對(duì)比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2～3天內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol/L（0.5mg/dl）或超過基礎(chǔ)值25%。

1.碘對(duì)比劑腎毒性包括化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)）、滲透毒性、組分中與黏滯度相關(guān)毒性。

2.關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)機(jī)制，目前尚無(wú)足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí)。

腎功能不全者，在使用碘對(duì)比劑前，建議采用MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計(jì)算eGFR（估算的腎小球?yàn)V過率）

1.MDRD公式（適合中國(guó)人的改良形式）：

2.緊急情況時(shí)，可在沒有評(píng)估腎功能情況下使用碘對(duì)比劑。

①高齡（≥75歲）；②原有腎功能不全；③糖尿病；④血容量不足；⑤心力衰竭；⑥使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；⑦低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；⑧低鉀血癥；⑨單克隆免疫球蛋白病；⑩大劑量使用碘對(duì)比劑； ?不完全水化。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，兩者在對(duì)比劑腎病的發(fā)生發(fā)展過程中均起作用。

滲透壓高于血液的對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血。

黏滯度較高的對(duì)比劑與血液混合，可引起通過微循環(huán)的血流一過性減慢，腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導(dǎo)致髓質(zhì)血流降低。

1.動(dòng)脈內(nèi)給予碘對(duì)比劑比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險(xiǎn)。

2.經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射對(duì)比劑，使腎臟損傷可能性更大。

1.重復(fù)使用碘對(duì)比劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.72小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量對(duì)比劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

建議：兩次對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間最好為14天。

包括腎臟疾病；腎臟手術(shù)；糖尿病；高血壓；痛風(fēng)；近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率（GFR）的藥物。

建議在使用碘對(duì)比劑前4小時(shí)至使用后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。

沒有足夠證據(jù)證實(shí)使用藥物可以降低CIN發(fā)生率；目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN發(fā)生率。

血液濾過預(yù)防CIN的作用有待進(jìn)一步證明；臨床實(shí)驗(yàn)中，血液濾過本身影響研究的終點(diǎn)。

1.通常為一過性，血清肌酐在給藥后3天達(dá)峰值，10天左右回到基線水平。

2.如果給藥后24小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加不超過0.5mg/100ml，則不傾向發(fā)生可察覺的CIN。

3.轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果。

使用高壓注射器；注射流率過高。

不能進(jìn)行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和/或靜脈引流受損。

1.靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作。

2.使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管。

3.對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定。

4.與患者溝通，取得配合。

多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理。

（1）囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。

（2）對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。

這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。

（1）抬高患肢，促進(jìn)血液回流。

（2）早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。

（3）碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/d，連用3天。

（4）必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。

1.既往有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等。

2.哮喘。

3.與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)。

（1）裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車。

（2）必須備有醫(yī)用氧氣管道、氧氣瓶或氧氣袋。

（3）血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。

（1） 1∶1 000腎上腺素。

（2）組胺H1受體拮抗劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）。

（3）地塞米松。

（4） 阿托品。

（5）生理鹽水或林格液。

（6）抗驚厥藥（如地西泮等）。

（1）建議使用非離子型碘對(duì)比劑。

（2）不推薦預(yù)防性用藥。

（3）對(duì)比劑使用前加溫到37℃。

（4）患者注射對(duì)比劑后需留觀30分鐘才能離開檢查室。

建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。

定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

支持療法。

應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)氖褂弥雇滤幬铩?

包括觀察在內(nèi)的支持性治療。

應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H ₁受體拮抗劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射。可能會(huì)發(fā)生嗜睡和/或低血壓。

考慮使用腎上腺素（1∶1 000），成人 0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）肌內(nèi)注射；6～12歲兒童注射成人劑量的一半（50%），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25%）。必要時(shí)重復(fù)給藥。

（1） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。

（2）β ₂受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸2～3次）。

（3） 腎上腺素

血壓正常時(shí)：肌內(nèi)注射1∶1 000，0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）（對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量）；兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過0.3mg。

血壓降低時(shí)：肌內(nèi)注射 1∶1 000，0.5ml（0.5mg）；兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內(nèi)注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內(nèi)注射。

（1） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。

（2） 肌內(nèi)注射腎上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要時(shí)重復(fù)給藥。

（3） 兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內(nèi)注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內(nèi)注射。

抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6～10L/min）；靜脈補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或乳酸鹽林格液；如果無(wú)效：肌內(nèi)注射1∶1 000腎上腺素，0.5ml（0.5mg），必要時(shí)重復(fù)給藥；兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內(nèi)注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內(nèi)注射。

抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6～10L/min）；靜脈注射阿托品0.6～1.0mg，必要時(shí)于3～5分鐘后重復(fù)給藥，成人總劑量可達(dá)3mg（0.04mg/kg）；兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時(shí)重復(fù)給藥，總量可達(dá)2mg；靜脈內(nèi)補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或乳酸鹽林格液。

（1）求助復(fù)蘇小組。

（2）必要時(shí)，氣道吸引。

（3）出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿。

（4） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。

（5） 肌內(nèi)注射腎上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要時(shí)重復(fù)給藥。 6～12 歲兒童患者：0.3ml（0.3mg）肌內(nèi)注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內(nèi)注射。

（6）靜脈補(bǔ)液（如：普通生理鹽水，乳酸鹽林格液）。

（7）H ₁受體拮抗劑，如：苯海拉明25～50mg靜脈給藥。

對(duì)比劑注射后1小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

（1）對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，臨床須注意鑒別。

（2）與其他藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。

對(duì)癥治療，與其他藥物引起的皮膚反應(yīng)的治療相似。

1.定義　通常在對(duì)比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.晚遲發(fā)性不良反應(yīng)類型或可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，偶見于未經(jīng)治療的格雷夫斯（Graves）病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）。

甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者不能使用含碘對(duì)比劑。

1.使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對(duì)比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對(duì)比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。

3.注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。

如肺動(dòng)脈高壓，支氣管哮喘，心力衰竭。

孕婦可以使用含碘對(duì)比劑；妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對(duì)比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。

此類患者使用碘對(duì)比劑后容易發(fā)生腎功能不全。

碘對(duì)比劑可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。