠色、綠色、紫色、珍珠白色、灰色；如有血培養則在藍色管前采血；如用蝶翼針采血僅有藍色管則應在藍色管前加一無添加劑的白帽真空管。必須正確選用真空管采血管，例如用含乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝劑真空管采集的血液不能用于電解質項目的檢測。

3.血標本采集后的處理

①血常規、血凝、血沉等抗凝用血，在采血后應立即將試管輕輕顛倒混勻6～8次，使血液與抗凝劑充分混勻；②如進行葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗等檢查時，應用適當方式在真空采血管上注明采血時間及順序。

采集完畢的標本按醫院制定的標本采集運轉要求及時達檢驗科。

二、尿液標本的采集與處理

適用于做尿液常規分析、尿液沉渣分析、尿液生化分析和尿液培養等項目的尿液標本采集。

（一）尿標本采集前的準備

1.物品準備

一次性清潔干燥尿杯、一次性帶蓋的塑料試管、一次性帶蓋的無菌尿培養杯。在一次專用塑料有蓋尿杯或尿管粘貼上項目信息條形碼。

2.患者準備

應在采集前一天向受檢者提供留取尿液的容器，告知留取尿液的方法、留尿時間、注意事項等。采尿前患者應先洗手，用消毒小布巾或清水清潔尿道口和周圍處；患者開始排尿時將前段尿排入便盆或廁所，收集中段尿于清潔干燥的容器中，多余的尿排入便盆或廁所；如患者不能執行所推薦的方法，需要幫助時，幫助者應戴手套。需導尿留取標本的患者：由臨床醫護人員告知患者，其導尿操作術也由臨床醫護人員完成，從導出的尿液中留取部分尿液于清潔干燥的容器內。

（二）尿液標本采集及處理方法

1.標本留取時間

（1）首次晨尿：清晨起床后，在未進早餐和做其他運動之前排泄的尿液，較濃縮，條件恒定，易檢出異常，便于對比。

（2）隨機尿：無需患者做任何準備的尿液，稱為隨機尿。此類標本容易獲得，但受飲食、飲水、輸液、劇烈運動等多種因素影響，病理成分容易漏診。僅適用于門診、急診患者的常規篩查檢驗。

（3）24h尿：患者于早晨8點排空膀胱的尿液，再收集以后24h內所有尿液標本。從中留取送檢尿液標本10ml，并注明總尿量。

（4）特殊檢查如尿妊娠試驗、尿糖定性試驗一般應留取空腹晨尿送檢。

一般定性分析測定，可在任意時間留取標本。常規定性分析，多采用首次晨尿。許多定量分析需收集24h尿液。微生物檢驗的標本應取中段尿并立即送檢。

2.標本采集后處理

尿液標本采集后應盡快送檢，最好2h內分析；12h或24h尿液標本應置2～8℃冰箱冷藏，在收集全部尿液標本后混勻，并測量尿液總量，取10ml尿液及時送檢。

藥物可影響檢測結果，如靜脈滴注大劑量先鋒霉素會導致尿液白細胞結果假陰性。

三、糞便標本的采集與處理

適用于做糞便常規、糞便培養及其他檢驗項目所需的糞便標本采集。

（一）患者準備

患者檢查前宜食用清淡飲食，腹瀉及發熱患者做細菌培養應在使用抗生素前。

（二）容器

使用一次性糞便有蓋采集盒或采集杯。

（三）糞便標本的采集與處理

在一次性糞便采集杯粘貼上項目信息條形碼，發放給患者，并告知患者用采集杯中的采集棒挑取糞便標本留取糞便標本3～10g左右（指頭大小），如為水樣便，直接將糞便放入一次性糞便采集杯中，蓋緊杯蓋送檢。

（四）注意事項

1.糞便標本應留取新鮮糞便的病理成分，如黏液、血液（紅色或黑色部分），若無病理成分，可多部位取材。

2.細菌檢查的糞便標本應收集于滅菌封口的容器內，勿混入消毒劑及其他化學藥品。

3.阿米巴滋養體檢測應注意標本保溫并立即送檢，立即檢測。

4.送檢糞便標本應留取新鮮糞便，不得混入尿液和其他成分，禁止從尿布或衛生紙上取糞便標本。

5.要防止糞便的干燥、污染容器外壁及檢驗申請單等。

四、微生物標本的采集與處理

標本可來源于血、尿、便、胸腹水、骨髓、分泌物及傷口等，詳見表1-1。

五、腹水標本的采集與處理

（一）腹腔穿刺術前準備

1.物品準備 腹腔穿刺包（內有彎盤1個、止血鉗2把、組織鉗1把、消毒碗1個、腹腔穿刺針1個、無菌洞巾、無菌紗布2～3塊、棉球、無菌試管數支、5ml、20ml或50ml注射器各1個、引流袋1個）、口罩、帽子、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因、記號筆。

2.患者準備 向患者及家屬解釋操作目的，簽署同意書。

3.核對患者床號、姓名、性別、年齡，囑排空尿液以防刺傷膀胱，測量血壓、脈搏。

4.穿刺點的選擇 ①左髂前上棘與臍連線中外1/3交界點（此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷，放腹水時通常選用此處）；②臍與恥骨聯合連線中點上方1cm偏右或偏左1～1.5cm（此處無重要器官且容易愈合，穿刺較安全）；③側臥位，臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處（多適用于腹水較少時診斷性穿刺）；④腹水量少或有包裹性分隔時，須在超聲引導下穿刺（可用記號筆在穿刺點皮膚上做標記）。

（二）操作程序及步驟

1.操作者洗手，戴口罩、帽子。

2.常規消毒，戴無菌手套，鋪無菌單，5ml注射器抽取2%利多卡因2ml自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉（麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻藥）。

3.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，經麻醉處垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失時，示已進入腹腔，即可抽取和引流腹水（診斷性穿刺可直接用20ml或50ml無菌注射器和7號針頭進行穿刺），留取腹水標本于無菌試管中送檢（抽取的第一管液體應舍棄）。腹水常規需要4ml以上；腹水生化需要2ml以上；腹水細菌培養需要在無菌操作下將5ml腹水注入細菌培養瓶；腹水病理需收集250ml以上。注意：生化檢測管應用肝素鈉抗凝，否則纖維蛋白析出造成總蛋白結果偏低且有可能引起生化儀加樣針的堵塞。

4.抽液完畢拔針，蓋紗布，以手按壓數分鐘，再用膠布固定；大量放液后，應束多頭腹帶加壓，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓降低或休克。

5.術中、術后嚴密觀察并做好記錄。

6.整理用物，填寫檢查單并送檢。

（三）標本送檢

標本采集后為防止細胞變性出現凝固或細菌破壞溶解等，必須立即送檢。低溫條件2～8℃運輸。但微生物檢驗標本室溫保存，不應置于冰箱內（表1-1），以免細菌死亡而導致假陰性結果。

六、陰道分泌物及脫落細胞學標本的采集與處理

（一）陰道分泌物標本的采集與處理

陰道分泌物標本采集前24h應禁止性生活、陰道灌洗及局部用藥等。經期的女性患者不宜進行陰道分泌物檢查。

取材所用消毒的刮板、吸管或棉拭子必須清潔干燥，不粘有任何化學藥品或潤滑劑。陰道窺器插入前必要時可用少許生理鹽水濕潤。根據不同的檢查目的可自不同部位取材。一般采用鹽水浸濕的棉拭子自陰道深部或陰道穹后部、宮頸管口等處取材。將分泌物使用無菌棉簽采集，一個棉簽放入試管內，另一個棉簽涂制成薄片后送檢。

陰道清潔度檢查：標本采集時應防止污染，用新鮮標本涂片，如果懷疑患者有滴蟲感染時，注意保溫送檢。

（二）陰道脫落細胞學標本的采集與處理

檢查前48h內禁止性生活，避免陰道沖洗及局部用藥。避開月經期。

1.制備宮頸刮片的標本采集方法

（1）充分暴露宮頸，以宮頸外口為圓心，在宮頸外口鱗柱上皮交界處和宮頸管內，用特制刮板或宮頸刷輕輕刮取或刷取1～2周。

（2）陰道不規則流血或白帶過多者，用無菌棉棒輕輕拭凈出血或分泌物，再取材。

（3）將刮下的細胞立即一次性涂抹于干凈載玻片上，順同一方向輕輕均勻攤平于玻片，切忌來回涂抹。

（4）在玻片磨砂端寫明患者姓名/編號。

（5）立即將涂片置于95%乙醇固定至少15min。

（6）從95%酒精中取出玻片，晾干，放于自封袋或切片盒內送檢。

2.制備液基細胞學片的標本采集方法

（1）充分暴露宮頸，將采樣器的毛刷中央部分輕輕插入宮頸管，按同一方向旋轉5～10圈（切忌來回轉動）。

（2）陰道不規則流血或白帶過多者，用無菌棉棒輕輕拭凈出血或分泌物，再取材。

（3）將毛刷置于裝有保存液的專用瓶內，漂洗采樣器毛刷，上下反復的將采樣器推入瓶底，迫使毛刷部分散開，共10次；最后在溶液中快速轉動采樣器以進一步將細胞樣本保存下來，擰緊瓶蓋。

（4）在標本瓶標簽上寫明患者姓名、年齡、取樣日期，并和申請單核對無誤送檢。

七、活檢病理標本的采集與處理

（一）標本采集與送檢

婦科活檢病理標本一般包括較小的活組織檢查（如宮頸活檢、子宮內膜診刮等）、手術切除標本送檢（如子宮全切、卵巢癌根治切除等）。

所有標本均應及時、完整地送至病理科，并標記標本離體時間。原則上，臨床醫師不應對送檢組織標本進行剖檢。如果是大標本，離體后在手術臺旁剖檢，應遵照剖檢的改刀規范要求（不能隨意切取），且能保證標本完整合攏或歸位復原，不影響病理科規范檢查和取材。

任何標本離體后均應快速或及時固定（不超過1h）、標記清楚，固定容器內加入5～10倍于標本體積的中性甲醛溶液，并注明固定時間。所有標本送檢時，均應同時提供書寫或打印清晰的、與標本吻合的檢查申請單或電子申請單（附件1）。病理檢查申請單應包括患者的主要臨床信息（包括姓名、性別、種族、年齡、重要病史及檢查結果、手術所見、病變部位、送檢標本部位及數量）、臨床診斷、特殊檢查要求等。移送標本時，必須確保安全，防止標本容器傾覆、破損和標本丟失等。

病理科標本接收處設有專人檢查核對送檢標本及申請單。驗收合格的申請單和標本，由病理科值班人員編號、登記。遇有下列情況，病理科將拒收：申請單與相應標本未同時送達；申請單內容與送檢標本不符；標本或容器上缺乏必備標記（如患者姓名、ID等）；申請單缺乏必備項目（如患者姓名、ID等）；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。

（二）標本的固定和預處理

標本驗收人員對已驗收的標本可酌情更換適當的容器，對于體積大的標本，由具備相應資質的病理工作人員在不影響主要病灶定位的情況下，及時、規范地予以剖開，以便充分固定。樣本的固定時間應為6～48h，以保障固定液的充分滲透和固定。

（三）標本的大體檢查、組織學取材和記錄、標本留存

各種組織標本的檢查、取材和記錄，由具備相關資質的病理工作人員按相應規范進行。取材后剩余的標本，至少保留至病理報告簽發后兩周（小標本）～1個月（根治大標本）。

（四）手術中快速冰凍標本的送檢

臨床醫師應知曉術中病理診斷的局限性：比如術中檢查時間緊迫，僅能選取很少量組織檢查，不能保證充分取樣；術中標本冷凍過程可產生人工假象及導致組織損壞，致使診斷困難甚至無法診斷；術中病理診斷難以進行必要的特殊檢查（如免疫組織化學）。手術前必須向患者或其授權人說明手術中病理會診的意義和局限性等，患者或其授權人應在醫院制定的相應《知情同意書》上簽署理解和同意的意見，并簽名。

擇期手術者，婦產科應于術前一天向病理科遞交術中冰凍病理申請單，填寫患者的病史、影像檢查結果、實驗室檢查結果和需要病理醫師特別關注的問題等；應盡量避免臨時申請冰凍/快速病理檢查。所有手術中病理診斷均為急會診，病理醫師需按急會診的原則，依次處理收到的術中病理標本。病理醫師根據實際情況和適應證，確定采取大體檢查、冷凍切片檢查、涂片或印片檢查、快速石蠟切片檢查等方法中的一種或數種。

術中病理會診以醫療安全和患者安全為首要原則，其適用范圍應有嚴格限制：判斷術中病理診斷必要性的核心標準為是否系術中進一步處理所必需。不應僅僅由于希望提早知道病理診斷等理由申請術中病理檢查。病理醫師與手術醫師宜交流溝通，以確定擬送標本是否適合行術中病理檢查。不宜行術中病理檢查的標本主要包括：術中病理檢查可能導致無法獲得永久石蠟切片病理診斷的標本，包括穿刺標本、過小的標本、脂肪組織和鈣化組織標本；需要廣泛取材，或依據核分裂象計數，或術前活檢已提示需要詳盡的伴隨檢查才能明確腫瘤類型和性質的標本；需根據生物學行為而不能依據組織形態判斷良惡性的腫瘤；已知具有傳染性的標本（如結核病、病毒性肝炎、HIV等）；超出術中冷凍切片檢查時間和人力限制的標本。涉及截肢或其他毀損性根治手術者，其病變性質宜于手術前通過常規病理檢查確定，不宜單純根據術中病理診斷決定治療方案。

病理醫師應力爭在最短時間內發出術中診斷報告，一般要求半小時內完成報告。對于難以診斷/無法診斷的病例，應及時通知手術醫師。

八、臨床病理聯系

婦產病理診斷不是獨立于臨床之外的單純形態學判斷，必須密切聯系臨床，無論是常規活檢病理診斷，還是術中快速冰凍診斷，做出正確診斷都應參考臨床相關表現或特征，因此送檢標本時，應提供主要臨床信息，如患者年齡、月經及孕產史、臨床癥狀體征及術中所見等。病理醫師做出診斷前，應主動了解臨床病史和/或術中所見。有關病理診斷的問題或病理診斷與臨床診斷不吻合且臨床醫師有疑問時，應主動與簽發報告的病理醫師溝通，必要時提請相關專家或多學科會診。對于臨床就病理學診斷提出的詢問，病理醫師應給予專業的解釋和答復。醫院和病理科應制定臨床-病理交流的制度并實施，如：定期舉辦CPC或MDT討論會。通過討論會，臨床可以對患者病情進行集中、系統分析，結合患者的疾病分期、家庭經濟狀況及其身體狀況和心理承受能力，在權衡利弊后確定科學、合理、規范的最佳治療方案。這不僅能整合醫療資源，為患者提供最佳的個體化診療，還可以促進醫院相關專業的協同發展。

附件1：病理標本送檢單模板

（劉愛軍 張 葵 李 潔）

小結

婦產科疾病的診斷和治療與臨床檢驗、病理檢查密切相關，熟悉與之相關的檢驗檢查，正確判讀檢驗檢查結果有助于對婦產科疾病的正確診治。送檢的各種臨床檢驗與病理標本質量對結果的有著重要影響，是能否獲得準確檢驗檢查結果的前提，應重視各類標本的采集與處理。