兒童重癥瘧疾的臨床特點和常見并發癥的處置

重癥瘧疾

臨床特點

兒童惡性瘧原蟲感染常見的、最重要的并發癥是腦型瘧、嚴重貧血、呼吸窘迫（酸中毒）和低血糖。表1列出了成人和兒童重癥瘧疾之間的差異。所有重癥瘧疾患者都應立即接受注射抗瘧治療。

病史

父母或其他親屬應該被問及：

●居住史和旅行史。

●使用抗瘧藥或其他藥物的既往治療史。

●最近的液體攝入量和尿量。

●近期或以前的驚厥史。

初始評估

重癥瘧疾兒童的初始評估應該包括：

●意識水平（兒童昏迷量表，附錄5A）。

●癲癇發作或癲癇微小發作的跡象。

●體態（去皮質僵直，去大腦僵直或角弓反張），不同于癲癇發作。

●呼吸頻率和深度。

●是否貧血。

●脈率和血壓。

●液體狀況。

●毛細血管再灌注時間。

●體溫。

表1　成人和兒童重癥瘧疾的體征和癥狀^a

a 源自對東南亞成人和兒童以及非洲兒童的研究^①②。

① Artesunate vs.quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children（AQUAMAT）：an open-label randomized trial.Lancet 2010；376：1647-1657.

② South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial（SEAQUAMAT）group.Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria：a randomized Trial.Lancet，2005，366：717-725.

實驗室快速檢測

●如果顯微鏡檢查不能立即實施或無法實施，制作厚、薄血膜片或進行RDT。

●紅細胞體積分數（血細胞比容）。

●血糖水平。

●腦脊液分析（腦脊液；腰穿）。

●現場可行的血培養。

只有腰穿的結果能排除腦型瘧患兒合并細菌性腦膜炎的可能。如果腰穿延遲，必須給予廣譜抗生素。

緊急措施

●檢查氣道是否通暢；如有必要，為癲癇發作患兒提供歌德爾導氣管通氣。

●為已明確或懷疑缺氧（氧飽和度＜90%）的兒童提供氧氣。缺氧高危者包括并發癲癇發作者（全身性、局部性或微小癲癇發作）、嚴重貧血者和灌注受損者（毛細血管再灌注時間延遲，脈搏微弱或四肢厥冷）。

●呼吸不暢者應提供人工或輔助通氣。

●護理必須包括關于昏迷兒童護理的所有公認原則：將兒童處于側臥或半臥位，經常為其翻身（每2小時一次）以防止褥瘡，進行預防性導尿以避免尿潴留和尿失禁，疑顱內壓升高的昏迷兒童應取頭部抬高30°的仰臥位。

●用200～500mg/kg的葡萄糖溶液糾正低血糖（干預閾值：血糖＜3mmol/L）。確保腸道供給每小時5ml/kg的10%葡萄糖溶液，如不能，應立即通過外周通路給予5ml/kg的10%葡萄糖溶液。如果只有50%葡萄糖可用，用4體積無菌水稀釋1體積50%葡萄糖可獲得10%葡萄糖溶液（如0.4ml/kg的50%葡萄糖用1.6ml/kg的注射用水，或4ml 50%葡萄糖用16ml注射用水稀釋）。不建議使用高滲葡萄糖（＞20%）糾正低血糖，因為它對周圍靜脈有刺激作用。

●所有發生驚厥的兒童均應排除是否由高熱和低血糖導致。

●靜脈注射地西泮治療驚厥，劑量為0.3mg/kg，緩慢推注至少2分鐘，或0.5mg/kg直腸內給藥。如果癲癇發作持續10分鐘后沒有停止，則可以再次給予地西泮。咪達唑侖可以替代地西泮（相同劑量），通過靜脈或口服給藥。

●使用兩劑地西泮后，患者的發作情況仍未被終止時，可確認為癲癇持續狀態，應給予苯妥英鈉（負荷劑量18mg/kg，然后維持劑量為每天5mg/kg，持續48小時）。如果沒有苯妥英鈉或用苯妥英鈉仍無法控制，給予苯巴比妥（15mg/kg肌內注射或緩慢靜脈推注負荷劑量，然后維持劑量為每天5mg/kg，持續48小時）。使用苯巴比妥時，應密切監測患者的呼吸，因為該藥可能導致呼吸抑制而需要通氣支持。高劑量（20mg/kg）苯巴比妥可導致呼吸抑制并增加死亡風險。如果患者呼吸不暢，請準備好使用球囊面罩手動通氣，如果可能則使用機械通氣。

●對于無法耐受或不能口服液體的兒童，以每小時3～4ml/kg靜脈輸液，維持體液平衡。

●通過輸血糾正嚴重貧血（見第21頁）。

●口服或直腸給予對乙酰氨基酚（每4小時15mg/kg）作為退熱劑，以保持直腸溫度低于39℃。溫水擦拭和通風都能使患者感到舒適。

●避免有害的輔助藥物（見第27頁）。

昏迷兒童的治療

●清理氣道，檢查呼吸，并提供氧氣。為自主呼吸不能提供足夠氧氣者可提供人工或輔助通氣。

●插入鼻胃管，抽吸并引流，以盡量降低吸入性肺炎的風險。

●及時治療癲癇發作很重要，因為長時間發作會導致缺氧和高碳酸血癥（高二氧化碳分壓），可誘發或惡化顱內高壓。

●如果兒童出現或被認為有顱內高壓，則讓其仰臥，頭部端正，床頭抬高30°。

●排除低血糖和電解質紊亂，維持充足水分，并提供含葡萄糖的維持液。

●密切觀察生命和神經系統指征。