常規處置

所有臨床診斷或疑似重癥瘧疾患者都應采取以下措施：

●做一個快速的臨床評估，特別關注患者的一般情況、意識程度、血壓、呼吸的頻率和深度、面色是否蒼白，評估頸部僵硬度，檢查有無皮疹以排除其他診斷。

●將患者收入急癥病房或是鄰近護士站的普通病房以便密切監測。如果出現相應指征，則送入重癥監護室。

●快速檢查初始血糖水平，如果存在低血糖應立即糾正，并密切關注低血糖。

●可能的話，進行眼底檢查。如果出現視網膜灰白、血管改變或出血將有助于診斷。眼底檢查很少發現視乳頭水腫，視乳頭水腫是腰穿的禁忌證（圖3）。

圖3　腦型瘧患兒的視網膜病變

注意中央凹周圍的特征性斑片狀視網膜增厚（視神經盤右側約3個視乳頭直徑），以及一些以白色為中心的出血

●用苯二氮類藥物（靜脈注射地西泮、咪達唑侖或勞拉西泮）治療癲癇。如果首次用藥后癲癇發作持續時間超過10分鐘，應給予第二劑苯二氮類藥物（地西泮、咪達唑侖或勞拉西泮）^①。針對已使用兩劑藥物但癲癇仍持續發作（癲癇持續狀態）的病例，可選擇靜脈注射苯妥英鈉18mg/kg，或者肌肉或靜脈注射苯巴比妥15mg/kg。由于大劑量苯巴比妥（20mg/kg）會增加死亡風險^②，必要時輔助通氣，應密切監測呼吸。

① 24小時內苯二氮類藥物的總劑量不應超過1mg/kg.

② Crawley J et al.（2000）.Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood cerebral malaria：a randomized controlled intervention study.Lancet，355：701-706.

●如果病原學確診無法開展，則制作血涂片并針對重癥瘧疾的臨床表現開始治療。

●靜脈給予青蒿琥酯。如無青蒿琥酯，應肌內注射蒿甲醚或靜脈滴注奎寧。如無法靜脈給藥，可以于大腿前部肌內注射青蒿琥酯或奎寧。如果不能注射青蒿琥酯或奎寧，則用青蒿素及其衍生物的栓劑作為轉診前治療。

●即使重癥患者能夠較早地口服藥物，也應注射抗瘧治療至少24小時，隨即給予患者全療程，有效的青蒿素為基礎的復方口服治療（ACT）。

●以mg/kg計算青蒿琥酯、蒿甲醚或奎寧的用量。所有患者都要稱體重；如果不能稱重，應估計患者的體重。

●提供良好的護理服務，對于昏迷患者尤其重要（見第13頁）。

●注意重癥瘧疾患者的體液平衡，以避免水中毒或脫水。患者個體需求差異很大，這取決于入院前的體液丟失量。不能口服液體的重癥瘧疾患者應使用5%葡萄糖和/或0.9%生理鹽水治療［兒童3～4ml/（kg·h），成人1～2ml/（kg·h）］，直到能夠口服液體。重癥瘧疾患者復蘇中禁止液體快速推注。脫水治療應謹慎，最好根據尿排出量進行（目標為每小時尿量＞1ml/kg），若患者出現腎功能衰竭或肺水腫，此時液體管理應適合患者的情況并不斷進行評估。

●一定要尋找其他需治療的昏迷因素。通過腰穿排除腦膜炎，如果有禁忌證或無法腰穿，患者應接受假定性抗生素治療（見第14頁）。

●尋找并治療其他并發癥或相關感染。

●記錄尿量，觀察有無棕色或黑色尿液（血紅蛋白尿）或少尿，這些指征表明出現急性腎損傷。

●通過定期觀察臨床指征和血涂片情況，監測臨床和病原學的治療效果。

●定期監測核心體溫（最好是直腸）、呼吸頻率和深度、脈搏、血壓和意識水平。這些觀察結果有助于確定并發癥，如低血糖、代謝性酸中毒（指征性深呼吸的出現或發展）、肺水腫和低血壓性休克。對于兒童，如果毛細血管再充盈時間大于2秒，通常伴有灌注受損的其他癥狀，屬于密切監測的高危人群。

●服用對乙酰氨基酚作為退熱藥來降低高熱（＞39℃）。溫水擦拭和通風都能使患者感到舒適。

●定期對紅細胞體積分數（血細胞壓積）或血紅蛋白濃度、葡萄糖、尿素氮或肌酐和電解質進行實驗室評估。

●避免使用增加消化道出血風險的藥物（阿司匹林、皮質類固醇）。

●如果出現并發癥，相應的監測（如測量動脈血pH、血氣）有助于臨床治療，這取決于當地的設備條件、經驗和技術。