第一章　綠色通道的建設背景

一、腦卒中防治現(xiàn)狀

《中國腦卒中防治報告2018》指出，雖然我國腦血管病防治工作已初顯成效，但仍面臨巨大挑戰(zhàn)，防治體系亟待進一步加強。我國腦卒中仍呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點。我國每12秒就有一人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一人死于腦卒中。腦卒中是我國國民第一位死亡病因。腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因。報告顯示，我國腦血管病防治工作已初顯成效，1994—2013年中國男性腦卒中人口標化死亡率下降2.7%，女性下降4.1%。但是，腦血管病仍是我國成年人致死和致殘的首位原因，每5位死亡者中就至少有1人死于腦卒中。隨著社會老齡化和城市化進程加速，居民不健康生活方式流行，心血管病危險因素普遍暴露，我國腦卒中疾病負擔有爆發(fā)式增長的態(tài)勢，并呈現(xiàn)出低收入群體快速增長、性別和地域差異明顯以及年輕化趨勢。相關數(shù)據(jù)顯示，40歲及以上腦卒中患者首次發(fā)病的平均年齡為60.9～63.4歲。腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率基本表現(xiàn)為“北高南低，中部突出”的趨勢。我國男性、女性腦卒中平均發(fā)病年齡分別為65.5歲和67.6歲。我國腦卒中平均發(fā)病年齡比美國早10年。腦卒中不是“老年病”，很多人認為腦卒中是“老年病”。事實上青年人突發(fā)腦卒中并不少見。目前，我國40～74歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%。我國有1 242萬腦卒中患者，40歲以上（含40歲）居民腦卒中標化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%，推算40歲以上（含40歲）居民腦卒中現(xiàn)患人數(shù)1 242萬。此外，報告指出，腦卒中的復發(fā)率也較高，一項35家醫(yī)院中進行的研究顯示，首次腦卒中后1年復發(fā)率高達17.1%。每年196萬人因腦卒中死亡，農(nóng)村是重災區(qū)。2017年，我國約有196萬人死于腦卒中。其中，腦卒中是農(nóng)村居民首要病因。缺血性腦卒中的傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjusted life year，DALY）整體仍呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，從2005年的1 016.10/10萬上升到2016年的1 186.22/10萬，而同時期出血性腦卒中的DALY則由1 935.58/10萬下降到2016年的1 639.15/10萬。《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2005—2016年腦出血與腦梗死的出院人數(shù)及人均醫(yī)藥費用均呈增長態(tài)勢，尤其是腦梗死住院患者人數(shù)呈爆發(fā)式增長。其中，腦卒中住院患者中，出血性腦卒中患者人均住院總費用為17 787元，缺血性腦卒中患者人均住院費用為9 387元，與2010年相比分別增長了61.4%和31.4%。2016年1月4日，Circulation在線發(fā)表了由全國腦血管病防治研究辦公室主任王文志等對全國31個省155個采樣點48萬余人進行抽樣調(diào)查研究估算，我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關死亡，有1 110萬卒中生存者。卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的費用對我國造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，是嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）診治工作亟須加強，目前國內(nèi)外臨床指南推薦針對AIS最有效的治療方案是遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，在時間窗內(nèi)盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，或針對特殊篩選的AIS患者進行血管內(nèi)治療（包括動脈溶栓、支架機械取栓等）再通阻塞的血管，挽救缺血半暗帶。雖然靜脈注射rt-PA溶栓治療AIS已有18年，而且已經(jīng)取得顯著的進步，但我國靜脈溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀，溶栓時間窗的限制使得很大一部分患者無法接受溶栓治療，即使在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，也因為各式各樣的原因最終有很大一部分患者沒能接受溶栓治療。根據(jù)中國國家卒中登記（China National stroke registry，CNSR）研究結(jié)果顯示，在我國11 675例AIS患者中，發(fā)病3小時內(nèi)到達急診室的僅有2 514例（21.5%），最終僅有284例（2.4%）接受了靜脈溶栓治療。另外，中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估研究顯示，在6 102例卒中患者中，發(fā)病至醫(yī)院時間（onestto-door time，ODT）平均長達15小時，其中3小時內(nèi)和6小時內(nèi)分別有1 546例（占25.3%）和2 244例（占36.8%），超過24小時者高達41.3%，最終只有1.9%的患者接受了靜脈溶栓治療。由此可見，我國卒中患者院前延誤現(xiàn)象較普遍，這是導致AIS患者靜脈溶栓治療率低下和臨床預后不佳的重要原因。

高效的卒中院前急救管理可使卒中患者得到快速有效的識別，并盡快轉(zhuǎn)運至有卒中救治能力的醫(yī)院，減少院前延誤，提高AIS患者靜脈溶栓治療率，從而明顯改善卒中患者預后。墨西哥一項納入1 096例AIS患者的卒中登記研究結(jié)果顯示，ODT ＜ 3小時有250例（占23%），靜脈溶栓率僅為2.4%。但不論患者是否行溶栓治療，ODT ＜ 3小時患者臨床預后更好，院內(nèi)并發(fā)癥更少，發(fā)病3～6個月病死率更低。同樣，日本一項納入6 780例AIS患者的前瞻性登記研究結(jié)果也顯示，無論是否行早期血管再通治療，或卒中嚴重程度，ODT ＜ 6小時患者臨床預后更好，出院時神經(jīng)功能改善更明顯，發(fā)病3個月時改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分0～1比例明顯更高。急性腦卒中救治生存鏈有兩個環(huán)節(jié)影響溶栓時間：發(fā)病到入院時間（ODT）延誤和入院到靜脈溶栓的時間（DNT）延誤。前者源自公眾知曉率低，發(fā)病后不能及時到院，后者源自院內(nèi)各環(huán)節(jié)造成的時間延誤。