第二節　常見牙齒疾病及相關損傷

一、常見牙齒疾病

（一）齲病

齲病（dental caries or tooth decay）是在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發生慢性進行性破壞的一種疾病。齲病是人類的常見病、多發病之一，在各種疾病發病率中位居前列。

1.致齲因素

主要包括牙菌斑和細菌、食物及口腔內環境等。患有齲病時，微生物在牙齒表面將蔗糖轉化為酸，從而造成無機物脫礦和有機物分解。

2.臨床表現

主要為牙體硬組織在色、形、質各方面均發生變化。初期時，齲壞部位發生硬組織脫礦導致牙釉質呈白堊色，局部呈現黃褐色和棕褐色。隨著有機成分分解和無機成分脫礦，釉質及牙本質軟化最終導致牙體缺損形成齲洞。隨著硬組織不斷被破壞，可造成牙冠缺損，成為殘根，最終牙齒缺失破壞咀嚼器官的完整性。此外，疾病向牙體深處發展還可引起牙髓病、根尖周病及頜骨炎癥等并發癥。

（1） 根據疾病發展速度，齲病可分為急性齲、慢性齲和繼發齲。

1） 急性齲（acute caries）：多見于兒童或青年人。猖獗齲（rampant caries，猛性齲）是急性齲的一種，病程快，多數牙在短期內同時患齲，常見于頜面及頸部接受放射治療的患者，也成為放射齲。舍格倫綜合征及一些患有嚴重全身疾病的患者也可患此病。

2） 慢性齲（chronic caries）：此類型臨床多見，齲壞組織染色深，呈黑惡色。

3） 繼發齲（secondary caries）：齲病治療后，由于充填修復材料與牙體組織不密合，產生齲病。X線片顯示充填物邊緣可見牙體硬組織破壞形成的不規則低密度窄縫，邊緣不光滑。

（2） 根據損害解剖部位，分為窩溝齲和平滑面齲、根面齲、線形釉質齲和隱匿齲，其中線形釉質齲（linear enamel caries）是乳牙具有的組織學特征。

（3） 根據病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。

1） 淺齲：位于牙冠為釉質齲，位于牙頸部則為牙骨質齲或牙本質齲。牙頸部淺齲多需要行X線根尖片或翼片檢查。X線檢查多表現為圓弧形凹陷缺損區，邊緣欠光滑，范圍一般較小。頸部病變所顯示影像多與牙頸部釉牙骨質界處的三角形低密度減低區混淆，應仔細辨認。

2） 中齲：為齲壞累及牙本質淺層。X線片上可以清楚地看到圓弧凹陷狀牙體硬組織缺損，部分表現為口小底大的倒凹狀缺損，在齲洞底相應的髓室壁有修復性牙本質形成，故底界清楚。

3） 深齲：為齲病進展到牙本質深層，與髓室相近或相通。X線片顯示牙體硬組織缺損大，洞底接近髓室，髓室變小，髓室角變低。有的病例顯示洞底與髓室間存在一薄層牙本質和繼發牙本質影像，提示無穿髓；若齲洞與髓室融合則可能已穿髓。但X線片表現不完全可靠，需結合臨床診斷（圖2-37，見彩插）。

（二）磨損

咬合關系建立后，牙體硬組織會因反復摩擦而喪失，其程度與年齡呈正相關。根據硬組織喪失原因、速度和危害分為磨耗和磨損。

1.磨耗（attrition）

是正常咀嚼過程中牙體硬組織的緩慢喪失。在牙髓腔相應部位可不斷形成繼發性牙本質，故硬組織的厚度無明顯降低。磨耗也稱為咀嚼性磨損，是生理性的，屬增齡性變化。

2.磨損（abrasion）

是正常咀嚼運動之外，高強度、反復的機械摩擦造成的牙體硬組織的快速喪失。在牙髓腔相應部位形成反應性牙本質。磨損也稱為非咀嚼性磨損，是病理性的，應采取防治措施（圖2-38，見彩插）。

（1）磨損的病因

1） 不良咬合習慣：用較大力度反復咬硬物致磨損。如長期嗑瓜子、用牙齒咬啤酒瓶蓋、進食蠶豆、用牙齒咬釘子等造成牙齒特定部位磨損。

2） 刷牙不當：刷毛過硬、力度大、刷牙方向不正確等。

3） 醫源性損傷：活動義齒的卡環導致基牙磨損或牙周反復根面刮治等。

4） 磨牙癥：非進食時不自主的咀嚼運動，多發生在夜間，即夜磨牙。

（2）臨床表現：

一般后牙的磨損重于前牙，以后牙面最嚴重。磨損使牙齒窩、溝、尖、嵴的結構消失，牙本質外露，邊緣變得銳利高尖。磨損處一般無色素、表面堅硬光滑，牙冠高度降低，嚴重后牙鄰面磨損者由點接觸變為面接觸。

1） 牙本質敏感癥：嚴重磨損導致牙本質暴露出現的酸痛感，磨損程度嚴重，酸痛感越明顯。

2） 食物嵌塞：嚴重磨損導致牙冠的窩、溝、尖、嵴的結構消失，溢出作用減弱，故食物出現嵌塞。

3） 牙髓及根尖周病：過度磨損導致髓腔穿通暴露，細菌侵入導致牙髓病、根尖周病。

4） 顳下頜關節紊亂疾病：頜面重度磨損導致頜間垂直距離降低，引起顳下頜關節病損，出現關節彈響、疼痛等相應癥狀。

5） 創傷：嚴重的磨損可使咬合面邊緣變得銳利，牙尖變得高聳，受到較大咬合力的時候容易折裂，也容易咬傷臨近軟組織黏膜，如頰黏膜、舌側緣黏膜等。

（三）酸蝕癥

酸蝕癥（erosion）是長期接觸酸或者酸酐造成牙體硬組織喪失的疾病。硬組織脫礦與細菌無關。由于牙釉柱被破壞，牙齒極易磨損，稱其為“化學性磨損”。

1.病因

分為內源性和外源性兩種。

（1）內源性：

多種原因導致胃液反流，如妊娠、胃潰瘍、酗酒、食管裂孔疝等。牙齒酸蝕部位發生在舌側面或腭側面。

（2）外源性：

長期大量飲用酸性飲料導致牙齒酸蝕癥，如酒、碳酸飲料、果汁、醋等；職業性酸蝕癥如釀酒業、汽車電池、制酸、化肥等行業。牙齒酸蝕部位多發生在前牙唇面。

2.臨床表現

最初為牙齒感覺過敏，后逐漸出現實質缺損。不同種類的酸導致的酸蝕表現不同（圖2-39，見彩插）。

（1）鹽酸：

牙齒切緣向唇面形成刀削狀光滑斜面，硬而無變色，切端因太薄可能會折斷。

（2）硝酸：

多發生在牙頸部，表現為白堊狀，染有黃褐色或灰色脫礦斑塊，質地松軟，易崩碎形成實質性缺損。

（3）硫酸：

形成的亞硫酸為弱酸，口內出現酸澀干，牙酸蝕破壞不明顯。

（4）其他低濃度酸：

一般多表現在釉牙骨質界。輕者為溝狀損害，伴有牙齒敏感及探查痛。嚴重者出現大面積深度破壞，如胃酸反流者或長期大量飲用碳酸飲料者。

3.預防

（1） 消除或減少環境中的酸霧，佩戴口罩、弱堿性溶液漱口、避免口呼吸等。

（2） 進食酸性食物后立即漱口，不要即刻刷牙。刷牙時選用軟毛牙刷和細顆粒牙膏。

（3） 減少酸性食物的攝入。

（4） 治療消化系統等相關疾病。

4.治療

（1） 輕癥者可局部脫敏治療。

（2） 牙體組織缺損者可行充填或修復方法治療。伴有牙髓癥狀者先做牙髓相關治療，再充填修復。

（3） 對于高危人群和治療者應定期復查，早發現早治療。

二、常見牙齒損傷

（一）牙根縱裂

牙根縱裂（vertical root fracture），即牙根的縱行裂開。患者多為中老年人，多見于磨牙和前磨牙。

1.致病原因

包括內因和外因。

（1）內因

1） 解剖因素：牙根橫斷面分為圓形和扁形。扁根固位能力強但抗折斷能力差，故第一磨牙近中扁根較遠中圓根更容易縱折。

2） 位置：第一磨牙在口腔內所受到的咬合力最大，故發生縱裂機會大大增加。

3） 飲食習慣：喜歡硬性食物者發生率高，如進食蠶豆、甘蔗等。

（2）外因

1） 外傷：承受咬合力過大，側方力及咀嚼中驟然遇到硬物的撞擊力導致縱裂。

2） 醫源性：做過根管治療但未進行牙冠修復的牙齒，根管治療中過度根管預備或者根充壓力過大的牙齒及治療后置入根管樁的牙齒。

2.表現

有咬硬物或者好咬硬物習慣的病史。患牙明確，可出現自發痛、冷熱刺激痛、咀嚼痛、牙齒松動或者牙齦紅腫等癥狀。X線片表現早期為根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸重頸部折斷并發生移位，折裂面粗糙，根尖組織吸收，根方牙槽骨可見圓弧形或楔形密度減低影（圖2-40）。

3.治療

根據縱裂部位及深度選擇牙齒部分拔除或完全拔除。

（二）牙外傷

指牙齒受到各種機械力作用，導致牙周組織、牙髓組織和牙體硬組織的損傷。這些損傷可單方，也可多發。

1.牙震蕩（concussion of the tooth）

指牙周膜的輕度損傷，一般不伴有牙體硬組織的缺損。

病因：較輕的外力撞擊或突然咀嚼硬物時所致。

臨床表現：受傷后患牙有伸長不適感，輕度松動和叩痛，牙齦緣可出現少量滲血。牙髓活力測試反應不一，通常受傷后無明顯反應，數周或數月后牙髓活力開始恢復，3個月后復查牙髓有反應則可存活，若牙髓無反應且變色，說明牙髓壞死。

治療：患牙在半個月內充分休息，必要時降低咬合。松動牙齒性固定術。定期（損傷后1、3、6、12個月）復診。若1年后，牙髓活力正常，無需特殊處理；若牙髓發生壞死，應行根管治療術。年輕恒牙活力可在傷后1年才喪失。

2.牙脫位（dislocation of the tooth）

牙齒受到外力作用脫出于牙槽窩。

病因：最常見的病因是碰撞。拔牙時器械使用不當也容易造成牙脫位。

臨床表現：根據外力方向，受傷牙齒可向唇側、舌側和或向牙根方向嵌入，與鄰牙不在同一平面，影響正常咬合和美觀，并伴有牙槽突骨折和牙齦撕裂。部分脫位時出現松動、疼痛、移位或切緣高于鄰牙等表現，嚴重者出現患牙完全脫位，牙槽窩空虛導致牙齒缺失。X線片表現為牙根尖與牙槽窩間隙增寬或者牙槽窩空虛。嵌入性脫位者牙冠變短，切緣低于正常鄰牙。

并發癥：牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收和邊緣性牙槽突吸收。

治療：應遵循保存患牙的原則。

（1）部分脫位牙：

局麻狀態下，復位骨折的牙槽突，復位并結扎固定脫位牙齒4～6周。術后3、6、12個月進行復查，若牙髓壞死行根管治療（圖2-41）。

（2）嵌入性脫位牙：

復位后2周行根管治療。年輕恒牙發生嵌入性脫位不可強行拉出復位，建議觀察，一般在半年后可萌出至正常位置。

（3）完全脫位牙：

最好在半小時內進行再植術。脫位牙應立即放入拔牙窩內，若牙齒落地污染，應放入牛奶或生理鹽水的杯子里保存，切忌干燥，到醫院用生理鹽水及慶大霉素水沖洗后行復位固定。術后1個月可行根管治療術。對于離體2小時以上的牙齒應先完成體外根管治療術、根面和牙槽窩刮治術后將患牙植入。對于年輕恒牙則應慎行根管治療。

3.牙折

（1）病因：

由外力直接撞擊所致，多見于前牙，也可因進食時要到硬物所致。

（2）臨床表現：

分為冠折、根折和冠根聯合折（圖2-42）。

1） 冠折：前牙分為橫折和斜折，后牙分為縱折和斜折，牙體硬組織出現缺損。冠折位置較低時可暴露牙髓。后牙為頰舌向冠折時，X線片可清晰顯示冠折線，若為近遠中向，則較難顯示。

2） 根折：多見于發育完全的成人牙齒。按照根折部位可分為頸側1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。臨床上表現為牙齒松動、叩痛，部分出現齦溝出血、牙根黏膜觸痛等。X線片和CBCT檢查是診斷根折的重要依據。牙折線在X線片表現為不整齊的細條狀低密度影像，兩斷端可有錯位。陳舊根折可見斷端間有吸收而變光滑，裂隙寬而整齊。部分病例可見根尖部分或完全吸收。

3） 冠根聯合折：以斜行冠根折多見，常出現牙髓裸露。

（三）重金屬中毒

1.鉛中毒（lead poisoning）

無機鉛中毒多見。

（1）病因：

多見于接觸鉛的行業。多因日常生活中濫用含鉛藥物、長期使用含鉛容器、誤食鉛化合物污染的食物所致。鉛及其化合物可經呼吸道、皮膚、消化道吸收入血，約95%的鉛沉積于骨骼系統（骨小梁最多），主要經腎臟排出。

（2）臨床表現

1） 慢性鉛中毒：①神經系統：最早出現的癥狀，主要表現為頭暈頭痛、失眠、肌肉關節酸痛、乏力，繼續發展可導致周圍神經病；②消化系統：食欲缺乏、消化不良，惡心、腹脹腹絞痛。腹絞痛為慢性鉛中毒急性發作的典型癥狀。

2） 口內表現：口內金屬味道，衛生差者牙齦可出現鉛線，位于前牙至第一磨牙頰側牙齦，距齦緣1mm，寬度1mm的藍黑色點狀顆粒組成，呈帶狀或不規則斑塊。也可表現為棕黑色或墨綠色的色素沉著。以上表現說明鉛吸收，不能表現為鉛中毒。

（3）診斷：

血鉛、尿鉛提示體內鉛含量。血鋅原卟啉（ZPP）、游離原卟啉（FEP）和尿δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）升高為鉛中毒診斷指標。

2.汞中毒（mercury poisoning）

（1）病因：

慢性中毒多見。多因相關行業中，由于長期吸入汞蒸氣或汞化合物粉塵所致，常見于①汞開采及冶煉；②含汞儀器、儀表和電氣器材的制造和維修；③化學工業、冶金工業、軍工、口腔醫學中銀汞合金充填齲齒等；④含汞偏方熏蒸而吸入或用含汞化妝品。汞主要以蒸汽形式經呼吸道進入體內，主要經腎臟排出，少量由頭發、糞便、乳汁、汗液和唾液等排出。

（2）臨床表現

1） 慢性汞中毒：①腦衰綜合征，如睡眠障礙、早醒、多夢、頭暈、健忘、情緒不穩、注意力不集中、記憶力減退等；②神經性肌肉震顫，還可以出現胃腸道功能紊亂、脫發。

2） 口腔-牙齦炎：慢性汞中毒的早期癥狀之一。表現為口中金屬味，流涎，口腔黏膜充血，可出現潰瘍。牙齦紅腫疼痛，觸痛，溢膿出血，后期出現牙槽骨吸收，牙齒松動脫落，晚期發生骨壞死。口腔衛生差者牙齦可見灰藍色汞線，舌尖震顫明顯。

（3）診斷：

血汞與尿汞反映體內汞的吸收量，與其中毒的臨床癥狀和嚴重程度無平行關系。

（四）有機磷中毒（organophosphorous pesticides）

1.病因

多為廣譜、高效、低殘留的殺蟲劑，可引發神經功能紊亂，嚴重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機磷主要經呼吸道、消化道和皮膚黏膜進入體內。

2.臨床表現

急性有機磷中毒出現食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增多等；也可出現動作不靈活，胸部以上身體肌肉震顫，言語不清或頭暈頭痛、煩躁不安、共濟失調、言語障礙等中樞神經系統癥狀，嚴重者昏迷和腦水腫，呼吸中樞及呼吸肌麻痹而危及生命。

口腔內分泌物增加，唾液黏稠，有大蒜氣味。